大肠外科

低位直肠癌患者的保肛与否，一文带您全面思考。 假如你是一名肛肠外科医生，现在有这样一个病例摆在你面前： 患者为40岁男性，初诊为肿瘤下缘距离肛门仅有3.5cm的极低位直肠癌，有强烈的保肛和生存

临床医疗工作中，经常会遇到患者或家属来咨询，目前结直肠癌手术治疗方式的一些问题，其中询问比较多的是结直肠癌的微创治疗的相关问题，下面就各个问题进行解答。复旦大学附属肿瘤医院大肠外科梁磊1、结肠癌发病情况？结肠癌是常见的恶性肿瘤之一，目前发病率明显上升。上海肿瘤登记处的资料表明：结肠癌的世界人口标化发病率从1972-1974年的6.1/10万，到1987-1989年的11.2/10万，激增了84.6%；到2009年，上海的结直肠癌的发病率达到51.20/10万，结肠癌发病率位次从先前第六位上升至目前第二位，目前仅次于肺癌。2、结直肠癌症状？早期大肠癌往往无明显症状或仅有隐约不适，消化不良及大便隐血症状，随着癌肿进展，症状渐明显，表现为大便习惯改变，包括腹泻，便秘，腹泻便秘两者交替等；便血，腹部疼痛、腹部肿块，肠梗阻以及发热，贫血及消瘦等症状，出现这些症状应及时到医院检查，如粪便隐血，肠镜检查及CT或磁共振检查等。如果既往有肠息肉或有家族性大肠癌遗传病史者都是患大肠癌的易感因素，应该引起大家重视，此外社区开展的大便隐血筛查项目是及早发现大肠癌的有力手段，建议大家积极参与。3、什么是腹腔镜手术？先谈谈开腹手术。开腹手术需要在腹部做20公分左右的切口，游离肿瘤的远近端，清扫淋巴结，最后把肿瘤切除，用吻合器或者手缝的方法把这两段肠管接起来，恢复肠道的延续性。这是传统的开腹手术，切口比较大，对腹腔的干扰较大，术后的瘢痕反应还是很明显的。腹腔镜手术是怎么做的呢？首先用穿刺器在脐部打一个1厘米的孔，然后再通过穿刺器放一个带有摄像装置和光源的镜头，再通过腹腔镜下自动的缝合切割器在肿瘤的远近端一定范围之内把肠管截掉，同时清扫根部的淋巴结，然后在患者的腹部或者需要造瘘的地方取长度约4-5cm的切口，将肿瘤拿出来，体外完成吻合。手术完成后，腹部无切口或者小切口，切口瘢痕反应很小。4、什么情况适合做腹腔镜手术？如果遇到肿瘤比较大，例如10cm以上的肿瘤导致腹部切口过大；肿瘤急症患者例如肿瘤穿孔或者急性肠梗阻的病人，这类病人多数不适合做腹腔镜手术。此外既往有多次腹部手术患者，可能会因为腹腔粘连严重而无法继续进行腔镜手术，除此以外均可行腹腔镜手术。目前在技术先进的结直肠中心，腹腔镜结直肠手术比例高达90%。5、腹腔镜手术的优势在哪里？首先最大的优势在于微创，切口小实际上只是其中的一个方面。比如传统手术的切口有20公分，腔镜手术只有4-5公分，因为切口小了，术后患者的疼痛反应就小，所以术后的下地活动就要早，下地活动早了，术后肺炎、静脉血栓、肺栓塞的发生率都要大大下降，肠道的恢复和排气也更早，因此切口的美观只是其中的一小部分。另外腹腔镜手术的微创特点还体现在造成“非目标脏器”的损伤较小。比如做结肠手术，对小肠的干扰就非常小；而做开腹手术的时候，小肠需要用纱垫或者用手把小肠推到一边，这个纱垫和肠壁的摩擦，或者肠管曝露在空气中水分的丢失对小肠本身有干扰。因此相对来说，腹腔镜手术对其它内脏脏器的干扰是非常小的，同时进一步减少了术后肠粘连，肠梗阻的发生。第二点，腹腔镜的探查优势。腹腔镜的探查只需要在脐部做一个小孔，创伤很小，对于诊断不是很明确的病人均适合探查，一方面可以了解疾病情况，例如肿瘤腹腔播散，可能无需继续手术。另一方面可以活检明确诊断，同时可以行腔镜手术。第三点，多病同治的优势。在临床工作中会碰到一些患者，例如结直肠同时多发肿瘤，或者结肠癌合并肝转移，传统手术可能需要给患者做非常大的切口，从上腹部到下腹部的长切口，或者腹部两个切口，患者术后恢复起来疼痛剧烈，相对来说恢复也慢得多。而通过一次微创手术有可能给患者切除多个肿瘤。通过合理选择穿刺孔的位置，通过共同的切口取出多处的肿瘤，这就大大增加了同时性肿瘤根治的手术几率。6、腹腔镜手术能把肿瘤切干净吗？微创手术能像以往的开腹手术做到肿瘤的根治吗？这也是患者及家属最为关心的问题。在肿瘤的根治性评估主要参考目标有2个，一个是手术本身的根治性，包括术中清扫淋巴结数量，切缘的阳性率。另外一个是患者肿瘤的复发率和总体生存时间。最近的国际临床多中心大规模研究结果显示相比传统剖腹手术，腹腔镜手术在淋巴结清扫数目、切缘阳性率方面和开腹并无差异，说明腔镜手术和开腹手术一样达到肿瘤根治标准，手术很彻底，而复发和预后方面腔镜手术和开腹手术结果相同甚至要好于开腹，所以腔镜手术能够同样的彻底的切除肿瘤。同时由于腔镜高清设备放大5-10倍效果，使得腹腔镜操作更为精细，能更好进行淋巴结清扫及神经保护。目前在结直肠癌治疗领域，微创综合诊治技术已是主流发展方向。早在2010年美国NCCN就在结肠癌临床实践指南中明确列入由经验丰富的外科医师操作的腹腔镜辅助结肠癌手术作为治疗结肠癌的术式；2009年中国卫生部医疗服务标准专业委员会制定了《结直肠癌诊断和治疗标准》，其中亦纳入腹腔镜结直肠癌手术作为治疗的标准方案之一。因此，可以认为腹腔镜结直肠微创手术在全球范围进入了全面成熟和广泛认可的时代。7、.腹腔镜手术能够有助于保肛吗？直肠癌中的中低位癌占75%。按传统手术距离肛门口5-6厘米以内的肿瘤都要切除肛门，行结肠造口手术（人工肛门手术）。切除肛门的患者不得不在腹部挂着“粪袋”，严重影响生活质量。另外，术后还可能存在不同程度的性功能和泌尿功能障碍及会阴瘢痕性疼痛等近、远期痛苦。在低位直肠癌常规手术中，由于病人骨盆小，手术视野极小，不但手术助手看不到，手术者本人只能靠手的感受觉来分离。而应用腹腔镜行低位直肠癌手术，在高清腹腔镜放大视野下能够非常清晰地显露手术视野，可以在目视下仔细解剖、分离，在不影响肿瘤的根治性前提下，又能保护盆腔自主神经等重要组织，从而最大程度保留患者的性功能和泌尿功能，对极低位直肠癌患者，需要通过切除肛门内括约肌来获得足够的远切端，腔镜手术使得该手术成为可能，使常规剖腹手术无法保肛的病人获得保肛机会。8.以前有腹部手术病史的患者还能再做腹腔镜手术吗？临床上既往有腹部手术史的患者不在少数，需要强调的是腹部手术史并不意味着腹腔内严重粘连，粘连情况主要决定于第一次手术范围及术后恢复情况，此外和患者的体质也是有关系的。在这种情况下，我们可以先取脐周穿刺孔，置入腔镜探查，如果粘连并不严重，同样可以完成腹腔镜结直肠癌的根治，如果粘连非常重，则选择中转开腹手术。9、要是腹腔镜手术中转了，是不是要受两次手术的痛苦？腹腔镜的探查只需要一个五毫米到一公分的小切口，这样的小切口对于患者不会有太大的创伤。而且中转开腹的时候这个切口也往往在大的切口里面，所以患者不会有额外的创伤。中转开腹和手术医生的腔镜手术经验和水平也有关系，技术水平高的大夫中转率低，能在腔镜下分离相对复杂的粘连和止血，一些文献报道大概是5%的概率，复旦大学附属肿瘤医院大肠外科在腹腔镜结直肠癌治疗上具有丰富经验，统计显示中转开腹率统计约为 2.5%，在国内处于领先地位。 10、复旦大学附属肿瘤医院大肠癌诊治水平如何？复旦大学附属肿瘤医院大肠外科成立之初便秉承以规范外科治疗为主要治疗手段，同时综合放疗、化疗、介入治疗、内镜、影像、病理诊断、肝脏外科等多学科团队的临床资源，旨在为大肠癌病人提供规范、合理、科学、最佳的综合治疗，综合肿瘤学科全国排名第二，病理学科全国排名第一。目前科室开放病床120张，设徐汇和浦东两个院区，每年开展大肠癌手术约3000余例，位居上海第一位，术后病人总体5年生存率高达75%，治疗效果达到国际领先水平。 11、复旦大学附属肿瘤医院开展腹腔镜结直肠癌手术情况如何？近年来，我院腹腔镜大肠外科在腹腔镜手术治疗领域不断进取，每年完成腔镜手术1500余台，并且年增长约20-30%，整体水平达到国内一流水准。目前常规开展各类大肠肿瘤的腹腔镜手术，近年来开展腹部无切口的noses手术，经腹部及经肛门的TaTME手术，大大增加了保肛概率。开展腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫术，以及盆腔侧方淋巴结清扫术，提高了复发性结直肠癌的治疗效果。

结肠癌手术，肿瘤病灶被切除，但不代表肿瘤细胞都被消灭干净，这是日后结肠癌复发的根源，需要用化疗进行干预。作为防止结肠癌患者术后复发和转移的重要手段，化疗可以使III期结肠癌和II期高危的结肠癌患者复发