中国乳腺癌外科治疗现状和新趋势李培,吴炅https://mp.weixin.qq.com/s/5MO8JrACCfee3AI7YlaAWQ虽乳腺癌发病率逐年上升并已成为女性发病率最高的恶性肿瘤,但自1989年来乳腺癌的死亡率却下降了41%[1]。尤其是近三十年来,乳腺癌手术范围逐渐缩小,病死率亦逐步降低,在多学科协作的背景下,乳腺癌的外科治疗在“至简至臻”中逐步演变。自19世纪末Halsted的乳腺癌根治术(切除乳房和皮肤、同侧腋窝淋巴结、胸大肌、胸小肌)开始,有很多里程碑式的进展,改良根治术(保留胸大、小肌)因其疗效与Halsted根治术相似,成为乳腺癌外科的主流术式,保留乳房以及低危患者免于行腋窝淋巴结分期等术式,体现乳腺外科治疗逐步演化。本文将就国内外乳腺癌外科治疗的现状及未来乳腺癌外科治疗的趋势进行综述。1 乳腺癌乳房手术的现状乳腺癌乳房术式主要可分为全乳切除术、保乳术、全乳切除术后重建术3大类。乳腺癌患者当满足保乳适应证应首选保乳,对于不具备保乳条件的患者,全乳切除术后重建是重塑乳房美观度的主要方法。1.1 保留乳头乳晕的乳房切除术国内一项涵盖28个中心的研究显示,乳房切除术后行乳房重建的患者中77.3%行保留乳头乳晕(nipple-sparingmastectomy,NSM)的乳房切除术[2],由于NSM完整地保留了乳房轮廓的各解剖标志,保证了重建乳房的美观度。与改良根治术相比,NSM手术在生存率和局部复发方面已被证明是安全的[3]。因此,学习保留乳头乳晕、乳房皮肤的手术是必要的,这种术式与传统术式并不一致,需要对血供、解剖、轮廓有精准判断,在确保肿瘤手术安全性的前提下,为其后的重建手术奠定基础。1.2 保乳术1.2.1 保乳术较全乳切除患者获益全乳切除术是乳腺癌治疗的基础,早期基于(NSABP)B-06[4]、Milan[5]研究显示,保乳术与全乳切除术的疗效相当。近年来,研究还显示,保乳术不仅改善美学结局,还与生存获益有关[6-7]。荷兰入组37207例早期乳腺癌患者,中位随访11.3年发现,保乳联合放疗10年的生存率优于全乳切除术[8]。瑞典国家癌症中心收集48986例早期乳腺癌患者,中位随访时间为6.28年,排除社会经济、伴随疾病因素,发现保乳术联合放疗较乳房切除术生存获益[9]。美国纪念斯隆·凯特琳癌症中心收集3233例Ⅰ~Ⅱ期手术的乳腺癌患者,使用BREAST-Q问卷方法,发现保乳术相较其他的乳腺癌术式,患者满意度最高[10]。因此,不应将保乳术的疗效等同于全乳切除术,保乳术获益已超过全乳切除术2017、2018年国内研究显示,保乳术占所有乳腺癌手术比例的14.6%~21.9%,相较欧美、日本等发达国家仍有较大的增长空间(欧美国家>50%,日本为40%)[11-12],与2009年国内保乳术占全部乳腺癌手术的9%相比明显增加,国内对保乳术推广和接受程度逐步增高。1.2.2 肿瘤整形保乳术常规保乳术中近40%患者术后乳房外形欠佳,甚至存在术后畸形。乳房切除组织量<20%时,可使用邻近腺体瓣修复;当乳房组织切除体积为20%~50%时,需借助肿瘤整形保乳术(oncoplasticsurgery,OPS)修复残腔,容积移位和容积替代是OPS中最常使用的方法[13]。邵鼎轶等[14]研究发现,OPS在所有乳腺癌手术中占9.8%,在保乳术中占43.4%,较容积替代技术使用容积移位(60.1%)技术更为广泛。整形外科技术可提升或保证保乳术的美观度,同时容积替代、容积移位技术的应用可提供更大的切除范围,既能保证肿瘤的安全性,也能扩大保乳术的适应证,增加保乳成功机会。因此,OPS应成为乳腺外科医生必须掌握的一种手术技能。1.2.3 豁免乳房手术的探索新辅助治疗后,当患者达到病理完全缓解(pathologiccompleteremission,pCR)是否能够豁免手术治疗引起较大的关注,但最大的难点在于对原发病灶的精准评估。研究显示,对新辅助治疗后影像学评估达到pCR,再通过多点真空辅助微创活检,假阴性率高达18.7%~37%,并均未能证实多点活检可精准地判断pCR(表1)[15-18]。因此,手术简化的首要条件是对疾病的精准评估。即使pCR后豁免乳房原发病灶手术成功实现,但直接豁免行腋窝淋巴结手术的临床试验,尚无循证医学结果,因此乳腺癌豁免外科治疗还需时日。表 1 原发病灶的处理策略研究pCR定义基线肿瘤T分期例数(例)活检技术假阴性率(%)ypT0:原发病灶无恶性肿瘤;ypT0/is:原发病灶无恶性肿瘤或仅残存原位癌成分;VAB:真空辅助活检;CNB:空芯针Heil等[16]ypT0T1~450VAB25.9Taoulis等[17]ypT0T1~316686%VAB18.714%CNBLee等[15]ypT0/isT1~34050%VAB30.850%CNBMICRA[18]ypT0/isT1~4167CNB37.01.3 全乳切除术后乳房重建对于缺乏保乳指征的患者,全乳切除术后乳房重建是重塑其美观度的主要手段。90年代末,国内学者已推广乳房重建术。修秉虬等[19]研究发现,国内全乳切除术后行乳房重建的比例为10.7%,约为同期美国的1/5[20],与发达国家相比存在明显差距,但较国内2014年统计的重建比例4.5%增长明显[21]。常见的乳房重建方式有:1)植入物乳房重建;2)自体组织乳房重建;3)植入物重建联合自体重建。乳房重建术中植入物乳房重建占比最高,国内占比54%~66%[2,19],植入物重建时一步法、二步法各有优劣,一步法较二步法手术并发症发生率高,但二步法增加患者手术次数和经济负担。胸肌前乳房重建与胸肌后乳房重建相比,安全性相似,但包膜挛缩的发生率较低[22],而循证医学证据有限。自体组织乳房重建相较植入物重建技术难度大,医生学习曲线长,基层医院较难开展。国内96家开展自体皮瓣乳房重建的医院数据显示,自体组织乳房重建占所有重建的20%,植入物重建联合自体重建占14%,最常见的自体组织重建方法是背阔肌皮瓣重建[23]。其他如脂肪移植,腔镜辅助及达芬奇手术也逐渐用于乳腺癌外科的治疗中。2 区域淋巴结的处理前哨淋巴结活检(axillarylymphnodebiopsy,SLNB)从前哨淋巴结无转移直接豁免腋窝淋巴结清扫(axillarylymphnodedissection,ALND),到腋窝淋巴结微转移、1~2枚腋窝淋巴结宏转移进行有条件地豁免清扫,区域淋巴结的分期逐步向降阶梯方向发展[24]。欧洲一项回顾性研究显示,符合Z0011标准的患者,ALND比例自2010年的89%下降至2016年的46%[25]。国内针对中国人群的同类研究,成功验证豁免腋窝淋巴结清扫的可行性[26]。近期的研究显示,对于前哨淋巴结有1~2枚转移的患者,国内仅有10%同行选择豁免ALND[27],内在的原因是国内保乳率远低于欧美国家,符合Z0011入组标准的患者较发达国家少。ALND手术的降阶梯条件是保乳患者后续需行放疗及系统治疗的升阶梯。2.1 前哨淋巴结示踪剂选择及内乳前哨淋巴结活检国内SLNB最常用的示踪方法为染料法(63%),当前推荐的标准方法核素联合染料双示踪法仅占15%,远低于国外的64.5%[27]。因核素制剂的特殊性,国内多数单位难以常规开展。国内较多地开展染料联合荧光,或联合超声造影进行双示踪[24],前哨淋巴结的诊断比例达98%[27]。2019年日本、美国发现新型示踪剂超顺磁氧化铁(磁示踪剂),不劣于标准方法(核素联合染料)[28-29],对于磁示踪剂的使用,国内尚无相关报道。国内学者探索新型示踪剂米托蒽醌用于SLNB已进入Ⅲ期临床试验,具有良好的安全性及耐受性[30]。腋窝淋巴结阳性患者发生内乳淋巴结转移的风险较高,推荐这类患者应考虑行内乳SLNB,但传统示踪方法的内乳SLNB显像率低(11.0%~16.4%),Qiu等[31]用“新型示踪技术”获得较高的显像率71.0%。当前多中心临床验证研究正在进行(NCT03024463),临床实践的推广还需假以时日。2.2 新辅助治疗后腋窝前哨淋巴结活检对局部晚期的患者,新辅助治疗使阳性的腋窝淋巴结降期转阴,是否开展SLNB争议较大,重点是新辅助治疗后SLNB准确性的评估。PEONY研究尽管也使用了双示踪方法,但假阴性率仍高达17.2%[32],如何降低腋窝前哨淋巴结的假阴性率是关键。一项开展靶向腋窝淋巴结清扫(targetedaxillarydissection,TAD)研究显示,对腋窝转移淋巴结活检时留置标记夹,新辅助治疗结束后,手术前1~5天,超声引导下将碘125放入标记夹定位的淋巴结内,手术切除标记的淋巴结,可使SLNB的假阴性率从10.1%降低到1.4%[33]。TAD操作过程虽不复杂,但执行起来还是存在诸多挑战。目前,国内磁性示踪系统、放射性粒子尚未应用,对新辅助治疗后标记淋巴结的定位体系亦尚未建立。2.3 直接豁免腋窝前哨淋巴结活检的探索新辅助化疗前针对患者基线的腋窝淋巴结评估为阴性,能否直接豁免SLNB,国内外均缺乏充分的临床研究证据。SOUND研究入组1560例早期乳腺癌患者(患者基线的腋窝淋巴结为阴性、乳房原发肿瘤≤2cm、行保乳术及术后放疗),随机分为SLNB组和直接豁免SLNB组,对复发及生存情况进行随访,结果尚未公布[34]。2.4 上肢淋巴水肿的外科治疗行ALND和放疗的乳腺癌患者,出现上肢淋巴水肿后通常是不可逆的,如能通过逆行淋巴结示踪技术识别并保护淋巴引流系统,降低淋巴水肿的发生率,可使预防重于治疗[35]。康复功能锻炼虽可以有一定的缓解,但对于较严重的患者,超显微外科技术可使上肢淋巴管与静脉吻合重建淋巴回流通道[36],通过移植带血管蒂的淋巴结脂肪组织或带有淋巴结的筋膜皮瓣等,创建功能性淋巴引流[37]。上肢淋巴水肿手术治疗需要超显微技术,耗时长,学习技术曲线相对较长。3 未来乳腺外科展望在多学科协作的背景下,乳腺癌的外科治疗在“至简至臻”中逐步演变,如内分泌治疗显著降低激素受体阳性乳腺癌术后复发,抗HER-2治疗显著改善HER-2阳性乳腺癌的预后,瘤床增量放疗显著减少年轻患者保乳术后局部复发风险[38],因此,多学科协作的综合治疗是外科手术进步的基石。豁免全乳切除术或淋巴结清扫在部分乳腺癌患者中已成为现实,豁免乳腺癌的外科治疗仍需时日。外科医生要积极参与外科诊疗的相关临床研究;积极推动如磁示踪系统、放射性粒子等新型前哨示踪技术的尝试;学习肿瘤整形保乳技术、掌握胸肌前假体植入等新方法适应证,开展新材料如钛网联合假体行一步法乳房重建等相关研究。4 结语精准医学时代下的乳腺癌外科治疗决策变得越来越复杂。目前,对于许多临床问题,循证医学证据并不能给予确切的答案。至简至臻乳腺外科的发展绝不限于降阶梯,治疗方案上的降阶梯对外科技术上的升阶梯提出更高的要求,乳腺癌外科治疗中NSM发展,整形技术的运用,治疗后疾病的精准评估,淋巴水肿超显微技术的使用对未来的乳腺外科医生提出新的要求。
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乳腺纤维腺瘤是一个最常见的乳腺良性肿瘤,部分病例表现为多发,包括同时性多发和异时性多发,多见于35岁以下,尤其是25-30岁,这部分年轻女性多数有生育计划,而且对美很高的要求,但是这部分年轻人健康意识多数比较薄弱,常常过度担心,或者对医生提出过度的要求,近日一个咨询很有有代表性,先转帖为《经典回答》,供有类似困惑的小朋友阅读,建议您仔细阅读,多数您的困惑我已经在帖子里提到,如果没有,欢迎在帖子后面提问,我会及时修改帖子内容,希望对您的健康有利! 2013年11月桂花满园的周日午后患者提问:韩大夫: 您好! 我今年9.30号去你那里看过病的,第一次发现有纤维瘤是大概在2012年10月份,今年3月份超声波检查左乳4点、5点、10点有3个,大小和本次检查结果差不多,这次共检查出6个,左乳多了1个,右乳多了2个,有2-3cm大小。1 我今年28周岁,已婚,1年内不打算生育,我这种情况是否需要立刻手术?2 手术的话6个要全部切除吗?3 如果需要手术您那边什么时间可以做呢?4 手术费用大概一共是多少?上海新华医院普外科韩宝三回复:您好!1 手术难以一次全部切除;2 另外,不同的检查者、不同的仪器,收到主客观 因素影响,如果磁共振检查,可能结果和您现在提供的并不一致;3 建议计划妊娠前6个月在斟酌手术的必要性和风险;4 单侧切除一个和十个,手术费都一样,数百元;上海的收费标准都是统一的;5 药物可能难以完全消除您的多发结节,目前暂不推荐药物;6 如果良性肿瘤,平均至少需要提前一个月预约,如果您有耐心;祝您健康!患者提问:韩大夫: 您好,这么快就看到您的回复我真的非常感激,我还有以下疑问想继续咨询您。 1、身上6个纤维瘤,右乳的有点大,我自己压力较大,也很担心恶化,如果不可以一次手术,那3cm大小的是否可以先做手术呢? 2、我是否还需要再做核磁共振检查呢? 3、我这种情况是越早切除好呢,恶化的几率大不大?上海新华医院普外科韩宝三回复:您好!首先谢谢您的鼓励!其余困惑解释如下:1 分析您提供的资料,您目前本来就是多发,就算这个超声发现的结节现在都切除,以后再发新的可能性也比较大,一来是可能还有小的结节,超声没有发现,二来是个体化的体质因素所主导;2 太小的肿块切除会对乳腺组织造成不必要的过多损伤,这里说的是过多损伤,需要权衡利弊;3 关于术前磁共振检查:不同的医生有不同的了解,具体到您的多发肿瘤,如果计划最近手术,如果找我手术,我会建议您术前磁共振检查的,因为我需要了解哪些肿瘤需要这次切除,哪些不切除,如何手术路径,既尽可能的减少损伤,有尽可能的对的切除肿瘤;4 如果您检查只切除最大的、可以手触及的肿瘤,别的肿瘤不要理睬,那么需要您签字确定后省去磁共振检查;5 关于检查费用:磁共振价格昂贵,目前新华医院检查费600,造影剂200(不同医院使用的造影剂不同,价格不同,从200多到数百元不等),总共800元,大约1300张左右影像学图片(不同医院的扫描图片数目有所不同从500-1400不等),1.2mm一个切面(有的医院是3mm作为一个切面),这样权衡,价格是否昂贵就可以商榷了;题外话:参考目前的市场价,去冲洗1300张照片的价格也不菲;6 关于术前确诊:所谓确诊就是100%,就是不能有错误的意思,也就是绝对正确的意思,目前肿瘤的诊断金标准还是组织病理学,这个金标准不仅仅对于乳房病变,对于肝脏、肺、胃肠道、泌尿等脏器的肿瘤都如此。所以术前确诊是不可能的,术前的影像学评估都会有一定的假阴性和假阳性,术前综合分析多种资料,医生也只能说,多数可能是良性,恶性可能性小之类的,如果决定手术了,再要求医生一定给一个百分比的把握度,我个人觉得意义不是很大,一个医生说10%可能是恶性,另外一个医生说90%是恶性,当然这个又90%的把握的医生水平是非常高的,如果病人是您,您愿意手术还是不手术?当然偶尔的偏执案例也会存在;7 所谓假阴性就是原本是恶性的,结果术前没看出来,也就是漏诊了,这个结果很可怕;8 所谓假阳性就是原本是良性的,结果术前怀疑一恶性的,也就是过度诊断了,可以理解为虚惊一场;9 过度诊断不代表医生有错,一来是因为医学水平的局限性、二来是因为读片者的经验、三来是有的良性疾病也需要积极处理,如恶变风险高或者部位特殊、或者肿瘤很大等;10 良性的如果手术了也不能说过度手术,一来恶变风险,二来如果患者的心理负担很大,即使经过反复解释还是很担心,因为过度的心理恐惧对健康不利,这个道理不用再进一步解释;11 只可惜病人多数是问,有没有良性可能,医生可能更加关注有没有恶性可能,毕竟恶性漏诊的后果很可怕;12 关于妊娠期间所谓“结节恶变“的概率:因为本人水平所限,目前还没有看到有足够证据的、询证医学的研究来回答这个问题,因为”结节“就是肿块,是一个笼统的描述,并不是病理学诊断,这其中混杂着良性病变、良性肿瘤、恶性肿瘤和交界性肿瘤,如果多发,需要对每个结节都要病理学确诊,方可以入组研究,而且需要符合目前的医学伦理学要求,需要先在询证 医学临床研究中心先注册再多中心入组,研究周期需要至少10年以上,否则没有意义,这些严格的条件,现实中真的很难,因素很多,具体无法详述,这个需要高瞻远瞩的公益部门来组织方可;13 关于妊娠前手术是否影响妊娠:一来是妊娠与乳房基本无关,二来是手术时子宫内还没有孕囊,手术或者药物对谁影响呢?卵细胞是伴随您一生的,就算孕囊发育有什么困扰,更大的可能是与您前二三十年的累计有关,除非有绝对科学证据,而我们目前手术除了麻醉药,基本不使用任何药物包括抗生素;14 关于手术后多久可以妊娠:这个的解释利用同12,只能从药物的代谢、组织损伤后恢复的时间、妊娠对乳腺组织的影响等来推测,不同的医生可能建议不同,有不影响的、有三个月的、有六个月的,但是都没有充分的询证医学的证据,个人认为,这样的前瞻性研究也不符合伦理学,只能回顾性分析,而回顾性资料的可行度会明显折扣。(如果有哪位看到这方面的医学文献,欢迎指正,提供文献,以帮助我进步,及时更新数据,让更多的病人免受恐慌);15 关于手术是否会复发:举一个简单的比喻,如果您去修牙,这个牙齿修理好了,您说别的牙齿以后可能会再发生蛀牙吗?答案是肯定的:可能。这个不需要提供医学文献来支持,因为医生只是修复好了坏的牙齿,而引起蛀牙的病因还在,还有别的好的牙齿在,您说有复发的可能吗?乳腺组织有15-20个乳腺腺叶组成,其道理也一样;16 对于多发肿瘤的手术方式:这个是一个个体化的艺术,需要结合不同病情、医生的经验、患者的要求等综合来制定,包括:乳房的大小、肿瘤的大小、部位、数目、深浅、距离乳头距离、与乳管的关系、既往有无手术、手术医生的经验、手术器械的限制、患者的主观意愿、麻醉方式等很多因素综合制定,至少我认为,多个肿瘤,多个切口的时代应该记入史册,但实际上,这种手术方式笼统的估计,还是绝大多数,具体原因很多,医生、患者的因素都有; 有几个代表性的多发肿瘤的手术案例,在我撰写的其他帖子中,建议您先仔细阅读。17 关于手术费用:一个切口切除一个肿瘤和十个肿瘤的价格都一样,如果同侧两个切口,第二个切口75折,第三个切口零费用;如果对侧还需要手术,按照另外一个手术计算,大约数百元。麻醉费用:如果局麻费用数元,如果全麻数千元,各有利弊,有的病例可以根据具体病情和医院与手术医生商量麻醉方式的选择(如简单的单发肿块等),有的只能全麻(如乳腺癌根治术)。上海市目前的收费标准统一,没有不同医院、不同级别的差异,很抱歉,因为网络不能涉及金钱话题,具体价格您可以电话上海物价局或各个医院的住院处,或者咨询别的既往住院病人详细查询;18 关于药物:大多数乳腺非恶性肿瘤不需要长期药物,我说的是大多数,不是全部,具体什么样的病例需要什么药物,这个需要个体化分析,网络不是医院,原则上禁止说药物的优劣,这个您应该会理解。我欢迎病人来找我手术,而不是来简单配药,如果单纯配药建议挂外科普通门诊配理,尽量不要挂我的号,我的精力有限,优质医疗资料很有限,不推荐您因为配药来挂我的号,结果等待时间很久很久;(说明:有热心网友对这一段文字表示质疑,说明如下:这三行文字表述了四个意思:第一个意思:乳腺疾病的治疗不能只考虑药物,而且实践证明有的疾病药物无效,所以措辞“多数”、“效果不理想”,我直接点名某个疾病药物无效,只能手术,或者某个药物对某种疾病效果不显著,估计没几天我就成了攻击对象,被黑了,退一步,世界没有绝对,所以写了“大多数”、“长期”,潜台词是一部分是需要药物的,一部分是需要短期药物的、一部分是需要长期药物的,这个有点绕口令,但是这样表达更加客观,也有利于文明的进步;第二个意思:卫生部明确规定,医院之外不能行医,网络咨询是否就是行医,这个是有争议的,见仁见智,也见过主张关闭网络咨询的言论,这个问题过于复杂,不是我等草根所能决定的,至少我觉得“好大夫在线”无论对于医生还是患者多数还是有益的,是否有不符合有关规定的呢?我不太了解,至少我登录好大夫在线是为了提供一些健康咨询,同时也方便了患者的就诊加号等,我想绝大多数医生也是如此这个动机,这个动机之外,是否还有什么别的动机呢,我想世界原本就是简单的,人之初,性本善,想的简单才会开心。因此,网络通常不建议说出具体的药物名称,尤其是具体的剂量,但是目前还没有法律明文禁止。第三个意思:任何药物都只对一部分病人有效,同病异治是个普遍客观,无法具体到某个病人说哪一个药物一定好,再说了,药物都有一定毒副作用。在这里公开说那个药物比这个药物一定好一点点,如今的社会会把我当作托,其实并没有受到药厂的蛊惑,这些都还是次要,如果公开说那个药物不好(除非原则性错误,否则打死我也不能说),几天我就被黑,道理很简单,有法律层面的,有现实层面的,另外这个也违背好大夫在线的服务宗旨。多说别人好话,多积善。第四个意思是:不同医院的门诊配置有所不同,我们有普通门诊、专科门诊、专家门诊、特需门诊还有换药门诊、配药门诊,便民门诊等,我的一次专家门诊限号30个,如果简单的配药每次都占用专家门诊的资源,有时(有时不代表全部)会让真正需要解决问题的反而没有挂号机会,“不建议”不是说就不能找我来配药,来找我就是浪费,不推荐和不行的意思完全不同,这句话是站在“消耗获益”卫生统计学的角度来说的,通俗一点就是,简单的问题找初级医生,复杂的再来大的医院,这样有助于社会资源的合理分配,因为优质的医疗资源还很短缺,也是符合目前卫计委的要求的。这个没有必要说的含糊:有的病人在门诊说,对手术没有要求,只要切除肿瘤就可以,无所谓切口部位或者凹陷等影响乳房美观的,我会直接告诉病人,推荐她到另外某某、某某、某某医生预约手术就可以了,我希望由我手术的病人尽可能的做到完美,我也知道完美是不存在的,但是我认为:作为一个手术医生对自己的手术作品,必须有所追求,尽管我也会有手术并发症,积极总结失败经验,是为了未来做的更好。这些解释的语句,真的很罗嗦,但是可以归纳为一句话:如果您对手术的质量有所追求、如果您对目前医学的水平能有所理解,欢迎来找我手术,我不能保证做到完美,但是我会用心给您手术,如果您只要求简单切除,那么真的没必要来找我,我的个人精力有限,无法满足每个人的要求。。。。。。。。)19 您的咨询问题,很具有代表性,今天难得在家有足够的时间来给您回复,所以写的有点长,我把您的咨询转为《经典回答》帖子,以供更多的有类似困惑的病人参考,希望能给更多的病人带来健康,也谢谢您的理解!20 谢谢您的关注与鼓励,给您追加了三次零费用咨询机会,如果有可能请把爱传递下去......上述文字,随手写来,没多做逻辑思考,如果措辞不妥,也敬请您能理解,因为我本善良,您健康,所以我开心!如果您仔细阅读后,还有困惑,请继续与我联系!祝您健康,周末快乐!有热心网友给予了鼓励,也指出了有个别错别字,已经做了修改,谢谢您的仔细阅读!另外针对可能发生误解的三句话,又补写了21行文字,这个真的变得好复杂,希望
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