滕皋军
主任医师 教授
院长
医学影像科郭金和
主任医师 教授
介入科主任
医学影像科张毅
副主任医师
4.3
医学影像科邓钢
主任医师 教授
3.7
医学影像科何仕诚
主任医师 副教授
3.7
医学影像科朱海东
副主任医师
3.6
血管外科秦永林
主任医师 副教授
3.5
医学影像科方文
副主任医师
3.6
医学影像科朱光宇
副主任医师
3.6
医学影像科王勇
副主任医师
3.6
张齐
副主任医师
3.6
医学影像科赵国峰
主治医师
3.5
医学影像科陆建
主治医师
3.5
医学影像科田志明
主治医师
3.5
医学影像科陈茘
主治医师
3.5
医学影像科杜瑞杰
医师
3.5
医学影像科沈会明
医师
3.5
医学影像科冷硕
医师
3.5
血管外科柏志斌
副主任医师
3.3
破裂颅内动脉瘤(RIA)作为蛛网膜下腔出血(SAH)的首要病因,其相关高质量研究及先进的诊疗技术陆续发布,而我国关于RIA的规范性诊疗仍缺乏推荐,故专家组结合文献研究和临床经验共同撰写了本指南,旨在对RIA的病因诊断治疗并发症以及随访等内容进行更新与改写【RIA的手术治疗】1.RIA患者状态的临床评估●对突发性剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性患者,应该高度怀疑动脉瘤性SAH的诊断(Ⅰ级推荐,B级证据)●应用Hunt-Hess分级或基于WFNS分级,对动脉瘤性SAH患者的临床状态进行评价,可以评估其严重程度及预后,为制定治疗策略提供信息(Ⅰ级推荐,B级证据)●推荐头部CT平扫作为诊断动脉瘤性SAH的主要手段,其具有良好的敏感度(Ⅰ级推荐,B级证据)●应用改良Fisher分级等影像学分级量表可以对患者的迟发性脑梗死及脑血管痉挛风险进行评估(Ⅱ级推荐,B级证据)2.RIA的术前辅助检查●对怀疑RIA的患者,应尽早行头部CT平扫检查(Ⅰ级推荐,A级证据)●若头部CT结果阴性,头部MRI及腰椎穿刺检查对进一步明确诊断有效(Ⅰ级推荐,B级证据)●CTA具有良好的敏感度和特异度,可作为动脉瘤性SAH辅助检查的首选(Ⅱ级推荐,B级证据)●DSA是诊断动脉瘤性SAH的“金标准”,且对最大径<3mm的微小动脉瘤及其周围小血管的显影有更高的敏感度,故对于CTA检查未发现SAH病因的患者,推荐进行DSA检查(Ⅰ级推荐,B级证据)3.RIA的治疗时机●RIA早期治疗可以降低再出血率,对多数患者应进行早期干预,但早期和延期手术对RIA患者的总体预后可能并无影响(Ⅱ级推荐,B级证据)●对于临床情况良好病情分级低(Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅲ级或WFNS分级Ⅰ~Ⅲ级)的患者,应该尽早行动脉瘤夹闭或介入栓塞治疗以降低再出血风险(Ⅰ级推荐,B级证据)●高分级RIA存在更高的再出血风险,对于年轻高级别(Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级或WFNS分级Ⅳ~Ⅴ级)患者,适合尽早外科干预(Ⅱ级推荐,D级证据)●对于高级别(Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级或WFNS分级Ⅳ~Ⅴ级)患者,经重症监护治疗后,如果病情分级好转,适合尽快进行外科干预(Ⅱ级推荐,D级证据)4.RIA的术前处理●对于剧烈头痛患者,应该积极对症治疗,保持大便通畅,避免用力及过度搬动,尽可能避免血压波动(Ⅰ级推荐,C级证据)●行心电监护有助于保护心功能(Ⅱ级推荐,B级证据)●需要保持呼吸道通畅(Ⅰ级推荐,B级证据)●控制血压,使收缩压<160mmHg是合理的(Ⅱ级推荐,C级证据)可以静脉给予尼卡地平等钙通道阻滞剂,以维持合理的血压水平(Ⅰ级推荐,B级证据)●发热时应予以对症处理,但亚低温治疗仍存在争议(Ⅲ级推荐,B级证据)●需维持水?电解质平衡,及时纠正低钠血症或高钠血症(Ⅰ级推荐,B级证据)●倾向空腹血糖<10mmol/L,同时避免低血糖(Ⅱ级推荐,C级证据)●抗纤维蛋白溶解制剂虽能降低动脉瘤性SAH后再出血的风险,却不能提高患者的总体预后,不推荐用于RIA再出血的预防(Ⅳ级推荐,B级证据)●建议使用尼莫地平,以改善RIA预后(Ⅰ级推荐,A级证据)●促红细胞生成素也可能通过减轻血管痉挛损伤而改善预后(Ⅲ级推荐,C级证据)5.RIA治疗术中的麻醉管理●麻醉前评估以利于早期进行最佳治疗为目标,需要明确患者的病理生理状态及已接受治疗的情况(Ⅰ级推荐,D级证据)●RIA治疗时应该常规行5导联心电图有创动脉压脉搏血氧饱和度呼气末二氧化碳分压尿量以及体温监测(Ⅰ级推荐,D级证据)●喉罩全身麻醉对血流动力学干扰小,可用于Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅱ级者或术毕需要早期拔管行神经功能评估的血管内治疗者(Ⅱ级推荐,D级证据)●麻醉中应控制颅高压,防止颅内压的急性升高或降低(Ⅰ级推荐,D级证据)●对合并心肌损害的患者,术中应加强心电监护,防止心肌损伤的进一步加重,以维持正常心脏功能(Ⅰ级推荐,D级证据)●控制术中收缩压<160mmHg,血压不应低于患者的基础血压水平(Ⅱ级推荐,C级证据)●尚无可以明确改善患者结局的脑保护药物,但在血管临时阻断过程中,可以采用诱导性高血压来防止患者发生脑缺血(Ⅱ级推荐,D级证据)●不建议使用药物诱发脑电图爆发抑制的方式进行脑保护(Ⅳ级推荐,C级证据)●建议实施目标导向液体管理,以维持患者正常的血容量(Ⅰ级推荐,A级证据)●术中应避免高碳酸血症及低碳酸血症(Ⅰ级推荐,D级证据)●术中应维持患者的正常体温(Ⅰ级推荐,A级证据),不推荐行术中诱导性低体温进行神经保护(Ⅳ级推荐,A级证据)●建议将患者血糖值维持在4.44~10.00mmol/L(Ⅰ级推荐,B级证据)●术中应谨慎做出输血决定(Ⅰ级推荐,B级证据)●若患者合并脑血管痉挛,可维持血红蛋白≥100g/L,可能使患者获益(Ⅱ级推荐,D级证据)6.RIA的血管内治疗●开颅夹闭和介入治疗对RIA患者是有效的治疗方式,对于病情分级较低的RIA患者进行夹闭与介入均可,但应首先考虑介入治疗(Ⅰ级推荐,A级证据)●对重症RIA老年椎-基底动脉RIA患者,倾向于首选介入栓塞治疗(Ⅱ级推荐,B级证据)●球囊辅助或支架辅助栓塞与单纯弹簧圈栓塞相比,围手术期并发症的差异无统计学意义;对单纯弹簧圈栓塞困难的破裂宽颈动脉瘤,可考虑选择支架辅助栓塞治疗(Ⅲ级推荐,C级证据)●与单纯弹簧圈栓塞或球囊辅助栓塞相比,支架辅助栓塞动脉瘤具有较高的动脉瘤闭塞率,在降低动脉瘤再治疗率方面很可能更有效(Ⅱ级推荐,C级证据)●血流导向装置(FD)可用于治疗破裂囊状动脉瘤血泡样动脉瘤(BBA)和夹层动脉瘤,但急性期治疗具有较高的再出血和缺血并发症风险,应慎重选择(Ⅲ级推荐,B级证据)7.开颅手术治疗●RIA合并明显占位效应的血肿(出血量>50ml)推荐开颅手术治疗,特别是前循环动脉瘤(Ⅰ级推荐,B级证据)●对于年轻MCA分叉部位动脉瘤患者,可首选开颅夹闭,且合并血肿患者同期开颅清除血肿或钻孔引流血肿是可行的(Ⅱ级推荐,B级证据)●对于复杂动脉瘤患者或后循环动脉瘤破裂合并血肿(尤其是脑池血肿)患者,可以考虑复合手术处理(Ⅲ级推荐,D级证据)●术中脑血管造影或多普勒超声检查吲哚氰绿荧光造影可以评估动脉瘤是否夹闭完全载瘤动脉及其穿支是否通畅,并指导调整动脉瘤夹闭方式,以减少并发症(Ⅱ级推荐,B级证据)●RIA术中可以通过躯体感觉诱发电位或运动诱发电位进行电生理监测,预防手术过程中缺血性事件的发生(Ⅱ级推荐,B级证据)8.围手术期特殊用药(1)抗血小板聚集药物●支架辅助血管内治疗患者,其围手术期应该使用抗血小板聚集药物治疗(Ⅰ级推荐,B级证据)●支架辅助血管内治疗前,推荐给予负荷剂量双联抗血小板聚集药物,或术中给予静脉抗血小板聚集药物,预防支架内血栓形成(Ⅰ级推荐,B级证据)●有条件时,可以完善血小板功能检查,且抗血小板聚集药物使用前后可以监控血小板功能的相关指标(Ⅱ级推荐,C级证据)●围手术期使用替罗非班是合理的,与负荷剂量氯吡格雷治疗比较,替罗非班引起缺血事件的发生率更低,同时并不增加颅内出血的风险(Ⅱ级推荐,B级证据)(2)抗脑血管痉挛药物●推荐口服尼莫地平预防脑血管痉挛(Ⅰ级推荐,A级证据);若患者无法口服药物,可考虑尼莫地平持续泵入作为替代治疗(Ⅲ级推荐,B级证据)●双联抗血小板聚集药物可降低脑血管痉挛发生率及减少迟发性脑缺血事件(Ⅱ级推荐,C级证据)●他汀类药物有预防脑血管痉挛的作用,但对动脉瘤性SAH患者的有效性有待证实(Ⅲ级推荐,B级证据)●内皮素1拮抗剂——克拉生坦可预防动脉瘤性SAH后的脑血管痉挛(Ⅱ级推荐,B级证据),但克拉生坦未能改善动脉瘤夹闭患者的临床预后,对该药的临床应用存在争议(Ⅲ级推荐,B级证据)●不推荐使用硫酸镁预防脑血管痉挛及迟发性脑缺血(Ⅳ级推荐,A级证据)(3)抗癫痫药物●对于具有明确癫痫发作史的动脉瘤性SAH患者,应该行抗癫痫药物治疗(Ⅱ级推荐,B级证据)●不推荐长期预防性使用抗癫痫药物(Ⅳ级推荐,B级证据),但对于高危险因素人群,如存在迟发性癫痫发作Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级脑梗死MCA动脉瘤破裂接受动脉瘤夹闭患者,可行预防性抗癫痫治疗(Ⅱ级推荐,B级证据)【RIA并发症的防治】●目前相关RIA术后早期脑损伤(EBI)的机制研究多数仍处于实验室研究阶段,临床研究结果仍不足以支持机制相关药物的有效性●可以使用经颅多普勒超声技术监测脑血管痉挛的发生(Ⅱ级推荐,B级证据)●CTA或CTP有助于识别迟发性脑缺血的发生(Ⅱ级推荐,B级证据)●在动脉瘤治疗前,对于动脉瘤性SAH伴发的急性症状性脑积水患者,建议行脑脊液脑室外引流术或腰大池引流术(Ⅰ级推荐,B级证据)。●动脉瘤性SAH导致的慢性脑积水应该进行永久性脑脊液分流术治疗(Ⅰ级推荐,C级证据)●终板造瘘术并不能有效地降低分流依赖性慢性脑积水的发生率,不建议常规使用(Ⅳ级推荐,B级证据)●术前不推荐常规应用高血容量升高血压及血液稀释(3H)疗法(Ⅳ级推荐,B级证据),仅低血容量SAH患者可能获益(Ⅲ级推荐,B级证据)●对于合并低钠血症抗利尿激素异常分泌综合征或脑盐耗综合征患者,可使用晶体液或胶体液纠正血容量不足,且需结合中心静脉压监测,行缓慢补钠,限制补液量,同时监测血容量(Ⅱ级推荐,B级证据)●使用醋酸氟氢可的松和高渗盐水纠正低钠血症是合理的(Ⅱ级推荐,B级证据)●对有脑缺血风险的RIA患者,可输注浓缩红细胞治疗贫血,使血红蛋白最低值达110g/L,血红蛋白的最佳目标值仍有待确定(Ⅱ级推荐,B级证据)●对破裂动脉瘤患者的血栓预防管理推荐尽早使用弹力袜和(或)气囊间歇加压装置(血栓泵),以预防血栓形成(Ⅱ级推荐,B级证据)●RIA患者倾向于发生无症状性深静脉血栓,且与预后不良及住院时间延长相关(Ⅱ级推荐,A级证据),合并有动脉瘤手术史男性长期卧床及症状重等的SAH患者,提示发生深静脉血栓形成的风险较高(Ⅱ级推荐,B级证据)若无禁忌证,予皮下或静脉注射肝素行预防性抗凝治疗很可能是有效的(Ⅱ级推荐,B级证据)●当有预防下肢深静脉血栓形成的适应证时,低分子肝素的使用不应早于动脉瘤外科夹闭术后12h,栓塞术后可以考虑立即使用(Ⅲ级推荐,B级证据)●腔静脉滤器置入术等血管外科专科治疗适用于深静脉血栓并抗凝失败或有抗凝禁忌证的患者(Ⅱ级推荐,B级证据)●对于动脉瘤性SAH后发生的心肺并发症,建议积极治疗,因心肺并发症会增加患者不良预后(Ⅰ级推荐,B级证据)●多巴酚丁胺或米力农等药物对改善心功能处理心脏并发症均有效(Ⅰ级推荐,B级证据)●对于严重呼吸系统并发症,及时气管插管及机械通气使用呋噻米等减轻肺水肿兼顾呼吸机参数和血气指标是可行的(Ⅱ级推荐,D级证据)●术前及术后意识恢复后,推荐早期开展认知功能障碍干预治疗,改善患者术后的生活能力及远期生活质量(Ⅰ级推荐,B级证据)●术后早期开展认知功能规范化评估,可以采用MMSEMoCA等综合量表,其临床使用性较强,操作简便(Ⅱ级推荐,B级证据)●对认知功能障碍的治疗,倾向于采取基础疾病的一级预防,并可以应用胞磷胆碱,使患者的行为症状及日常功能有所改善(Ⅱ级推荐,B级证据)●动脉瘤性SAH后发生脑水肿可影响预后,推荐评估脑水肿情况,特别应监测临床高级别患者的颅内压,为制定RIA治疗策略提供信息(Ⅰ级推荐,B级证据)●渗透疗法等药物治疗是干预动脉瘤性SAH脑水肿的有效手段(Ⅰ级推荐,B级证据)参考:中国医师协会神经介入专业委员会,中国颅内动脉瘤计划研究组.中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021,中国脑血管病杂志,2021,18(08):546-574.
随着新冠疫苗接种人数不断增多公众又出现了一些新的问题就是“我这种情况能不能打?”,有时接种人员也难以确定,为进一步落实好新冠病毒疫苗接种工作,及时为公众和接种人员提供新冠病毒疫苗接种禁忌和注意事项的科学识别与应对,黑龙江省疾病预防控制中心制定 《新冠病毒疫苗接种禁忌和注意事项指引(第二版)》。 可以接种的情况 1、已知对尘螨、食物(鸡蛋、花生、海鲜、芒果)、花粉、酒精、青霉素、头孢或者其他药物过敏,可以接种。 2、患有心脏病、冠心病、冠状动脉粥样硬化等疾病,不是急性发作期,可以接种。 3、健康状况稳定,药物控制良好的慢性病人群不作为新冠病毒疫苗接种禁忌人群,建议接种。 4、高血压药物控制稳定,血压低于160/100mmHg,可以接种。 5、糖尿病药物控制稳定,空腹血糖≤13.9mmol/L,无急性并发症(酮症酸中毒、高渗状态、乳酸酸中毒),可以接种。 6、甲减患者服用稳定剂量左甲状腺素(优甲乐),甲功正常,可以接种。 7、慢性湿疹没有明显发作,且处于非治疗阶段,可以接种。 8、慢性荨麻疹当前症状不明显,且处于非治疗阶段,可以接种。 9、慢性鼻炎、慢性咽炎症状不明显,可以接种。 10、慢性肝炎非治疗阶段,肝功正常,可以接种。 11、肺结核不是活动期,可以接种。 12、银屑病非脓疱型等急性类型,处于非治疗阶段,可以接种。 13、白癜风处于非治疗阶段,可以接种。 14、慢阻肺非急性发作期,无明显咳喘,可以接种。 15、强直性脊柱炎无急性疼痛表现,且炎症指标无明显异常可以接种。 16、抑郁症药物控制良好,生活工作如常,可以接种。 17、精神疾病患者,病情稳定,可以接种。 18、用于治疗糖尿病的各种药物(包括注射胰岛素),均不作为疫苗接种的禁忌。 19、免疫系统疾病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等等)总体原则是谨慎接种。一般情况下,在病情稳定时可以接种新冠灭活疫苗和重组亚单位疫苗。 20、恶性肿瘤术后超过三年,不再进行放化疗;肾病综合征;肾移植后吃免疫抑制药物;艾滋病患者、HIV感染者,建议接种灭活疫苗或重组亚单位疫苗。 21、阴道炎、尿道炎等泌尿系统感染,无发热,处于非治疗阶段,可以接种。 22、单纯腹泻,无发热,每日不超过三次,可以接种。 23、心脏病、支架、搭桥、安装起搏器,术后恢复正常,可以接种。 24、器官移植术后,恢复良好,体征平稳,建议用新冠灭活疫苗。 25、脑梗死治愈者,或有后遗症(且病情稳定、血压控制平稳)者,可以接种。 26、阑尾炎术后、人工流产术后,身体恢复良好,没有其他不适的话,可以接种。 27、骨折、外伤,无感染发热,可以接种。 28、备孕期、哺乳期可以接种,哺乳期可继续哺乳。 29、男性不存在因备孕不能接种新冠病毒疫苗的问题。 30、月经期可以接种。 31、侏儒症可以接种。 暂缓接种的情况 1、任何原因(感冒、伤口感染、局部炎症)引起的发热(腋下体温≥37.3℃),暂缓接种。 2、痛风发作、重感冒、心梗、脑梗等疾病急性发作期,暂缓接种。 3、恶性肿瘤患者手术前后,正在进行化疗、放疗期间,暂缓接种。 4、头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷、胃部不适等,暂缓接种,查明原因再考虑是否接种。 5、荨麻疹发作期,有皮肤瘙痒症状,暂缓接种。 6、诺如病毒或其它病毒引起的急性腹泻,暂缓接种。 不可以接种的情况 1、患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者(如横贯性脊髓炎、格林巴利综合征、脱髓鞘疾病等),不能接种。 2、既往接种疫苗出现严重过敏反应者(如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等),不能接种。 3、对疫苗成分及辅料过敏者不能接种,灭活新冠病毒疫苗辅料主要包括:磷酸氢二钠、氯化钠、磷酸二氢钠、氢氧化铝。 4、正在发热者,或患急性疾病,或慢性疾病的急性发作期,或未控制的严重慢性病患者。 5、妊娠期妇女不能接种。 6、患血小板减少症或出血性疾病的,不能接种。 其他情况 1、接种后发现怀孕不需要终止妊娠,建议做好孕期检查和随访。 2、对于有备孕计划的女性,不必仅因接种新冠病毒疫苗而延迟怀孕计划。 3、新冠病毒疫苗不推荐与其他疫苗同时接种。其他疫苗与新冠病毒疫苗的接种间隔应大于14天。 4、任何情况下,当因动物致伤、外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白时,不考虑间隔,优先接种上述疫苗和免疫球蛋白。 5、如果先接种了狂犬疫苗、破伤风疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白等,需先完成上述疫苗最后一针接种,间隔14天后可以接种新冠病毒疫苗。 6、注射人免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗,以免影响疫苗免疫效果。 7、既往新冠肺炎病毒感染者(患者或无症状感染者),在充分告知基础上,可在6个月后接种1剂新冠病毒疫苗。 8、在疫苗接种前无需开展新冠病毒核酸及抗体检测。 9、接种后不建议常规检测抗体作为免疫成功与否的依据。 10、现阶段建议用同一个疫苗产品完成接种。如遇当地疫苗无法继续供应、或者异地接种等特殊情况,无法用同一个疫苗产品完成接种时,可采用相同种类的其他生产企业的疫苗产品完成接种。 11、新冠灭活疫苗需要接种2剂,未按免疫程序完成者,建议尽早补种。免疫程序无需重新开始,补种完成相应剂次即可。 12、新冠灭活疫苗在14-21天完成2剂接种的,无需补种。 13、现阶段暂不推荐加强免疫。新冠灭活疫苗按照免疫程序完成两剂次,不再加强。 14、其他情况请咨询接种点医生或拨打我省24小时咨询热线:12320。 15、没有上臂人员,可以在大腿前外侧中部,肌内注射。
抗血小板治疗是血栓栓塞性疾病如急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)和缺血性卒中的基本治疗策略。 现有的抗血小板药物中,阿司匹林通过抑制环氧合酶和血栓素A2的合成发挥抗血小板聚集的作用。噻吩吡啶类(氯吡格雷、替格瑞洛)通过抑制血小板ADP受体而减少ADP介导的血小板激活和聚集,但阿司匹林和噻吩吡啶类的作用机制并未完全覆盖所有导致血小板聚集的信号通路。 血小板糖蛋白(glycoprotein,GP)Ⅱb/Ⅲa受体是血小板聚集、血栓形成 的最终共同通路,其拮抗剂可通过占据受体的结合位点,使之不能与黏附蛋白相结合,从而特异且快速地抑制血小板聚集。 目前国内应用最主要的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(GPⅡb/Ⅲa inhibitor,GPI)是替罗非班,其他GPI尚需进口,今天我们主要介绍替罗非班注射液在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用。 盐酸替罗非班(Tirofiban hydrochloride)是一种可逆性非肽类血小板 GPIIb/ IIIa 受体拮抗剂, 2004年8月在国内上市,是目前国内唯一的血小板模 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂,临床用于治疗急性冠脉综合症,包括不稳定性心绞痛或无 Q 波心肌梗死患者,以及行经皮腔内冠状动脉成形术或动脉粥样斑块切除术的患者,该药物作用机制独特, 对血小板 GPIIb/IIIa 受体具有高度的选择性和特异性,可逆性抑制血小板聚集且半衰期短、无抗原性、无不良反应、临床疗效确切、安全性好,是一种极有发展前途的治疗性药物(目前说明书仅仅限于心内科应用,且医保也仅限于心内科报销)。 药理作用 血小板激活、粘附和聚集是粥样斑块破裂表面动脉血栓形成的关键性起始步骤,血栓形成是急性冠脉缺血综合症即不稳定型心绞痛及心肌梗塞以及冠脉血管成形术后心脏缺血性并发症的主要病理生理学问题。盐酸替罗非班是一种非肽类的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的可逆性拮抗剂,该受体是与血小板聚集过程有关的主要血小板表面受体。盐酸替罗非班阻止纤维蛋白原与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合,因而阻断血小板的交联及血小板的聚集。 用法用量 本品仅供静脉使用,需用无菌设备。本品可与肝素联用,从同一液路输入。建议用有刻度的输液器输入本品。必须注意避免长时间负荷输入。还应注意根据病人体重计算静脉推注剂量和滴注速率。临床研究中的病人除有禁忌症外,均服用了阿司匹林。不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞:盐酸替罗非班注射液与肝素联用由静脉输注,起始30分钟滴注速率为0.4μg/kg/min起始输注量完成后,继续以0.1μg/kg/min的速率维持滴注。 本品维持量滴注应持续36小时。以后,停用肝素。如果病人激活凝血时间小于180秒应撤掉动脉鞘管。严重肾功能不全病人:如上面调整剂量表所特别指出的,对于严重肾功能不全的病人 (肌酐清除率小于30ml/min) ,本品的剂量应减少50%。本品可以与下列注射药物在同一条静脉输液管路中使用,如硫酸阿托品、多巴酚丁胺、多巴胺、盐酸肾上腺素、呋塞米、利多卡因、盐酸咪达唑仑、硫酸吗啡、硝酸甘油、氯化钾、盐酸普萘洛尔及法莫替丁。但是本品不能与地西泮 (安定) 在同一条静脉输液管路中使用。 不良反应 根据文献资料,本品与肝素和阿司匹林联合治疗时,与药物有关的最常见不良事件是出血 (研究者的报告通常是渗出或轻度出血) 。在PRISM-PLUS (血小板受体抑制对缺血综合征的治疗一限于有不稳定的症状和体征的病人) 和RESTORE (替罗非班对结果和再狭窄的随机疗效研究) 研究中用TIMI标准判定的严重和轻度出血的发生率如下:除有禁忌症外,病人均接受阿司匹林治疗。血红蛋白下降大于50g/L,伴或不伴有一个确定部位的出血、颅内出血或心包填塞。血红蛋白下降大于30g/L,伴有已知部位的出血、自发性肉眼血尿、呕血或咯血。 接受盐酸替罗非班与肝素联合治疗或肝素单独治疗的女性和老年患者分别较男性和年轻患者有较高的出血并发症。不考虑年龄和性别因素,接受盐酸替罗非班和肝素联合治疗的患者与肝素单独治疗的患者相比,其出血的危险性增加相似。对这些人群不需调整剂量 (参见用法用量,其他病人) 。接受盐酸替罗非班和肝素联合治疗的患者较对照组更易出现血小板计数下降。这种下降在中断盐酸替罗非班治疗后可逆转。 药物相互作用 对于盐酸替罗非班与阿司匹林和肝素的相互作用已进行了研究。盐酸替罗非班与肝素和阿司匹林联用时,比单独使用肝素和阿司匹林出血的发生率增加 (参见不良反应) 。当盐酸替罗非班与其它影响止血的药物 (如华法令) 合用时应谨慎 (参见注意事项,出血的预防) 。在临床研究中盐酸替罗非班与β-阻滞剂、钙拮抗剂、非甾体类抗炎药 (NSAIDS) 及硝酸酯类联用,未见有临床意义的不良相互作用。 在PRISM研究 (血小板受体抑制对缺血综合征的治疗) 一个亚组的病人 (n=762) 中,接受下列药物之一的患者的替罗非班血浆清除率与未接受这些药物的患者的血浆清除率相似。这些药物对替罗非班的血浆清除率没有具临床意义的相互作用。这些药物是:醋丁洛尔、醋氨酚、阿普唑仑、氨氯地平、阿司匹林、阿替洛尔、溴西泮、卡托普利、地西泮、地高辛、地尔硫卓、多库酯钠、依那普利、呋塞米、优降糖、肝素、胰岛素、异山梨酯、左旋甲状腺素、劳拉西泮、洛伐他汀、甲氧氯普胺、美托洛尔、吗啡、硝苯地平、硝酸酯类、奥美拉唑、奥沙西泮、氯化钾、普萘洛尔、雷尼替丁、辛伐他汀、硫糖铝和替马西泮。 药物过量 临床试验中,曾由于疏忽导致替罗非班过量,分别发生在推注和负荷滴注时,为推荐剂量的5倍和2倍,及0.15μg/kg/min的维持滴注速率的9.8倍。过量用药最常见的表现是出血,主要是轻度的粘膜皮肤出血和心导管部位的轻度出血 (参见注意事项,出血的预防) 。过量使用替罗非班时,应根据病人的临床情况适当中断治疗或调整滴注剂量。盐酸替罗非班可通过血液透析清除。 注意事项 盐酸替罗非班应慎用于下列病人:近期 (1年内) 出血,包括胃肠道出血或有临床意义的泌尿生殖道出血 。已知的凝血障碍、血小板异常或血小板减少病史、血小板计数小于150000/mm3 。1年内的脑血管病史 1个月内的大的外科手术或严重躯体创伤史 近期硬膜外的手术病史、 出血性视网膜病 、慢性血液透析、 出血的预防因为盐酸替罗非班抑制血小板聚集,所以与其它影响止血的药物合用时应当谨慎。盐酸替罗非班与溶栓药物联用的安全性尚未确定。盐酸替罗非班治疗期间,应监测病人有无潜在的出血。当出血需要治疗时,应考虑停止使用盐酸替罗非班。也要考虑是否需要输血。 老年用药 在临床研究中,盐酸替罗非班对老年病人 (≥65岁) 的有效性与对年轻病人 (<65岁) 的相似。老年病人接受本品和肝素联合治疗或者肝素单独治疗比年轻病人有较高的出血发生率。不考虑年龄因素,接受盐酸替罗非班与肝素联用治疗的患者与单独应用肝素的患者相比其出血解除性的增加相似。非出血性不良事件的总发生率在老年患者要高一些 (与年轻患者相比) ;但在老年患者中,盐酸替罗非班与肝素联合治疗和肝素单独治疗相比,非出血性不良事件的发生率相似。不需要调整剂量 (参见用法用量,其他病人) 。 盐酸替罗非班常用配比 以国产盐酸替罗非班注射液举例,临床上配比一般为0.9氯化钠注射液200ml+盐酸替罗非班注射液12.5mg(50ml),这样配比后,1ml含替罗非班50ug。 给药途径和剂量 心内科给药途径和剂量 2019年《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)》等国内外冠状动脉粥样硬化性心脏病权威指南的推荐:对于行直接PCI的ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)患者,若血 栓负荷重、冠状动脉造影出现血流慢或无复流、存在呕吐或处于无法进食的状态、双联抗血小板药物服用时间距直接PCI时间间隔较短或存在氯吡格雷抵抗等情况时,推荐使用替罗非班,10~25 μg/kg静脉推注,随后0.15 μg/(kg·min)滴注18~36 h,可根据患者年龄、性别、体重等因素个体化调整替罗非班用量(分层剂量:半量或减量);对具有高危因素且没有预先给予足够P2Y12受体拮抗剂抗血小板药物治疗,或接受双联抗血小板药物治疗且合并缺血高危因素的非ST段抬高型急性冠脉综合征(non-ST segment elevation acute coronary syndrome,NSTE-ACS)患者,介入治疗中可考虑应用替罗非班。 动脉粥样硬化性脑血管疾病给药途径和剂量 治疗急性缺血性卒中时,替罗非班推荐的给药剂量和方式为:静脉给药或联合导管内给药。静脉内给予负荷剂量0.4 μg/(kg·min)持续30 min(总剂量不超过1 mg),后静脉泵入0.1 μg/(kg·min)维持24 h。《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》推荐替罗非班在桥接治疗或血管内治疗围手术期使用的剂量为0.1~0.2 μg/(kg·min),持续泵入不超过24 h(Ⅱa级推荐,B级证据)。脑血管疾病相关文献报道的常用静脉给药剂量为:负荷剂量0.4 μg/(kg·min)输注30 min,随后0.1 μg/(kg·min)连续滴注维持12 h或适当延长; 动脉内给药剂量为0.2~1.0 mg,以1 mL/min替罗非班的速度输注,每2~3 min增加0.1 mg,根据血栓负荷而定,直至血管造影检查提示血栓溶解;或通过微导管注射每分钟总剂量0.2 μg/kg,15 min后如血管开通,则通过静脉继续注射0.1 μg/(kg·min)。 替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用专家共识推荐意见 替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的应用 对于小动脉闭塞型的进展性卒中患者,使用替罗非班0.4 μg/(kg·min)静脉输注30 min,然后连续静脉输注0.1 μg/(kg·min)维持至少24 h是合理的(Ⅱb级推荐,B级证据)。 替罗非班与静脉溶栓联合应用于急性缺血 性卒中 对于发病时间处于溶栓时间窗内的急性缺血性卒中患者,使用替罗非班作为静脉溶栓的辅助治疗是合理的。推荐的用法用量为在静脉溶栓后2~12 h期间以0.4 μg/(kg·min)的速率输注30 min,然后以0.1 μg/(kg·min)速率连续静脉输注24~72 h,并根据肌酐清除率进行调整(Ⅱa级推荐,C级证据)。 替罗非班在脑血管疾病血管内治疗中的 应用 对于接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者,预防性使用替罗非班目前仍存争议,可考虑术中动脉内使用小剂量替罗非班0.25~0.5mg,以1 mL/min速度输注,随后静脉滴注0.2~0.25 mg/h维持12~24 h,并严格监测出血(Ⅱb级推荐,B级证据)。 对于急性缺血性卒中血管成形或取栓后内皮损伤反复闭塞的患者,可以考虑使用替罗非班作为血管内治疗的辅助治疗。目前推荐的剂量方案为联合导管内动脉给药给予负荷剂量0.4 μg/(kg·min)持续30 min(总剂量不超过1 mg),随后静脉泵入0.1 μg/(kg·min)维持24~48 h,并结合CT复查结果调整用药(Ⅱa级推荐,B级证据)。 替罗非班用药后桥接口服抗血小板治疗时,建议复查影像学检查排除出血,可以考虑重叠4~6 h(Ⅱb级推荐,B级证据)。 非急性期大动脉闭塞血管内治疗术中的 应用 对于动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄病变,围手术期预防性使用替罗非班0.15 μg/(kg·min)维持36 h对减少操作所致的血栓栓塞并发症可能有益(Ⅱb级推荐,C级证据) 替罗非班在颅内动脉瘤血管内治疗中的 应用 颅内动脉瘤患者行血管内治疗期间可以选择性使用替罗非班作为挽救性治疗,推荐的用法用量为每次静脉推注0.4 μg/kg,推荐静脉滴注剂量为0.1 μg/(kg·min),持续12 h(Ⅱa级推荐,B级证据)。 颅内动脉瘤血管内治疗围术期预防性应用替罗非班推荐仅使用静脉滴注0.1 μg/(kg·min),维持12 h(Ⅱb级推荐,C级证据)。 破裂或者未破裂颅内宽颈或夹层动脉瘤临时决定需要采用支架的情况下静脉滴注替罗非班0.1 μg/(kg·min),优于临时性口服负荷剂量抗血小板药物治疗(Ⅱb级推荐,C级证据)。 特殊情况下用药 替罗非班在老年患者中的应用 对于>75岁的老年患者,因颅内出血风险明显增加,不建议使用GPI(替罗非班)。 替罗非班在严重肾功能不全患者中的应用 对 严 重 肾 功 能 不 全 [ 肾 小 球 滤 过 率(glomerular filtration rate,GFR)
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