伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹(Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms,DRESS)是以皮疹、发热、淋巴结肿大、内脏损害(肝炎、肾炎、肺炎)、血嗜酸性粒细胞增多及异型淋巴细胞增多等血液学异常为特征的严重全身性药物反应。通常潜伏期2-8周(平均3周)。症状于停用相关药物后仍持续发展并往往迁延1个月以上缓解。DRESS发病率约为1:1000~1:10000,免疫功能低下的人群容易发生。儿童患者也有报告,但多见于成人, 无明显性别差异。总死亡率约为10%,主要死于重症肝炎。[1] DRESS综合征的发病机制尚不确切,可能的发病机制包括以下几点:(1)解毒酶的基因缺陷,导致药物代谢物在体内蓄积,代谢产物与细胞大分子共价结合,导致细胞死亡或诱导次级免疫反应,药物特异性T细胞释放的白细胞介素-5引起嗜酸性粒细胞激活和炎症级联反应[2];(2)人类白细胞抗原(HLA)与药物过敏之间存在基因关联,例如HLA-B*1502,介导了由卡马西平(CBZ)诱发的史蒂芬斯-强森综合征 (SJS)和中毒性表皮坏死松解症(TEN),HLA-B*1508介导了由别嘌呤醇诱发的SJS和TEN,由此可见CBZ诱发的药物过敏反应可能是其中一种特异性的表型[3,4];(3)病毒-药物反应相关的病毒再激活,已经发现的有疱疹病毒(HHV-6、CMV、EBV 与HHV-7),其临床表现是病毒特异性和非特异性T细胞扩增的结果,由拉莫三嗪和CBZ诱发的DRESS综合征患者的血清和皮肤已经分离出药物特异性T细胞[5,6]。 DRESS典型皮疹是麻疹样,轻、中度,也可表现为严重的剥脱性红皮病。皮疹常伴发面部水肿,时伴表浅的脓疱( 尤其是在面部) 。内脏器官损伤可发生于急性期或与急性发作直接相关的器官功能异常,包括淋巴结病、显著的嗜酸性粒细胞增多症(Eos计数在50%~90% 的病例中超过700/μL) 、血小板减少症、急性重型肝炎、肝肿大和黄疸。严重的情况下,可能发生肝坏死,导致凝血障碍和败血症的肝功能衰竭可能是DRESS的首要死因。结肠炎/肠出血、脑炎/无菌性脑膜炎、间质性肾炎,既往有肾脏疾病的人和老年人特别容易受累。间质性肺炎/呼吸窘迫综合征患者可能出现呼吸困难以及干咳。DRESS也可诱发脑膜炎和脑炎产生神经系统症状,约2~4周开始发生,包括言语异常、头痛、癫痫、肌肉无力、颅神经麻痹及昏迷等。 DRESS的临床表现差异性大,所以目前尚没有被普遍认同的统一诊断标准。复杂的临床表现和缺乏统一的诊断标准增加了在临床上早诊断的难度。目前仍以临床表现、实验室检查等综合结果诊断DRESS综合症。 Bocquet等[7]于1996年首先将伴有嗜酸粒细胞增多和内脏受累的药物性皮炎命名为DRESS,并提出其诊断标准: ①药物性皮疹;②血液系统异常:嗜酸性粒细胞增多(>1.5×109/L)和出现异常淋巴细胞;③系统受累,包括淋巴结肿大直径≥2cm或肝炎(转氨酶为正常值2倍以上)或间质性肾炎、间质性肺炎、心脏炎。满足以上三项条件者即可确诊。 2007年欧洲严重皮肤不良反应登记处RegiSCAR研究组提出了新的诊断标准[8]包括:前提条件有3项: ①急性皮疹;②怀疑药物相关性反应;③需住院治疗的患者。同时具备后4 项中的3项标准方可确诊:①发热>38℃;②至少两个部位的淋巴结肿大;③至少1个内脏受累( 肝、肾、心脏受累,胰腺,或其他);④至少伴有下列1 项血液学改变(淋巴细胞升高或降低,嗜酸性粒细胞百分比或绝对计数升高,血小板降低)。 日本严重皮肤不良反应研究委员会( J-SCAR) 提出了不同的诊断标准[9]:①应用某些特定药物3 周后出现皮疹;②停用致病药物后,症状迁延2 周以上;③体温> 38℃;④伴有肝功能损害(丙氨酸氨基转移酶>100 U/L) 或其它器官受累;⑤伴有下列1 项以上血液学改变:白细胞>11×109/L,出现异常淋巴细胞>5%,嗜酸性粒细胞>1.5×109/L; ⑥淋巴结增大;⑦HHV-6再激活。典型DRESS具备以上全部7项,非典型DRESS具备1~5项。 DRESS是一种罕见的综合症,早期诊断,及时治疗,对改善预后和降低死亡率至关重要。治疗包括停用可疑药物(停药越早预后越好),支持性治疗,对症处理[10]。糖皮质激素是被广泛认可的治疗方法,1.0~1.5mg/(kg·d) 泼尼松龙或等效的其它药物,可迅速改善临床症状,病情稳定后可在6~8周内逐渐减小剂量[11]。短期停药或减量过快可能引起临床恶化。合并显著脏器受累时可用甲基强的松龙30mg/kg,持续3天[12]。尽管糖皮质激素的疗效在急性期得到证明,长时间的免疫抑制可能有利于病毒再活化,但对于DRESS长期影响仍未知,其他如免疫抑制剂环孢素,或许有效,证据不足。针对具体临床表现的对症治疗同样需要,包括退热药,局部类固醇和润肤剂,H1-抗组胺药用于控制瘙痒等皮肤症状。避免非甾体类抗炎剂,该类药物可能产生交叉反应诱发或加剧临床症状。出于同样原因,尽量不使用抗生素预防。Chen YC 等[13]进行了随访研究,调查DRESS之后长期后遗症的发生。DRESS的后遗症可被大致分为自身炎症性疾病和终末器官代偿两类。年轻患者应考虑自身免疫后遗症,老年患者应关注重要器官衰竭,因可能导致死亡,虽然多发生在急性期,缓解期也可能发生。报告显示发生DRESS后,患者更易发生系统性红斑狼疮、自身免疫性甲状腺炎、类风湿性关节炎和Ⅰ型糖尿病等自身免疫性疾病,DRESS治愈3 个月后也有发生肺炎和慢性肾功能不全的报告[14]。其他如色素异常等皮肤后遗症,往往持续较长的时间,可自然恢复。 参考文献: 1.Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) Syndrome 2.Choquet-Kastylevsky G, Intrator L, Chenal C, et al. Increased levels of interleukin 5 are associated with the generation of eosinophilia in drug-induced hypersensitivity syndrome. Br J Dermatol. 1998;139:1026–1032. 3.Hung SI, Chung WH, Liou LB, et al. HLA-B*5801 allele as a genetic marker for severe cutaneous adverse reactions caused by allopurinol. Proc Natl Acad Sci U S A. 2005;102:4134–4139. 4.Lieberman JA, Yunis J, Egea E, et al. HLA-B38, DR4, DQw3 and clozapine-induced agranulocytosis in Jewish patients with schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:945–948. Kano Y, Shiohara T. Sequential reactivation of herpesvirus in drug-induced hypersensitivity syndrome. Acta Derm Venereol. 2004;84:484–485. 6.Naisbitt DJ, Britschgi M, Wong G, et al. Hypersensitivity reactions to carbamazepine: characterization of the specificity,phenotype, and cytokine profile of drug-specific T cell clones.Mol Pharmacol. 2003;63:732–741. 7.BOCQUETH,BAGOTM,ROUJEAUJC.Drug -induced pseudolymphoma and drug hypersensitivity syndrome(Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms:DRESS)[J].Semin Cutan Med Surg,1996,15(4):250-257. 8.Kardaun SH,Sidoroff A,Valeyrie-AllanoreL,et al. Variability in the clinical pattern of cutaneous side-effects of drugs with systemic symptoms:does a DRESS syndrome really exist ?[J]. Br J Dermatol,2007156(3):609-611. 9.Shiohara T, Iijima M, Ikezawa Z, Hashimoto K. The diagnosis of a DRESS syndrome has been sufficiently established on the basis of typical clinical features and viral reactivations. Br J Dermatol. 2007;156:1083–1084. 10.FUNCK-BRENTANO E,DUONG T A,BOUVRESSE S,et al. Therapeutic management of DRESS: a retrospective study of 38 cases[J]. J Am Acad Dermatol,2015,72(2) : 246-252. 11.CRIADOPR,AVANCINI J,SANTI C G,et al. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS):a complex interaction of drugs,viruses and the immune system[J]. Isr Med Assoc J,2012,14( 9) :577-582. 12.HUSAIN Z,REDDY B Y,SCHWARTZ R A. DRESS syndrome: Part Ⅱ. Management and therapeutics[J]. J Am Acad Dermatol, 2013, 68( 5) : 709. e1-e9. 13.CHEN Y C,CHANG C Y,CHO Y T,et al. Long-term sequelae of drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: a retrospective cohort study from Taiwan[J].J Am Acad Dermatol, 2013, 68( 3) : 459-465. 14.USHIGOME Y,KANO Y,ISHIDA T,et al. Short and long-term outcomes of 34 patients with drug-induced hypersensitivity syndrome in a single institution[J]. J Am Acad Dermatol, 2013, 68( 5) : 721-728.
感染性心内膜炎是生物被膜性疾病,治疗不依靠药敏试验,因为很多药物不具有生物被膜穿透性。最好的使用药物是达托霉素(药量≥10 mg/kg,Qd),没有达托霉素一般使用青霉素300万单位Q3h联合庆大霉素
伤寒: (1)致病菌伤寒杆菌; (2)传播途径:粪-口; (3)临床表现:持续发热、相对缓脉、全身中毒症状、玫瑰疹、淋巴结肿大、肝脾肿大及白细胞减少,严重并发症有肠出血、肠穿孔; (4)治疗: a、首
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