【译者】李卫华 主任、副主任医师【单位】武警后勤学院附属医院 整形外科Introduction 鼻整形术是美容外科最常施行的一项手术,尤其对于亚洲人,由于鼻梁鼻尖低平,鼻整形手术更受欢迎。但应用假体和自体组织鼻整形术由于恢复期长,并发症多,而且医生学习鼻整形更长时间,所以无论患者还是医生更倾向于操作更简单,并发症更少,恢复时间更短的注射鼻整形技术。 填充剂指的是所有通过注射能增加体积的物质。比如玻尿酸、胶原蛋白、石蜡、硅油。填充剂可根据其维持时间长短来分类。维持时间小于2年的称为短效填充剂,维持时间在2-5年的称为半永久填充剂,维持时间大于5年的称为永久填充剂。临床上应用的大部分填充剂相对来说都很安全,但也时有并发症的发生,如发生肉芽肿和炎症。理想的填充剂应该无组织反应,长效,安全,容易注射,无组织内游走,无过敏反应。 Anatomy for injection rhinoplasty using filler 鼻子的固定支架结构对于注射美容的效果非常重要,一个歪斜或软弱的鼻支架结构不会取得良好的注射鼻整形后效果。注射鼻整形反映了一个鼻整形医生的能力,患者的鼻子的个性化结构以及医生观察每个个体差异的能力。施行注射鼻整形操作时,应综合考虑多方面的因素,包括皮肤软组织的厚度和质地,软骨和骨的大小、形状和支持力量。 注射前判断鼻部皮肤的厚度非常重要,亚洲人通常鼻背皮肤厚,油脂分泌较多,皮下组织更多,注射后更容易发生水肿,鼻背塑形立体感较差。另一方面,鼻背厚皮肤的患者可以更好的掩盖局部形状的不规则和不对称。鼻根部皮肤最厚,鼻缝点出皮肤最薄。鼻背皮下软组织由浅入深分为四层:浅层脂肪,SMAS,深层脂肪,软骨膜或骨膜。 供应鼻部的血管主要走形在SMAS层或皮下浅层脂肪,为了减少注射过程中的血管损伤,理想的注射层次应位于深层脂肪,即SMAS和骨膜软骨膜之间。 鼻部的血液供应由颈外动脉发出的面动脉和颈内动脉发出的眼动脉供应。鼻子上半部的血液供应主要有眼动脉发出的筛前动脉和鼻背动脉供应。面动脉的分支角动脉和上唇动脉分别发出侧鼻动脉和鼻小柱动脉,提供鼻子下半部血液供应。鼻尖部的血液供应上部由鼻背动脉提供,侧面由侧鼻动脉提供,下面由鼻小柱动脉提供。Selection of patients 不是所用的患者都适合做注射鼻整形。轻度驼峰、轻微偏斜、高鼻尖,低鼻背的患者是注射鼻整形的适合人群。相反,重度驼峰、严重偏斜、鼻尖上旋(短鼻)、球形鼻尖的患者就不是适合人群。对于假体隆鼻后患者或曾注射石蜡硅油的患者要小心,以免发生严重畸形或血管危象。Injection technique 鼻部注射整形操作主要集中在两个部位:鼻背和鼻尖。鼻背有坚强的鼻骨和鼻软骨支撑,所以整形效果较好。但亚洲人鼻尖部缺少坚强的软骨支撑,所以通过注射来抬高延长鼻尖的效果较差。 注射前应该于鼻部涂抹利多卡因乳膏,标记出鼻中线,合适的鼻根点。亚洲人的鼻根点一般位于双侧重睑线的连线,但也会随额部的高度及鼻子的长度而改变。鼻背的高度应该位于鼻根与鼻尖连线以下1-2mm,但也有人喜欢直直的鼻背。 注射部位应该分为:鼻根、鼻缝点、鼻尖上区、鼻尖。注射顺序应该按照:鼻根、鼻缝点、鼻尖和鼻尖上区。 鼻尖一定要先于鼻尖上区注射。因为鼻尖部位支撑结构较弱,如果先行注射鼻尖上区,会造成鼻尖上旋,限制了鼻尖的抬高和延长,造成鹦鹉嘴畸形。 鼻尖塑形区域一般包括鼻前嵴、鼻小柱、穹窿间和鼻翼缘。 鼻前嵴填充可以增强鼻小柱支撑,抬高鼻尖,并改变鼻唇角,使过小的鼻唇角变钝。通常注射0.5ml就足够。鼻小柱填充应该注射到鼻翼软骨内侧脚之间,因为鼻小柱动脉走形于皮肤与内侧脚之间的皮下组织中。鼻小柱填充可以矫正鼻小柱退缩,并增加鼻尖的支撑力度。通常用量0.2-0.3ml。注射鼻前嵴区域时,用非注射手拇指和食指捏住膜性鼻中隔,以防注射物突出到鼻腔中。 鼻尖区域注射一般注射到中线附近,以免造成鼻尖歪斜或不对称。一般用量0.2ml,注射到SMAS下层。鼻翼缘注射可矫正鼻翼缘退缩畸形。对于鼻翼缘有刀口瘢痕的患者应慎重行鼻翼缘注射,以防发生皮肤坏死。 鼻部注射一般应用线性注射技术,注射时边退针边注射。锐针和钝针都可以使用,新手建议用钝针,减少血管损伤风险。对于局部凹陷的矫正,可以用锐针行点状注射技术。 鼻部注射整形最常发生的并发症是鼻背偏斜,所以注射一定要沿着鼻背中线进行,使填充物位于鼻背中央。建议注射时双手操作,非注射手对针头进行引导,保证填充物置于正确位置,并防止填充物扩散。 如需要补充注射,则应在第一次注射后2周进行,因为注射后会有一个水肿期,一般2周才能消退。注射后一般不需要辅料包扎,也不需要口服抗生素。Complications 注射鼻整形相对安全,但也会出现并发生。主要并发症包括:肿胀、皮肤发红、皮肤淤青、皮肤颜色改变、外形不规则、结节、肉芽肿等。严重的并发症如栓塞、皮肤坏死尽管少见,但一旦发生会引起严重后果。 bruising,淤青是常见的术后并发症,由术中注射针损伤血管造成的。为减少淤青的发生,术中应减少肌肉间的反复穿刺,注射时光线应该明亮。注射前一周应该停用活血化瘀药。注射后马上进行局部冷敷。如果术中发生出血,应用纱布压迫,以减少皮下血肿的形成。应告知患者,淤青只是暂时的,一般10天左右就会自行消退,不会影响最终的效果。 asymmetry,术后不对称是另一个常见的并发症。注射时要求注射针位于中线位置,针孔朝下,不得偏向一侧。 visible implant,注射过浅会造成术后填充物透过皮下可见,而且也容易造成表面不平整。所以注射物尽量填充在皮下深层。 hypersensitivity,过敏反应的发生与机体对填充剂中的某些成分致敏有关,临床表现为皮肤发红,瘙痒和发热。大多数病例症状会随着过敏原的代谢分解而消退。对于严重的病例,应用激素和热敷有助于缓解症状。但是有些原来认为是过敏反应的病例其实是由细菌感染引起的,这一点应引起重视。 granuloma or nodule,偶尔注射部位会发生肉芽肿或结节。肉芽肿是由于机体对外来异物的免疫反应,免疫反应相关性细胞如淋巴细胞集聚产生的。治疗方法可采用激素注射或手术取出。结节分为炎症性结节和非炎症性结节。炎症性结节的发生可于注射后几天到几年内发生,而非炎症性结节发生于术后几天之内。治疗方法包括注射玻尿酸酶、激素或手术。 vascular compromise,注射鼻整形术后最严重的并发症是皮肤坏死和致盲,发生机理尚未完全明确。发生血管危象的原因分为血管内因素和血管外因素。血管内因素包括玻尿酸堵塞血管或玻尿酸中的成分对血管内膜的损伤。血管外因素包括大剂量填充剂、组织水肿、炎症反应等对静脉回流的压迫。血管内栓塞被大多数学者认为是发生血管危象的主要原因。 intraarterial embolism,大多数栓塞的病例是由于填充剂直接注射到鼻背动脉或侧鼻动脉内,尤其是鼻背动脉,因为其沿鼻背走形。如果针头的注射方向与鼻背动脉平行,就很容易进入到动脉官腔中。鼻背动脉与面动脉分支广泛吻合,填充剂栓子很容易通过吻合动脉扩散,造成皮肤坏死区域呈地图样。同样,鼻背动脉是眼动脉的一个分支,栓子顺眼动脉扩散的话,会引起眼部症状。侧鼻动脉为面动脉的一个分支,与眼动脉也互相吻合,侧鼻动脉内的栓子会沿眼动脉扩散,造成眼部和额部症状。 尽管血管栓塞发生几率低,但其后果非常严重。如果注射物进入到血管内,患者首先感觉到注射部位剧烈疼痛,有时患者主诉感觉有东西从注射部位向外周移动。注射部位由于栓塞会造成皮肤发白,几小时后会发生水肿,慢慢皮肤开始出现斑驳样变化或发生青紫。24小时之后皮肤发生溃疡,皮肤坏死,结痂,最后导致瘢痕愈合。 预防:由于鼻背动脉和侧鼻动脉走形于皮下浅层脂肪,即皮肤与SMAS层之间,所以注射层次应该在深层脂肪。对于初学者,建议应用钝针注射,减少注射针进入血管的几率。如果为了矫正歪鼻,需要在鼻侧注射填充物,注射时应该继续在中线进针,到达注射部位后,将针头歪向注射一侧,注射填充物。这样可避免注射针进入鼻背动脉。 治疗:如果注射过程中患者主诉剧痛,沿血管走形区域皮肤发白,应该立即停止注射,并尽可能把注射的填充物抽出,如果注射的是玻尿酸,应该尽快注射玻尿酸酶。最近的研究证明玻尿酸酶可以渗透今血管壁,到达血管内,溶解玻尿酸。即使不是注射的玻尿酸,也可以注射玻尿酸酶因为玻尿酸酶可以降低组织间隙压力。 有报道说低分子肝素可以降低血栓或栓塞的损害,但在门诊治疗环境下很难实施。增加缺血部位的氧供非常重要,热敷和按摩是有效的方法。硝酸甘油乳膏外涂对改善局部血液循环也有作用。有条件的话可以做高压氧治疗。应用抗生素预防二次感染,注射前列腺素E1 10ug/天,连续5天。加强创面换药处理。
【译者】李卫华 主任 副主任医师【单位】武警特色医学中心 整形外科隆颏术在美国是一个比较受欢迎的手术,2015年共施行了17451例隆颏手术。隆颏手术有几种方法,如颏成形术、假体隆颏术、注射隆颏术。其中假体隆颏术相对比较普遍。每种手术方法均有其优缺点,需要医生慎重选择以达到最佳治疗效果。总之,增加颏部的突出度和对称度是颏部手术成功的关键。近期对于颏部精细解剖可以让我们注意到颏部一些细小的缺陷。对这些细小缺陷的矫正,通过假体隆颏术还是有一定难度。一些学者报道了假体隆颏术后的一些不满意后果,如可触及假体或假体外形显露。所以从2000年到2015年,假体隆颏术的人数下降了35%。 自体脂肪填充隆颏也是一个很好的方法,尽管各种报道结果良好,但往往也存在自体脂肪移植后存活率的问题,造成术后效果不稳定。颏部自体脂肪移植的效果目前缺乏系统的研究,这种方法比假体隆颏术和颏成形术简单易行,可以作为隆颏术的首选方法或作为传统隆颏术的辅助方法。本研究是为了确定自体脂肪隆颏术的有效性及可行性,并对手术的安全性及并发症一并进行评估。patients and methods 从2014年10月到2016年1月共有42名患者进行了自体脂肪隆颏术。手术的目的主要是为了矫正颏部后缩,需要颏部加长的患者及二次手术的和牙齿咬合障碍的患者不包括在本研究中。 为了增加实验的可重复性,所有患者均选取下腹部作为脂肪供区。所有患者均在门诊手术室静脉麻醉下接受手术。术区消毒用洗必泰。脂肪采集应用肿胀麻醉,肿胀液配方:100ml氯化钠溶液+50mg利多卡因+0.1ml肾上腺素。 脂肪的采集应用20ml注射器连接直径2mm的吸脂针,注射器针芯固定在10ml的刻度位置。抽出的脂肪静置后排除下面的水分,保留上面的脂肪。抽取的脂肪不冲洗、不离心、不过滤,直接转移到3mm注射器中,连接直径2mm注脂针将脂肪注射到颏部。注射的量由主刀医生根据患者的外形和皮肤张力而定。术后颏部用无菌3M胶带固定,第2天可以正常的工作生活,15天后可正常锻炼身体。所有患者均不需要服用抗生素。image analysis 分别于术前、术后4周、术后6个月进行照相,每组照相8张。应用ImageJ软件对照片进行整合、对比、分析。将每组照片重建成一个三位立体结构,以便于更好的评估颏部的体积和突出度。各个标志线如图1所示颏部的几何学特征取决于患者的性别、年龄及种族。颏部的长度和宽度的测量相对容易,但颏部的体积测量相对困难。我们应用计算机三位重建技术来对颏部的体积大小进行测量。mrophometric analysis 两个用于评价颏部变化的参数为颏部突出度和颏部体积。将术前颏部的参数与术后1个月和6个月的参数进行对比。同时对脂肪注射量和颏部体积增加的关系以及脂肪注射量和脂肪吸收率的关系也进行统计分析。 所有患者的颏部突出度和体积于术后4周和6个月时均有增加。颏部突出度和体积的变化以及脂肪注射量和吸收率的关系见表1、2、3.颏部突出度增加量于4周时为4-12mm(平均8.9mm),6个月时增加量为3-11mm(平均为7mm)。颏部体积增加量4周时为3-11ml(平均8ml),6个月时为3-8ml(平均7.4ml)。总的脂肪注射量为4-10ml(平均7.5ml)。6个月时脂肪成活率平均82.3%。患者年龄19-50岁(平均28岁),32名女性,10名男性。最主要的并发症为局部发红(2例),外形不规则(1例)。在作者的从业经历中,一开始隆颏术的手术方式选用的是假体隆颏术和颏成形术,脂肪填充只是作为这两种手术方式的辅助方法。随着手术经验的增加,自体脂肪隆颏术目前成为作者首选的隆颏手术方法,同时也作为增加面部提升手术和鼻整形手术效果的补充方法。30%的鼻整形患者存在颏部后缩缺陷,但很多患者在做鼻整形手术时都没有打算接受一个假体隆颏手术,不过对于应用脂肪填充来改善颏部外形的手术方法大部分患者还是接受的。图5为一例鼻整形联合自体脂肪注射隆颏术的案例。本研究的目的主要是评估自体脂肪隆颏术的效果。不同的方法用于评估自体脂肪移植后的效果,但只有21%的文献报道中采用了客观指标来进行评估。尽管应用核磁共振和其他照相技术,但对于身体其他部位如胸部和臀部的自体脂肪移植的评估仍存在一定的问题。颏部的评估相对于臀部来说可能要简单一些,因为颏部皮下脂肪组织相对较少,对于脂肪量的增加测量相对容易。应用形态分析的方法可以准确的判定颏部体积的变化,这种方法也可以扩展应用到其他部位的评估。我们相信应用准确的测量方法和详实的数据可以提高自体脂肪研究方面的成果。 我们的研究显示自体脂肪移植后17.7%的吸收率与其他一些文献报道结果基本一致,只不过我们是第一次报道了颏部自体脂肪移植吸收率,11.6%的标准差还是说明了实验结果的一致性和可靠性。 另外我们也评估了自体脂肪注射量与吸收率之间的关系。作者一开始担心注射量过大会造成局部皮肤张力增加,从而造成细胞破坏,影响成活率。但最终研究结果显示脂肪注射量与吸收率之间没有必然联系(图3)。 注射后4周的颏部体积比刚完成注射时的体积要大,这应该和术后肿胀有关,这一点在我们的预料之中,肿胀最终会在6个月时消失。本组患者术后并发症很少,2例皮肤发红,经保守治疗后痊愈,1例外形欠佳,在门诊局麻下再次手术后矫正。不对称的问题不算一个大问题,因为可以通过再次脂肪注射的方法进行纠正。 选择术后6个月作为最后的评估期是有根据的。大部分研究脂肪移植的的实验基本上都是选择6个月作为最终评估期限。脂肪移植后的再生及代谢机制目前尚未完全明了,然而,脂肪的吸收主要发生在早期的缺血期和炎症期,90%的吸收发生在术后的4周之内,术后6个月时的效果与术后12个月甚至5年时的效果差别不大。当然了,脂肪组织为活体组织,也会随着身体体重的变化而变化,这一点需要注意。
日常工作当中遇见好几个求医者咨询过这个问题:打了肉毒素之后才发现怀孕了,肉毒素是否对胎儿不利,是否有有必要终止妊娠? 其实关于这个问题确实很难回答。肉毒素作为生物制剂,不同工艺生产的产品之间的剂量和药效尚不能完全进行等价换算,而且个人敏感度差异也比较大。在人体内的代谢、分布及影响尚没有完全阐明。因此从目前的理论研究来说,很难直接回答。那么从实验来看,在动物试验中曾有一项研究显示大鼠怀孕期给予大剂量肉毒素可造成胎鼠体重减轻,甚至影响骨骼成形;而另一项在A型肉毒毒素非常敏感的家兔体内注射后造成了严重的流产、甚至死亡。 但对人来说,有文献回顾24名女性在未知怀孕妊娠的情况下常规安全剂量注射了A型肉毒毒素,除了2例流产外,其余出生婴儿并无并发症,而且流产的2例女性之前是有过流产史,因此这次流产是否与A型肉毒毒素注射相关尚未可知。一项5例肉毒素中毒的妊娠女性胎儿体内化验分析实验表明胎儿体内未发现A型肉毒毒素,因此肉毒素对胎儿影响这个问题尚有争议。 美国FDA将A型肉毒毒素归为妊娠期用药C类,即在动物的研究中证实对胎儿有致畸或可杀死胚胎的副反应,但在孕妇中无对照组或在孕妇和动物研究中没有可以利用的资料。一般这类药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时方能使用。 由于肉毒素对于孕妇安全性未能得到有效验证,因而常规将妊娠作为A型肉毒毒素治疗的禁忌症。 不过,个人认为在没有注射肉毒素的情况下尚有自然流产及其他情况的可能,因而单次常规安全小剂量治疗注射的情况下发现怀孕即日停止注射,密切关注即可,没有必要对已妊娠的求医者强行终止妊娠。(但同时也必须提到,这只是基于目前已有知识和经验的个人看法,并不足够对日后可能发生的不良结果归因或负责。) 此外,想要避开肉毒素影响的有备孕计划的女性在末次肉毒素注射后什么时间开始备孕更为合理呢? 实验表明3天后绝大部分的肉毒素已经不可逆地进入了注射区域的神经元当中,不再游离于血液和组织液。因此理论上末次注射后3天就可以尝试备孕。并且从排卵到着床需要至少1周的时间,在这期间,受精卵没有来自母体的血供,也就不会受到影响。结合月经周期计算,在末次月经两周内进行的肉毒素注射都是安全的。
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