对于已经发生脑梗塞的患者,即脑梗塞的二级预防方面,需长期服用药物。 抗血小板药物 对于动脉粥样硬化性血栓来源的TIA患者,抗血小板药物是预防复发性卒中的特异性药物。研究表明,三种不同的抗血小板药物对卒中和/或其他血管病的预防有良好的效果。 (1)阿司匹林 是预防及治疗卒中的最经济、最常用的抗血小板药物。他通过干预血小板活化时的环氧化酶通路发挥作用。对145项研究包括51144名接受抗血小板治疗的病人的Meta分析发现,阿司匹林可使卒中的危险性降低25%。阿司匹林剂量介于160-325mg/d具有最广泛的抗血小板功效,可能也是最有益的剂量。FDA倡导阿司匹林预防卒中的剂量为50-325mg/d。阿司匹林的主要副作用为胃肠道毒性与出血,与剂量相关。但是低剂量的阿司匹林(例如50-70mg/d)也有增加出血的危险性,尤其是胃肠道出血。对于由于消化不良不能耐受325mg的病人,可采用随饭服用、使用肠溶片、或低剂量阿司匹林等措施。 (2)氯吡格雷 氯吡格雷抑制由ADP诱导的血小板聚集,氯吡格雷与阿司匹林比较的CAPR IE试验证实,在预防AT患者的血管性事件方面,氯吡格雷略优于阿司匹林。对于既往有缺血性卒中或心肌梗死史、糖尿病以及接受降脂治疗等高危患者,卒中二级预防应首选波利维。推荐剂量:氯吡格雷75mg/d。较常见的副作用为腹泻和皮疹,骨髓毒性较小。 (3)双嘧达莫和阿司匹林 从理论上讲,环氧化酶抑制剂阿司匹林与环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂双嘧达莫(Dipyri-damole)联合的药理作用优于二者中任何单一药物。研究也证实,阿司匹林与双嘧达莫(225mg/d)联合可使卒中的危险度下降37%,明显高于单纯阿司匹林组(25 mg Bid)下降18%,双嘧达莫缓释剂(200 mg Bid)下降16%。阿司匹林与双嘧达莫缓释剂联合治疗耐受性较好,为卒中预防提供了另一种选择。 降脂药物 他汀用于卒中二级预防研究——SPARCL研究为他汀预防卒中再发提供了强有力的证据,并巩固了指南中他汀在卒中二级预防中的地位。中国的指南将卒中二级预防分为3层:① 极高危Ⅰ,即有缺血性卒中/TIA,同时有动脉-动脉栓塞证据,或有脑动脉粥样硬化易损斑块证据的患者,立即启动他汀治疗,要使用强化降脂剂量。使LDL-C降至2.1 mmol/L(80 mg/dl)或LDL-C降低幅度>40%;② 极高危Ⅱ,即有缺血性卒中/TIA,伴有冠心病、糖尿病、不能戒烟或代谢综合征之一者,使用他汀要根据血浆胆固醇水平,当LDL-C>2.1 mmol/L(80 mg/dl)时,开始使用他汀,剂量和目标值与极高危Ⅰ相同;③ 其他所有缺血性卒中/TIA患者为高危患者,当LDL-C水平>2.6 mmol/L(100 mg/dl)时,开始使用他汀,使用标准降脂剂量,使LDL-C降低30~40%,如用立普妥即为10~20 mg,LDL-C靶目标值为<2.6 mmol/L(100 mg/dl)。 抗凝药物 (1)对于心源性卒中的影响 房颤是心源性卒中最常见的原因,10 %~20 %的房颤患者将在其未来病程中发生严重的致残性脑卒中。华法令(Warfarin)是一种剂量调整性的口服抗凝药物,可用于有心房纤颤的缺血性卒中患者。研究表明,抗凝药物对于有心房纤颤及近期TIA和小卒中患者的预防作用优于阿司匹林。对于有心源性栓塞,同时禁忌口服抗凝剂的病人,建议选用阿司匹林治疗。关于抗凝的最佳强度问题,近期研究发现INR(intemational normalized ratio)低于2.0,口服抗凝药物的效能明显下降。INR的靶值在2.5(2.0~3.0)为抗凝的适宜指标。 (2)对于动脉粥样硬化血栓形成性卒中的影响 尚无充足证据证明抗凝药物对动脉粥样硬化血栓形成性卒中的影响。 一些专家也建议对于正在服用抗血小板药物而发生TIA病人,与逐渐加重的TIA病人应抗凝治疗。具有颅外颈动脉夹层动脉瘤(dissection)、动脉内膜切除术前严重颈动脉狭窄、抗磷脂抗体综合征或脑静脉窦血栓形成患者可能支持抗凝治疗。
脑血管病的一级预防系指发病前的预防,即通过早期改变不健康的生活方式,积极主动地控制各种危险因素,从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。针对未发生过脑梗塞但有脑梗塞危险因素的人群,改变危险因素是一级预防的主要策略,使其发生脑梗塞的危险性降低。一、血压 高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。控制高血压可明显减少脑卒中,同时也有助于预防或减少其他靶器官损害,包括充血性心力衰竭。高血压的治疗目标主要是提高控制率,以减少脑卒中等合并症的发生。患者收缩压与舒张压的达标同等重要,且重点应放在收缩压的达标上。当血压水平<140/90mmHg 时可明显减少脑卒中的发生。有糖尿病和肾病的高血压患者,降压目标应更低一些,以<130/80mmHg 为宜。 二、心脏病 各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关。对缺血性卒中而言,高血压性心脏病和冠心病者其相对危险度最高,先天性心脏病居次。心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素,非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为3%~5%,大约占血栓栓塞性卒中的50%。其他类型心脏病包括扩张型心肌病、瓣膜性心脏病(如二尖瓣脱垂、心内膜炎和人工瓣膜)、先天性心脏病(如卵圆孔未闭、房间隔缺损、房间隔动脉瘤)等也对血栓栓塞性卒中增加一定的危险。据总体估计,缺血性卒中约有20%是心源性栓塞。 三、血糖/糖尿病 糖尿病是缺血性卒中独立的危险因素,2型糖尿病患者的动脉粥样硬化易感性和动脉粥样化危险因素,尤其是高血压、肥胖和血脂异常的患病率均增高。但是严格控制血糖是否能降低卒中的危险性尚不明确。2型糖尿病人发生卒中的危险性增加2倍。 四、血脂 血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)升高,高密度脂蛋白(HDL)降低与脑动脉粥样硬化有密切关系。 国际上公认的异常血脂治疗标准强调: (1)应根据患者有无心脑血管病危险因素而制定相应分级诊断及治疗标准;(2) 糖尿病患者无论是否有冠心病均应被列入积极治疗的对象;(3) 降低LDL-C 为治疗的首要目标,目标值为<100mg/dl。 2、处理原则(1)对已有卒中或冠心病危险因素(或病史)的患者以及家族型高脂血症患者应定期(3~6 个月)进行血脂检测(TC、LDL-C、HDL-C、TG 等)。(2)根据患者有无脑卒中或冠心病的危险因素以及血脂水平决定治疗方式。患者治疗性生活方式改变是治疗血脂异常的首要步骤,必须贯穿治疗的全过程。TLC 包括:减少饱和脂肪酸(<< span="">总热量的7%)和胆固醇(<300mg/d)的摄入、选择能加强降低LDL 效果的食物,如植物甾醇(2g/d)和可溶性粘性纤维(10~25g/d)、戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等。(3)药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。单纯TC 增高或以TC、LDL 增高为主的混合型患者选用他汀类药物治疗,单纯TG 增高或以TG 增高为主的混合型患者选用贝丁酸类药物治疗,必要时可联合用药。治疗过程中严格监测药物不良反应,包括肝肾功能,必要时测试肌酶,避免发生肌纤维溶解症的副作用。 五、颈动脉狭窄 65 岁以上人群中有7%~10%的男性和5%~7%的女性颈动脉狭窄大于50%。经5 年以上观察,狭窄程度为60%~99%的人群中卒中年发病率为3.2%。同侧卒中年发病危险在狭窄60%~74%的患者中为3.0%,狭窄程度在75%~94% 的患者中上升为3.7%,而狭窄95%~99%的患者中则降为2.9%,颈动脉完全闭塞的患者中仅为1.9%。关于评价无症状性颈动脉狭窄患者虽然手术可以减轻同侧脑卒中的发病率,但手术的绝对数量很小,同时采用内科治疗的对照组发生卒中的危险本身就很低,所以目前多采用内科治疗无症状性颈动脉狭窄。 六、高同型半胱氨酸血症 高同型半胱氨酸血症与脑卒中发病有相关关系。高半胱氨酸血症的血浆浓度随年龄增长而升高,男性高于女性。一般认为空腹血浆半胱氨酸水平在5~15μmol/L 之间属于正常范围,≥16μmol/L 可定为高半胱氨酸血症。高半胱氨酸血症的人群特异危险度:男性40~59 岁为26%,≥60 岁为35%;女性40~59 岁为21%,≥60 岁为37%。叶酸与维生素B6和B12 联合应用,可降低血浆半胱氨酸水平,但是否减少卒中发生目前还不清楚。 一般人群应以饮食调节为主,减少动物蛋白摄入量。对高半胱氨酸血症患者,可考虑应用叶酸和维生素B6、B12 族予以治疗,治疗的界值以9μmol/L为宜。 七、肥胖 肥胖人群易患心脑血管病,这与肥胖导致高血压、高血脂、高血糖是分不开。超过标准体重20%以上的肥胖者患高血压、糖尿病或冠心病的危险性明显增加。男性腹部肥胖和女性BMI 增高是卒中的一个独立危险因素。 八、代谢综合征 “代谢综合征”是一种近期认识并引起广泛重视的综合征,包括腹型肥胖、血脂异常、血压升高、胰岛素抵抗(伴或不伴糖耐量异常)等。胰岛素抵抗是其主要的病理基础,故又被称为胰岛素抵抗综合征。该综合征聚集了多种心脑血管病的危险因素,对其诊断、评估以及适当的干预有重要的临床价值。 九、吸烟 经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的独立危险因素。其对机体产生的病理生理作用是多方面的,主要影响全身血管和血液系统如:加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。吸烟不但能使血栓形成和栓塞性卒中的风险增高,而且还可使那些低动脉粥样硬化负荷和无心源性栓子证据者原因不明性卒中的风险增高约3倍。长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。 十、饮酒 每天喝酒2 个“drink”(1 个“drink” 相当于11~14g 酒精含量),每周饮酒4 天以上时对心脑血管可能有保护作用。也就是说,男性每天喝白酒不超过50ml(1 两,酒精含量<30g),啤酒不超过640ml,葡萄酒不超过200ml(女性饮酒量需减半)可能会减少心脑血管病的发生。而每天饮酒大于5 个“drink”者发生脑梗死的危险性明显增加。 十一、缺乏体育活动 规律的体育锻炼对减少心脑血管病大有益处,可以改善心脏功能,增加脑血流量,改善微循环。也可通过降低升高的血压、控制血糖水平和降低体重等控制卒中主要危险因素的作用来起到保护性效应。建议成年人每周至少进行3~4 次适度的体育锻炼活动,每次活动的时间不少于30分钟(如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等)。需重点强调的是,增加规律、适度的体育运动是健康生活方式的一个重要组成部分,其防病作用是非常明显的。 十二、饮食营养不合理 脂肪和胆固醇的过多摄入可加速动脉硬化的形成,继而影响心脑血管的正常功能,易导致脑卒中。食盐量过多可使血压升高并促进动脉硬化形成。提倡每日的饮食种类多样化,使能量的摄入和需要达到平衡,各种营养素摄入趋于合理,并应限制食盐摄入量(<8g/d)。 十三、口服避孕药 对雌激素含量较低的第二代和第三代口服避孕药多数研究并未发现卒中危险性增加。但对35 岁以上的吸烟女性同时伴有高血压、糖尿病、偏头痛、或以前有血栓病事件者,如果应用口服避孕药可能会增加卒中的危险。35 岁以上的吸烟女性同时伴有高血压、糖尿病、偏头痛、或以前有血栓病事件者,,应尽量避免长期应用口服避孕药。 十四、促凝危险因素 与脑卒中密切相关的主要促凝危险因素包括血小板聚集率、纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ等。调控促凝危险因素对心脑血管疾病的预防具有不可忽视的作用。但促凝危险因素(或称高凝状态)与脑卒中的确切关系仍需进一步研究。
①多巴胺:(公斤体重×3)mg 稀释至50ml 如泵速为1ml/h,泵入量为1μg/kg.min ,常用剂量1-20μg/kg.min;起始剂量3μg/kg.min; ②多巴酚丁胺:(公斤体重×3)mg 稀释至50ml 如泵速为1ml/h,泵入量为1μg/kg.min ,常用剂量1-20μg/kg.min,起始剂量1μg/kg.min; ③硝普钠: 5%GS50ml 硝普钠50mg,即1mg/ml(1000μg/ml),常用剂量10-200μg/min或0.1-2μg/kg.min,起始剂量5-10μg/min(0.3-0.6ml/h)。 ④硝酸甘油:(公斤体重×0.3)mg 稀释至50ml 如泵速为1ml/h,泵入量为0.1μg/kg.min,起始剂量可以0.3μg/kg.min,或:NS44ml 硝酸甘油30mg,即0.6mg/ml(600μg/ml),常用剂量10-200μg/min或0.1-2μg/kg.min,起始剂量5-10μg/min(0.5-1ml/h)。 ⑤去甲肾上腺素:(公斤体重×0.3)mg 稀释至50ml 如泵速为1ml/h,泵入量为0.1μg/kg.min,常用剂量0.1-2μg/kg.min,起始剂量0.1μg/kg.min(应经中心静脉使用去甲肾上腺素) ⑥肾上腺素:(公斤体重×0.3)mg 稀释至50ml 如泵速为1ml/h,泵入量为0.1μg/kg.min,起始剂量为0.1μg/kg.min,常用剂量为0.1-1μg/kg.min(尽可能经中心静脉用药)严重低血压及过敏性休克0.3-0.5mg ih或iv ⑦异丙肾上腺素:1mg/ml(支)(公斤体重×0.03)mg 稀释至50ml 如泵速为1ml/h,泵入量为0.01μg/kg.min,起始剂量0.01μg/kg.min,以目标心率为终点。 ⑧新福林,去氧肾上腺素 :10mg/支一支化到250ml盐水,则40ug/ml。取1ml化到10ml,则4ug/ml。小剂量开始使用。⑨垂体后叶素:NS30ml 垂体后叶素60U,即2 U/ml,消化道出血常用剂量0.2-0.4 U/min;咯血常用剂量0.1 U/min;尿崩症患者根据尿量调整,起始剂量0.1-0.2 U/min;感染性休克顽固性低血压患者,常用剂量为0.01-0.04U/min。 ⑩胺碘酮:胺碘酮450mg用5%葡萄糖稀释到45ml,即10mg/ml,150mg iv bolus(10分钟),60mg/h×6h,30mg/h×18h,20mg/h维持3天,24小时总量不超过1.2g ⑾利多卡因:抽取原液5支(200mg/10ml.支)即20 mg/ml,首剂1.5mg/kg iv bolus,无效可每隔8分钟重复0.5mg/kg直到总量达3mg/kg,复律成功后2-4mg/min维持。⑿心律平:规格70mg/20ml 70mg用5%葡萄糖液稀释到50ml,iv bolus(10分钟),密切观察心率及心律,室速或室上速转复后立即停止注射。必要时20分钟后可重复,总量不超过210mg。 ⒀氨茶碱:0.5g稀释至50ml配制成10mg/ml,成人负荷剂量5mg/kg, iv bolus,速度<25mg/min.(一般成人氨茶碱0.25,静注15分钟即可)维持剂量0.5-0.7mg/kg/h。可从20mg/h(2ml/h)开始。 ⒁肝素:肝素1支(12500u)加NS至12.5ml,配制成1000U/ml,肝素化时:75U/kg iv bolus,继以18U/kg.h静脉泵入,调整剂量使aPTT-R维持在1.5-2.5。 ⒂胰岛素:配制成1U/ml,起始速度1U/h,根据血糖调整。 ⒃立其丁:NS45ml 立其丁50mg配制成1mg/ml(1000μg/ml),常用剂量300-500μg/min,起始剂量为100μg/min静脉泵入。 ⒄施他宁:配制成250μg/ml,先给负荷量250μg iv bolus,然后以250μg/h静脉泵入。 ⒅安定:先10mg iv bolus,继以5mg/h泵入,最大100mg/d. ⒆德巴金(注射用丙戊酸钠):规格400mg/支 配制成10mg/ml,首剂400mg(15mg/kg), iv bolus,大于5分钟,维持60mg/h(1-2mg/kg/h). ⒇尼莫通:规格10mg/50ml 起始量0.2mg/h(1ml/h),根据血压情况依次递增至全量2mg/h,维持到蛛网膜下腔出血后的10-14天。21.奥曲肽: 初始量0.1mg iv(>5min),再维持0.025-0.05mg/h22.硫酸镁:负荷剂量25%硫酸镁10ml稀释1倍,iv bolus.维持剂量:25%硫酸镁4.0加入5%葡萄糖溶液或生理盐水250ml,1-3ml/min
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