原创 2016-11-24 wrang2008 肿瘤时间 乳腺癌的治疗经历了从肿瘤分期到免疫组化表型再到分子病理诊断的发展过程。目前乳腺癌治疗是基于分子分型的治疗。脑是乳腺癌常见的转移部位,分子分型能否指导脑转移治疗还不明确。来自澳大利亚彼得麦克卡勒姆癌症中心的 Claire Phillips 等对不同分子分型乳腺癌脑转移的治疗进行了综述,文章发表在 The Breast 杂志上。 脑转移(BM)影响肿瘤患者生活质量及生存期。美国每年新发脑转移 20 万例,其中乳腺癌占 10%~15%。与历史数据比较,乳腺癌 BM 发病率在增加,原因可能是系统治疗有效率提高和 MRI 普遍开展。按照分子分型,三阴性(TNBC)、HER2 阳性、激素受体阳性(HR+)的晚期乳腺 BM 发生率分别为 25~46%、30~55% 和 10%,中位 OS 分别为 6 个月、20 个月和 10 个月。 预后因素 主要预后因素是 PS 评分和分子分型。乳腺癌脑转移预后评分(BrGPA)被认为是目前最佳的预后工具。年龄对预后也有影响,但作用小,病灶个数与预后无关。脑转移大小和部位的预后价值还不明确,尽管脑转移灶体积大,放疗控制率下降,但对生存影响还未见报道。因脑干转移多无法手术或放疗时剂量强度下降,是预后较差的转移部位。 分子分型 分子分型不同,脑转移发生率和预后不同。可分为 TNBC、HER2 阳性和 HR+三个亚型。 1. TNBC 亚型 TNBC 倾向于发生脑转移。从早期肿瘤到发生脑转移时间短,初诊时脑转移发生率较其他亚型高,脑转移常发生于化疗耐药颅外病灶进展时,放疗后脑转移易复发。TNBC 脑转移的中位 OS 为 6 个月,其中 PS 评分高为 9 个月,而 PS 评分差为 3 个月。 2. HER2 阳性亚型 HER2 阳性亚型易出现脑转移,在颅外病灶控制或进展情况下都可能发生脑转移。后线抗 HER2 治疗对脑转移有效。HER2 阳性脑转移特点是多发体积小病灶,常伴软脑膜转移。PS 评分好患者预期生存期较长。 3. HR+ 亚型 是预后较好亚型。脑转移初诊时发生率低,常在多线治疗后出现。HR+脑转移预期生存期 15~17 个月。 脑转移微转移风险 脑转移灶个数及分子表型和发生隐匿性脑转移的风险关系还不清楚。回顾性研究提示,SRS 治疗 1 年后 TBNC、HER2 阳性和 HR+颅内治疗失败率分别为 79%、36% 和 47%。失败和原脑转移灶数目、颅外病灶情况和全身治疗的关系未见报道。 脑转移治疗手段 1. 全脑放疗(WBRT) WBRT 是一种局部治疗手段,对脑组织放疗强度中等。对于不适合 SRS 或手术的多发有症状 BM 及软脑膜转移,WBRT 是重要的姑息治疗手段,多数患者能从治疗中获益。 WBRT 近期不良反应包括乏力、头痛、恶心、呕吐、脱发、严重的中耳炎。治疗后 2~4 个月出现短期记忆力下降,特别是老年患者。长期对认知功能有影响。保护海马区 WBRT 可避免对认知功能损害,海马区放疗剂量降低后该区域脑转移发生率为 4.5%。因为认知功能损害多发生在 1 年后,建议预期生存期超过 1 年患者使用保护海马区 WBRT。 2. 立体定向放射治疗(SRS) SRS 剂量为正常脑放疗剂量的 1~5 倍,适用于 3 cm 以下肿瘤,特殊部位可扩大到 4 cm。 SRS 几乎可用于所有部位脑转移,毒性与肿瘤部位和放疗剂量有关。急性不良反应较少,可能短期导致脑水肿加重,但是颅外症状少见。SRS 完成 9~12 个月后,约 20%~25% 出现放疗相关坏死,但多数无症状,有症状放疗相关坏死发生率<10%。 3. 手术 现代神经外科技术进展很快,术后并发症发生率低,回顾性数据表明 91% 患者术后神经症状缓解。术后并发症包括神经损伤、感染、切口愈合困难和麻醉相关毒性。对于占位效应明显、中线偏移、病灶超过 3 cm、PS 评分高且颅外病灶控制患者外科手术可获益。 4. 系统治疗 对脑转移有效的化疗药物有卡培他滨、铂类、微管抑制剂、替莫唑胺、甲氨蝶呤等。靶向药物有 TDM-1、免疫检查点抑制剂、卡培他滨联合拉帕替尼等。放疗可能增加药物敏感性。 治疗建议 1. 无症状者不推荐行脑 MRI 筛查。对于 PS 评分好的患者,脑转移诊断和治疗后建议每 3 个月行 1 次脑影像学检查,特别是小的多发脑转移而未行 WBRT 者。 2. 脑 MRI 是脑转移,特别是软脑膜转移最佳的影像学检查手段,可以提供更多的预后信息。但是,强化 CT 对于检测病情和临床治疗决策已经足够。 3. 皮质醇激素是缓解颅内压增高相关症状的主要药物。除中线偏移、严重血管性水肿或脑干压迫,无症状脑转移不需要激素治疗。根据症状滴定激素剂量,剂量越低副反应越低。 4. 不需要预防性使用抗癫痫药物,癫痫发作时可考虑使用。切除责任病灶癫痫症状可缓解。有紧急神经症状的可优先考虑外科切除。 5. 多学科队伍包括放疗、神经外科和肿瘤内科,对于新发孤立脑转移和治疗进展脑转移适合多学科讨论。治疗结果要反馈回来。 治疗决策 根据分子分型治疗乳腺癌脑转移的临床证据和指南有限,乳腺癌脑转移如何治疗呢?ASTRO 有不分瘤种的脑转移治疗指南。ASCO 有关于 HER2+乳腺癌脑转移指南,但针对 TNBC 和 HR+目前还没有。 虽然针对乳腺癌 BM 缺乏高级别证据,但基本可按照以下框架处理(见表 1 )。 表 1 乳腺癌脑转移的治疗框架 特点 问题 第一步 患者特点 PS 评分 预期生存期? 手术是最好选择吗?无症状时对 BM 进行治疗吗? 症状 合并症 适合手术 抗凝治疗?抗血小板治疗? 第二步 疾病特点 分子亚型 可能自然病史?预期生存期? 颅外疾病 存在?没有?进展? 系统治疗 几线治疗?其他治疗方法?对颅外、颅内病灶有效性? 个数 1个、≤ 4 个、大于 4 个? 大小 是否考虑手术? SRS 适合吗? 位置 手术可能性? 水肿程度 轻度、中度、还是需要处理? 初诊还是进展 以前治疗? 治疗举例 1. PS 评分差(KPS
1一般恶性脑肿瘤都伴有瘤周水肿,水肿加重就加大占位效应,更多的影响病人,压迫侵蚀瘤周脑组织,其占位症状和体征就更突出。 2 伽玛刀治疗肿瘤后,发生放射性水肿的机会是20%。具体那个病人能发生,术前难以确定,总的趋势是:恶性肿瘤尤其是胶质瘤,更容易发生水肿,或者靠近脑室循环通路附近的肿瘤,发生水肿后阻塞压迫脑室循环通路,引起颅内高压,危及生命,越是靠近颅底的肿瘤,水肿的发生率倒不是太高,功能区或者中央沟附近的转移瘤,就得特别注意,严控水肿压迫中央沟静脉,引起回流障碍,出现偏瘫失语等严重并发症,笔者从事伽玛刀近二十年遇到三例脑转移瘤的,术后出现偏瘫,经脱水治疗半月后逐步恢复正常,良性肿瘤发生水肿的几率更小一些。 3 针对这种情况不管有否水肿都会在治疗当天及术后应用脱水药,预防和治疗可能出现的水肿,常用有效的药物多是甘露醇和地塞米松。水肿出现按出现时间,急性水肿,亚急性和慢性水肿,相对来说,随着时间再发水肿的几率就降低了,关键是早期。 4病人有否糖尿病和电解质离子是否正常也是医生术前关心问题之一,因为术后要用地塞米松,没有糖尿病,用着才放心,有糖尿病,激素的应用就要慎重或者不用。 5具体用法: 20%甘露醇 150毫升 地塞米松 5毫克(入壶) 静脉快滴 1/12小时 可以连续用三到五天 6 病人出院后,注意观察病情变化,经常通过好大夫网站与有关大夫联系,必要时可以再间断用一次。 7用药时,注意补钾和离子变化及肾功能。
1 一般来说做伽玛刀治疗,采用核磁定位,通常采用1.5T的核磁,薄层扫描,常规的是轴位,增强,特殊部位的加冠状和矢状位 2 对身体内有金属的病人区别对待:有心脏支架的要按着支架生产厂家的说明标识,予以限制,现在不少生产厂家生产的材质很纯,可以接受1.5T场强的核磁检查 3 实在不允许的,只能采用CT定位 4 尽量不要采用3.0T核磁定位,因为固定头架的钛钉产热,烫伤头皮
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