手足显微外科

(一)治疗 1.多指畸形的手术治疗不仅要有明显的美容效果，更重要的是重建手部功能。多指的手术切除并不困难，但需根据多生手指的外形、位置、结构以及和正常手指的关系，结合X线检查进行全面的考虑，决定多生手指切除的部位和方式。单纯性多指做多指切除及局部皮肤整形;复合性多指除了多指切除以外，还需进行多余的掌骨全切除或部分切除。掌骨切除的多少需根据患手的形态与功能重建的要求确定。在切除多指的同时，有时需进行关节、骨骼畸形矫正、关节韧带修复及皮肤整形等(图2～5)。 2.手术时机 对仅以狭长的皮蒂与正常手指相连的赘生指，简单切除即可，出生后即可进行;对简单型多指，特别是尺侧多指，出生后3～6个月手术较好;对有严重畸形、组织缺损的复杂多指，可借助显微外科技术，在1岁后行多指切除，进行组织移植或移位等手术重建功能，并定期复查直至发育停止期。掌、指骨截骨矫形应在1岁以后;对掌功能重建应在3岁以后为妥，多宜行掌长肌腱移位。 3.拇指多指的解剖变异较大，其治疗往往比想像的复杂得多，简单的切除往往带来畸形、关节不稳定与功能障碍，因此应根据不同情况来决定手术方案。原则上保留外观较正常、功能较好的拇指。拟切除的多指如有主要神经血管束时，应仔细分离，切勿损伤，予以保留;如有主要肌腱或内在肌止点时，也应移位到保留拇指的相应位置。对位于掌指或指间关节囊内的多指切除时，应保留多指的关节囊及韧带组织，用来修复拇指关节囊，维持关节稳定性。当保留的拇指过于偏斜时，尚需在骨骺发育基本停止后进行关节融合或截骨矫形术。 4.拇指末节分叉畸形，虽对功能影响不大，但有碍美观，从改进外观出发，可将并连拇指中间的骨骼及皮肤、指甲楔形切除后，将保留的两侧直接缝合形成拇指。若末节并连拇指偏一侧且较小，可将其切除后，用掌侧皮瓣覆盖缺损并内翻缝合重建甲沟。 5.多指骨拇指畸形，可通过手指拇指化手术进行矫正。单独发生的拇指或小指三角形指骨畸形，其功能损害较小，患者中较多的是要求改善外形而就诊。Wood(1977)对三角形指骨作中央截骨，然后进行楔状植骨矫正畸形。还可采用反向楔形截骨植骨术，即将三角形指骨在其界面长的一侧作楔形截骨，移植到界面短的一侧，以矫正手指的成角畸形。 6.小指尺侧的多指切除一般不涉及关节囊、肌腱的修复，当有多生掌骨时应一并切除。 7.中央多指切除时，由于常伴有并指畸形，血管、神经变异屡有发生，切除时应避免损害存留指的血供与神经支配，以防存留指坏死，必要时可分次手术切除。 8.近节指骨型多指切除时，手术重点是矫形和功能重建。应注意保留附着在多生指上的关节囊和侧副韧带，在切除多生指后，将手内在肌牢固地缝合在保留指近节基底部，重新修复关节囊和韧带，以保持指关节的稳定性。多指切除时，指伸屈肌腱可保留，以加强保留指的伸屈功能，或用于重建侧副韧带。在保留指伸屈肌腱先天性缺损时，可在切除多指的同时，行示指伸指肌腱和环指指浅屈肌腱移位，重建保留指的功能。 9.多指切除术应注意切除彻底，避免遗留畸形有碍外观，同时因多在学龄前手术尚需注意不要损伤骨骺，影响发育。 10.注意远期随访 多指畸形的早期疗效比较满意，但随着患儿的发育，少数可出现继发性畸形。因此，术后应长期定期随访，直至发育期停止。

应将病人的伤手和离断指包好，尽快地送到有条件进行再植手术的医院。 离断手指在常温下15小时内均有再植条件，如冷藏处理后36小时内仍有再植条件。 如断指（肢）被机器卷入，应立即停机，将断指（肢）取出，切不可用倒转机器的方法取指（肢）体，以防止指（肢）体遭到再次损伤。 离断指（肢）冷藏方法：应将离断指（肢）体用干净纱布包裹，置于塑料袋中密闭，再放置于4℃左右环境中保存，

甲床就是手指的衣服在日常生产劳动中，甲床损伤在手外伤中非常多见，大多数离断甲床与指甲一并脱离指体，若处理不当，常造成晚期手指严重畸形和功能障碍。随着临床解剖的不断细化及医疗技术的不断进步，修复方法逐渐增多，我们的修复方法较多，如吻合血管的甲床再植术，对患者将来的工作、生活及美观程度上没有影响。这次的意外让手指很受伤患者张某，女性，27岁，花季般的年龄，工作时不慎被切割机割伤右拇指，当把手指从机器下取出来后，发现指甲连同部分组织离断，4小时后来到陕西省第四人民医院手足外科。入院检查：右拇指末节可见不规则裂伤，甲床粘附于指甲上，连同少量指背皮肤一起与指体完全分离，离断甲床面积约占患指甲床的1/2。清创后情况创面虽小，关系一生甲床的血管非常细，血管直径在0.2-0.4mm左右。伤口虽小，关系一生，手术的难度要求医生要有非常娴熟的显微血管吻合技术和专业的团队。如果不做甲床再植，不仅从美观程度上受到很大的影响，而且患者指尖对捏受损，缺少指甲的保护。甲床长这个样子显微镜下长这个样子离断的组织术后第二天术后第八天（出院时伤口情况）患者家在外地，出院后在当地拆线，无恢复后资料。