配合中药治疗二例重症皮肌炎临床疗效观察乐宇民 福建中医学院附属福建省第二人民医院皮肌炎是病因未明的横纹肌非化脓性炎症性肌病。目前西医主要依靠糖皮质激素治疗,部分重症皮肌炎死亡率仍然很高。本文就介绍二例重症皮肌炎配合中药治疗状况。具体汇报如下:例一 女,54岁。 3个月前出现四肢肌肉酸痛症、颜面、双上肢、上胸部红色皮疹。××医院诊断为“皮肌炎”收住院治疗。经予丙种球蛋白、强的松70mg/日等治疗75天。患者四肢肌肉酸痛症状改善,但肌力无改善,并同时伴有右臀部疼痛。出院后症状逐渐加重。近10余天因出现乏力、呼吸困难,肌肉酸痛等症状。查体: R:29次/分 BP:180/110mmHg,HR:101次/分、律齐,心尖区可闻及Ⅱ-Ⅲ级收缩期杂音。双下肢凹陷性水肿。四肢肌肉轻微压痛,左下肢肌力Ⅲ-,右下肢肌力Ⅱ+。辅助检查:血沉39.00↑mm/h、LDH378.00↑IU/L 、ALT75.00↑IU/L、GGT350.00↑IU/L、TG3.90↑mmol/L、CHOL8.90↑mmol/L、LDLC6.92↑mmol/L、GLU9.40↑mmol/L、摄片示:左股骨头供血不良。予甲泼尼龙40mg qd,瑞易宁、拜糖平、洛汀新及益气健脾中药等治疗。患者症状逐渐改善, 1个月后停用降糖、降压药,甲泼尼龙30mg qd。下肢肌力恢复至Ⅳ级。此后患者肌力逐渐恢复正常,半年后甲泼尼龙8mg qd 维持治疗,中药隔日服一剂。一年后甲泼尼龙4mg qd 维持治疗,中药隔2日服一剂,至今患者病情稳定。例二 女,55岁。患者于2008年5月下旬出现面部红斑、四肢肌肉酸痛、乏力。6.17日××医院诊断为“皮肌炎”收住院治疗。经予地塞米松等治疗,患者疼痛缓解,肌酶下降,但四肢乏力、吞咽困难等症状逐渐加重。7.14日出院时仍服强的松65mg/日。出院后症状仍呈逐渐加重。不能自行翻身、抬头、吞咽困难,只能吸流质。伴有气喘胸闷、动辄心悸。于2008.7.23日就诊于我院。就诊时症状如上,查体: R:26次/分。鼻旁对称性红斑。HR:108次/分,律齐心尖区可闻及Ⅰ~Ⅱ级收缩期杂音。两肺未闻及干湿性罗音。四肢肌肉压痛(+)、肌力Ⅲ- 级。辅助检查示:血沉45.00↑mm/h、抗核抗体8.9↑、肌酸磷酸激酶:386↑IU/L↑、乳酸脱氢酶:401↑IU/L、谷草转氨酶:52↑IU/L、总胆固醇:9.05 mmol/、低密度脂蛋白:7.23 mmol/。西医继用强的松65mg/日等治疗。配合益气健脾等中药治疗。配合中药治疗后患者肌力、吞咽困难等症状逐渐改善。至8.18日诸症基本消失,患者可行走2公里以上。甲泼尼龙片已渐减至32mg/日。8.20日辅助检查示:血常规、尿常规均无异常;血沉24.00↑mm/h、抗核抗体4.65↑、肌酸磷酸激酶:24IU/L、乳酸脱氢酶:278↑IU/L、谷草转氨酶:20IU/L、总胆固醇:8.53mmol/、低密度脂蛋白:6.35mmol/。9.4日甲泼尼龙片减至20mg/日,患者无不适。 小结:上述2例皮肌炎患者均在足量糖皮质激素治疗时,症状仍呈现逐渐加重,并伴有呼吸困难。我们在原有的西药治疗基础上,只增加益气健脾等中药治疗,患者症状呈现逐渐改善,各项指标逐渐恢复正常,糖皮质激素也在逐渐地减量。在撤减糖皮质激素的过程中患者的病情未出现明显的异常波动。这充分地说明配合中药治疗重症皮肌炎是可以提高疗效的,并可有效地挽救患者的生命。欲了解详情请登陆乐博士风湿免疫咨询网( http://www.lebs.cn )
乐宇民 范永升浙江中医学院学报 第22卷第5期 1998年10月皮肌炎是一种结缔组织弥漫性炎症性疾病,以肌肉无力、疼痛、皮肤红斑等为主要临床表现。其病因未明,目前多认为与免疫失调、感染、遗传、恶性肿瘤等有关。病理上则以骨骼肌纤维变性和间质炎症性改变为特征。临床上西医多用糖皮质激素、免疫抑制剂、免疫球蛋白等治疗。这些疗法虽有一定疗效,但有的副作用大,易反跳,有的部分病人不适应等。近年来结合应用中医药治疗,使疗效有了显著的提高。1病因病机中医文献中尚无相同的病名,根据临床表现及病机分析,可归属痹证、痿症、阴阳毒等病证范围。皮肌炎的病因病机较复杂,有些医家在研习前人经验的基础上结合自己的临床体会,提出了一些很有见地的观点。王氏认为,本病之发生为外感风寒湿火毒邪侵袭,内源于脏腑阴精阳气不足,内外交合,终致精气亏虚,卫外不固,从而造成皮肉脏腑浊邪困滞,气血闭阻等一系列病变,外邪侵犯与脏气虚衰为导致本病反复发生及迁延难愈的主要因素。陈氏认为,皮肌炎急性期以热毒炽盛型为主,缓解期以脾虚为主,同时挟有不同兼证,如血瘀湿困、肝旺、肾虚等,但也有相当比例的患者以肝肾阴虚为主要缓解期表现。齐氏认为,正气不足,感受湿热之邪,湿热壅于经络、肌肤、关节,致使气血郁滞不通,而发肌肤、关节等疼痛、肿胀。其正气不足是本病发生的内在基础,湿热壅痹为标实之患。娄氏认为,正虚表疏,风寒湿热之邪杂至皮肤肌肉引起本病。邪以湿为主,湿易遏气机,湿滞气郁,肌肉皮肤经络闭阻不通,而成湿郁肌肤之象。长氏认为,本病主要是由于气血不足、阴阳失调、肝肾阴虚,以致热毒乘虚侵袭,蕴于肌肤、经络、关节、脏腑;热毒伤阴,甚或阴损及阳。总之,诸位医家认识虽有出入,但都以中医理论为依据,在不同程度上分析了皮肌炎的病因病机,对临床治疗起着积极的指导作用。2 辨证施治l 王氏治疗62例。l 风寒湿型9例,疏风散寒、祛湿通络,身痛逐癖汤加减。l 风湿热痹型3例,疏风清热、祛湿止痛,银翘散加减。l 毒热型6例,清热解毒、凉血散疲,清瘟败毒饮加减。l 湿浊型14例,健脾益气、升阳化湿,升阳益胃汤加减。l 湿热型18例,清热利湿、活血益气,当归拈痛汤加减。l 阴亏型12例,滋阴补液、凉血散察,地黄饮子加减。其结果:显效27例,好转26例,无进步或恶化9例。l 陈氏总结154例皮肌炎的分型论治。l 热毒炽盛,蕴积肌肤:药用生地黄、水牛角、黄芪、黄连、黄柏、牡丹皮、赤芍等。l 素体阳虚,寒湿入络,药用生黄芪、防风、防己、羌活、独活、制川乌、白术、红花、川芎等。l 邪热恋肺,内陷心营:药用生石膏、水牛角、生地黄、.草河车、白花蛇舌草、青篙等。l 脾气亏虚:药用党参、生黄芪、生白术、获等、生地黄、熟地黄、慧该仁、生升麻、陈皮、川芍、炙甘草等。l 肝肾阴虚:药用生地黄、熟地黄、牡丹皮、丹参、知母、黄柏、生黄芪、山茱英、冤丝子、山药、玄参、龟板等。l 脾肾阳虚:药用附子、生黄芪、淫羊蕾、巴戟天、仙茅、牡丹皮、熟地黄、山药等。l 气虚血瘀:药用生黄芪、当归、赤芍、红花、川芍、虎杖、羲术等。l 肝旺脾虚:药用白芍、旱莲草、女贞子、生黄芪、生甘草、知母、黄柏、白术等。l 脾虚湿困:药用生黄芪、白术、白芍、防己、猪苓、茯苓、生薏苡仁、白扁豆、姜半夏等。l 娄氏治疗31例。l 娄氏以理气除湿法为主,治疗湿郁肌肤型31例,显效14例,有效15例,无效2例,药用柴胡、桔梗、获等、青皮、陈皮、香附、当归、地龙、苍术、木瓜、海桐皮、丹参等。l 孟氏治疗12例。l 阳虚痹证型,温肾健脾、祛风除湿、和营通络,常用附子、生地黄、熟地黄、淫羊霍、山茱萸、党参、白术、羌活、独活、桑寄生等。l 气阴两虚型,益气养阴、清热活血通络,常用黄芪、党参、获等、生地黄、玄参、麦冬、白花蛇舌草、青蒿、地骨皮等,痊愈6例,有效5例,1例因肺癌死亡。3 中西医结合治疗皮肌炎,中医治疗虽有一定疗效,但在进展期,单用中药仍不能控制病情的进展,故而中西医结合治疗也就势在必行。在急性期、进展期用糖皮质激素等以控制病情进展,配以中医药治疗,使疗效明显提高。n 陈氏治疗26例。l 毒热型16例,清营凉血解毒、理气活血通络,常用生MUN、金银花、连翘、败酱草、生地黄、牡丹皮、赤芍、白茅根、薏苡仁、茯苓皮、延胡索、川楝子等。l 寒湿型2例,益气温阳、活血通络,常用黄芪、党参、白术、茯苓、山药、丹参、鸡血藤、鬼箭羽、乌梢蛇、秦艽、桂枝、白芥子等。l 阴阳失调、气血两亏型8例,常用何首乌藤、天仙藤、鸡血藤、钩藤、黄芪、太子参、白术、茯苓、当归、赤芍、白芍、丹参等。配合用强的松、硫唑嘌呤、氨甲喋吟、维生素E等。其结果:显效5例,有效17例,死亡4例。l 曹氏治疗30例。热毒型10例,肝肾阴虚型6例,脾胃亏虚型14例。基本方:白花蛇舌草、薏苡仁各3馆,地肤子15g,生地黄、赤芍、白芍、甘草各log。热毒型加紫花地丁、白茅根、牡丹皮、连翘等;脾虚型加黄芪、山药、白术、茯苓;疲血加丹参、益母草、全蝎;腰痛加熟地黄、枸杞子等。配用强的松lmg/Kg/d。结果:显效18例,有效8例,无效4例。l 长氏151治疗16例。风热壅盛型,防风通圣散加减;肝肾阴虚型,青蒿鳖甲汤加减;急性进展期用强的松、地塞米松等,病情重者加硫唑嘌呤、环磷酰胺。结果显效12例,有效4例。王氏191治疗32例。基础方:党参、黄芪各30g,丹参25g,牡丹皮20g,杏仁15g,桔梗15g,冤丝子30g,巴戟天20g,生地黄30g,女贞子20g。配合用强的松、硫唑嘌呤等治疗。结果:显效16例,有效12例,无效4例。4 相关实验指标研究l 降酶 皮肌炎病人血清的肌酸磷酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶(,DH)、谷草转氨酶(GOP)等多增高,中医药有较好的降酶作用。仗氏治疗16例皮肌炎,在治疗前CPK增高14例,LDH增高10例,醛缩酶(ALD)增高13例。经辨证施治后,12例3种酶均显著降低。陈氏治疗26例,治疗前,CPK增高19例,GOT增高21例,LDH增高25例。经辨证施治后,CPK增高11例、GOT增高2例,LDH增高2例。王氏治疗皮肌炎62例,治疗前测定43例血清CPK, LDH, GOT,显示治疗前有1-3项异常者21例。经辨证施治后,43. 6%正常或接近正常,41. 9%好转。储氏用雷公藤多甙片治疗7例,治疗前CPK, GOT, LDH均增高,用雷公藤多甙片每日3次,每次20mg。治疗20^-30天,CPK, GOT, I.DH开始下降;70^-90天,7例患者均降至正常。l 降低尿肌酸 皮肌炎病人,因肌膜损伤,肌酸外漏,尿肌酸多增高。中医药有较好地降低尿肌酸的作用。王氏报道,治疗前查皮肌炎病人25例,其中有16例尿肌酸增高。经中医药治疗后,50%正常或接近正常,38%好转,总有效率达880o。王氏治疗62例皮肌炎,查尿肌酸43例,其中33例增高,经辨证治疗后,尿肌酸正常或接近正常占43.6%0,好转占41.90o。陈氏用中医药治疗26例皮肌炎,其中在治疗前有14例尿肌酸增高,经治疗后只有3例增高。l 调节免疫 目前认为本病与自身免疫有关,患者血清IgG增高,ANA, mi-2, ENA, DM,,等抗体阳性。焉氏报道大量非坏死肌纤维被CD4,CD8+细胞包围或侵入。未经治疗的早期皮肌炎患者其周围血单核细胞对自体或同种异体肌肉都有显著的增殖反应,而对照组均阴性。目前研究证实许多中药具有调节免疫功能,如雷公藤、黄芪、生地黄、白花蛇舌草、甘草等。秦氏报道雷公藤可降低T细胞对IL-1的反应性,抑制T细胞活化,抑制IL-2受体表达,对IL-2呈部分抑制,抑制B细胞活化增殖,抑制IL-2所致的IgG分泌,抑制B细胞自发分泌 IgG。储氏用雷公藤多甙治疗7例多发性肌炎,7例显效。陈氏报道,治疗前26例皮肌炎病人血ANA9例增高,IgU122例增高和循环免疫复合物(CIO 16例增高,经中西医结合治疗后,ANA3例增高,IgU4例增高,CIC6例增高。5 动物实验研究因本病发病率低,给临床研究带来一定的困难,近年来,运用动物模型对其作用机制进行深入研究,这确是一种较好的发展方向。顾氏用豚鼠后肢肌肉匀浆加氢氧化铝足拓部皮下注射,腹腔注射百日咳菌苗,诱发大鼠血清肌磷酸肌酸激酶升高,后肢肌肉出现坏死。给小鼠腹腔注射除芳剂2,4一二氯苯氧乙酸,引起血清肌磷酸肌酸激酶升高,同时肌肉内肌磷酸肌酸激酶下降。用灵芝抱子粉对注射2,4一二氯苯氧乙酸的肌磷酸肌酸激酶异常有纠正作用,对大鼠过敏性肌炎引起的升高的血清肌磷酸肌酸激酶也有降低作用,并可减轻后肢的肌细胞变性和坏死。蔡氏用家兔肌匀浆为抗原注射豚鼠,制成EAM动物模型,随机分为雷公藤多贰组30只,强的松组10只,空白对照组30只,通过治疗前后各组临床症状、肌电图、肌酶谱、病理等方面的对照研究,显示雷公藤多贰组与强的松组疗效相近。武氏给动物注射同种大鼠的肌匀浆,结果部分动物表现肌无力和肌萎缩,大多数肌肉组织学检查显示肌纤维炎性变,免疫组化检查可见肌外膜、肌内膜和肌束膜中有IgU沉积。服用雷公藤多贰组肌肉病变明显减轻,其疗效与强的松组相似。6展望中医治疗皮肌炎疗效确切,而且副作用小,远期疗效好。但目前存在的问题还很多,有待于进一步完善。①确立统一的中医病名。目前尚无统一的中医病名,给临床的诊治及交流带来诸多不便。②确立统一的分型标准。目前对该病的病机分析主观性的东西较多,客观指标较少,缺乏统一的分型标准,不利于诊治与交流。③目前中医治疗皮肌炎的作用机制还不太清楚,可能与中药具有调节免疫、抗感染、改善微循环、调节神经—内分泌—免疫网络等方面的作用有关,但在这方面还有待于进一步深化研究。④加强中药的开发。目前用于治疗本病的中药,在范围上还比较狭窄,在组方方面还有待于进一步筛选出更有效的处方。⑤加强剂型改革。目前大多使用煎剂,使用不便。今后应进一步深化药理研究,促进剂型改革,使中医在治疗皮肌炎方面的优势更充分地得到发挥。欲了解详情请登陆乐博士风湿免疫咨询网( http://www.lebs.cn )
各位好!我在看病时,请不要与我讲话。有事也要等我把别人看好后再与我讲,除非非常紧急的事。因为我在看病时大脑是处于高度集中状态,分神时极易出错,一旦出错就会造成很多不必要的麻烦。所以,我在看病时即使是久
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