糖尿病足血管腔内治疗的临床意义孙念峰,徐涛,范鲁峰,刘占鳌,黄文柏,周冠洲糖尿病足(DiabeticFoot)是糖尿病患者因神经病变而失去感觉或因缺血而失去活动能力,合并感染所致的足部疾患,若不能得到有效控制,常导致截肢的结局[1-2]。由于传统治疗方法疗效不佳,近年来血管内球囊扩张成形术(Pemutaneoustransluminalangioplasty,PTA)和管腔内支架植入术应运而生,利用机械扩张导致血管重塑的方法来恢复下肢血供,成为目前糖尿病足治疗领域热点之一。目前我科实施PTA手术治疗的糖尿病足患者81例,119条下肢,收到了很好的治疗效果,现报告如下。l材料与方法1.1临床资料选择住院的糖尿病合并糖尿病足的患者126例,其中男76例,女50例,年龄48岁-82岁;经介入治疗81例,常规保守方法治疗45例;糖尿病病程6年~26年,糖尿病下肢血管病变病程2年~21年;下肢动脉超声检查均有不同程度的节段性狭窄、闭塞及足部病变,确诊为糖尿病下肢血管病变合并糖尿病足;出现下肢溃疡58例,共92条,按Wagner[3]分级:1级15例,2级12例,3级29例,4级36例;合并脑血管病者23例,冠心病30例,高血压34例,周围神经病变25例,视网膜病变14例;DSA血管造影检查均为节段性狭窄(狭窄程度>50%)或短段闭塞,观察组81例患者者行血管内球囊成形术或管腔内支架植入术,手术均获成功;全组排除了贫血、慢性肺源性心脏病及其他致血流动力学改变的疾病。1.2研究方法1.2.1分组方法81例进行下肢血管介入治疗的患者作为观察组,随机抽取45例病情基本相同进行保守治疗的患者作对照组。观察组,男48例,女33例;年龄46岁-82岁;糖尿病病程6年~26年;下肢血管病变1年-12年;空腹血糖(FBC)5.6mmoL/L~9.3mmoL/1;糖化血红蛋白(HbAlc)6.2%~11.3%。对照组年龄、病程等临床资料具有可比性(P<0.05)。1.2.2治疗方法两组患者在饮食控制和药物治疗后血糖、血压控制在稳定范围。两组均应用扩张血管、活血化瘀、营养神经药物及局部换药等治疗。观察组在充分术前准备后行下肢血管造影+球囊成形术+支架置入术,术后继续应用保守治疗措施。采用德国西门子DSA大型x光机。采用Seldinger穿刺技术,根据动脉造影显示的狭窄程度和范围,选择穿刺入路,其中顺行穿刺11例,经健侧股动脉穿刺67例,经肱动脉穿刺3例,插管送入Cobra导管或猪尾巴导管至患侧肢体动脉,使用步进DSA分别对各分支动脉进行造影。术中对股浅和股深动脉节段性狭窄或短段闭塞患者使用0.035超滑导丝引导到达病变部位,再引入直径4~6mm长球囊,压力6~10atm进行扩张,对严重狭窄或扩张后回缩者放置适当型号的自膨式支架(美国Cordis公司)。对膝下动脉术中应用针对胫腓动脉病变而设计的和0.014微导丝、长球囊,可以将整个下肢包括最远端的足底小动脉打通。到目前为止,技术成功率达100%,救肢率达96%。为防止介入术后动脉的血栓形成,术后的常规抗凝治疗方案为:泰嘉50mg,每日一次,口服6个月;阿司匹林肠溶片长期服用,每天顿服100mg。另外,术后继续给予控制血糖、预防感染、改善微循环和局部换药等对症支持治疗,并于6个月后行血管造影对比观察。1.2.3统计学方法:采用SPSS11.0统计学软件分析处理,计量资料以均数±标准差(x±sd)表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验。2结果观察组81例患者均行PTA术,其中35例患者球囊扩张后自膨式支架植入术;本组患者术后皮肤温度升高,血供明显改善,足背动脉搏动增强,患肢麻木、疼痛症状得到明显缓解,溃疡愈合快,近期疗效令人满意。(见图1)图1-1术前动脉造影图像(胫前动脉和腓动脉闭塞) 图1-2术中动脉造影图像(球囊正在扩张胫前动脉) 图1-3术中动脉造影图像(球囊正在扩张腓动脉) 图1-4术后动脉造影图像(胫前动脉和腓动脉再通)两组患者治疗后,临床症状、下肢动脉超声改变及足部溃疡愈合情况较治疗前有不同程度的好转;两组比较,观察组明显优于对照组。(见表1~2)本组患者无急性闭塞及远端血管栓塞等并发症,有4例患者术中于胫前动脉或腓动脉处出现破裂,经冷敷及理疗,外涂喜疗妥软膏等处理后疼痛消失。随访6个月~3年,所有患者下肢无严重缺血症状。表1两组患者治疗前后下肢动脉血管内径变化比较组别例数治疗时间股动脉(mm)腘动脉(mm)足背动脉(mm)左右左右左右观察组818治疗前7.11±0.147.12±0.155.14±0.365.11±0.261.22±0.111.21±0.32治疗后7.68±0.117.66±0.415.70±0.455.67±0.421.75±0.191.82±0.43治疗前7.12±0.237.11±0.125.10±0.415.14±0.331.23±0.071.21±0.16对照组45治疗后7.34±0.177.33±0.355.34±0.295.33±0.241.35±0.311.43±0.37注:观察组治疗前后及组间比较均P<0.01;对照组治疗前后股动脉无明显变化,其余P<0.05。 注:观察组和对照组比较,P<0.05。3讨论在我国,由于人们饮食结构的变化,糖尿病的发病率逐渐提高,由糖尿病足引起的下肢致残率在逐年增加。糖尿病足血管病变的特点是下肢血管的动脉硬化,常累及双下肢的数支动脉【4-5】,并呈多节性分布,其中以小腿的胫腓动脉最为多见(包括胫前、胫后和腓动脉)。由于小腿的血管直径小,分支多,一旦出现血管狭窄或闭塞时,采用常规手术搭桥的方法来治疗往往效果不佳,术后再狭窄和再闭塞的几率很高,所以远期疗效不十分满意。因此,随着治疗技术和器械的不断更新,经皮血管球囊成形术和血管内支架术在糖尿病足的应用逐渐引起国内外血管外科医生的兴趣,使糖尿病足的治疗从根本上得以改善【6-7】。我科自2009年即开展了针对糖尿病膝下血管病变腔内治疗的临床研究,至今治疗81例且此项研究尚在进行中。本组研究结果显示,两组患者治疗后,临床症状、下肢动脉超声改变及足部溃疡愈合情况较治疗前均有不同程度的好转,但观察组明显优于对照组,说明介入治疗糖尿病足具有令人满意的近期疗效;本组由于随访时间短,病例数少,对糖尿病足介入治疗的远期疗效,还需要进行长期大样本资料的积累。我们在随访中发现,膝下动脉球囊扩张后的再狭窄率较高,6个月大于50%的再狭窄率近30%,但是患肢溃疡已经愈合,临床症状消失。我们认为,对于糖尿病足膝下血管病变的球囊扩张治疗,可以迅速改善肢体血供,为患足溃疡和截趾伤口的愈合赢得了时间,而随着再狭窄的逐渐形成,肢体的侧枝循环也随之逐渐代偿建立,从而使截肢率大为降低,这正是糖尿病足血管腔内治疗的临床意义和价值。通过本组研究,我们认为糖尿病足介入治疗的优点在于:①创伤小,治疗后恢复快,术后可起到立竿见影的效果。②成功率高,死亡率低,目前介入治疗的成功率已高达92%,而死亡率几乎为零。③保肢率高:采用介入治疗的病人,因缺血缺氧造成的糖尿病足部溃烂也随着血管的再通而逐渐愈合,截肢率仅为4%。④重复治疗:球囊扩张具有可重复性,对于再狭窄的病变可以再次扩张,同样安全、有效,有助于提高缺血肢体的救肢率。⑤介入治疗只需要局部麻醉,副作用小,更适合年老、体弱的患者【8】。综上所述,糖尿病足患者下肢血管介入治疗效果显著,可明显减少患者的截肢率,并因其创伤小、临床疗效显著、安全、并发症少等特点,对严重糖尿病足的治疗有重要意义。参考文献[1]张培华。临床血管外科学[M]。北京:北京科学出版社,2OO3,221-225。[2]AroraS,PomposelliF,LoGerfoFW,VevesA.Cutaneousindiabeticpatients:arandomized,multicenter,open-labeltrialoflinezolidversusampicillinsulbactas/co-amoxidav[J].clinicalinfectiousdisease,2OO4;38:17—24.[3]Apelqvist,LanssonJ.Whatisthemosteffectivewaytoreduceincidenceofamputationinthediabeticfoot[J].DiabetesMetabRev,2006,16:575.[4]CreagerMA,LuscherTF.Diabetesandvasculardiseasepathophysiology,clinicalconsequencesandmedicaltherapy:PartI[J].Circulation,2003,108:1527.[5]CreagerMA,LuscherTF.Diabetesandvasculardiseasepathophysiology,clinicalconsequencesandmedicaltherapy:PartII[J].Circulation,2003,108:1655.[6]汪忠镐。下肢动脉闭塞症的微创介入治疗[J]。中国微创外科杂志,2008,8:1057-1060。.[7]FagliaE,DallaPaolaL,ClericiGeta1.Peripheralangioplastyasthefirstchoicerevascularizationprocedureindiabeticpatientswithcriticallimbischemiaprospectivestudyof993consecutivepatientshospitalizedandfollowedbetween1999and2003[J].EurJVascEndovasc;Surg2005,29(6):620.[8]谷涌泉,张建,俞恒锡等。膝下动脉腔内成形术治疗严重下肢缺血[J]。中华普通外科杂志,2007,22:123-125。
大隐静脉曲张的临床诊断及治疗现状 山东大学齐鲁医院(青岛)血管外科 孙念峰 徐涛 范鲁峰近年来,随着生活水平的逐步提高,人们生活方式的变化和人口老龄化,周围血管疾病呈迅速增高趋势,有着相当高的发病率及致残率。在血管外科中,下肢静脉曲张发病率居周围血管疾病的首位,是常见病和多发病,多发生在从事体力劳动或持久站立工作人员。据统计,15岁以上人群中,发生下肢静脉曲张的比例约为10%左右,并有逐渐增长的趋势。病理变化目前已经认识到在该类病人的下肢有白细胞聚集现象。白细胞浸润和激活有可能是下肢静脉功能不全最初的病因,而在踝部静脉高压区的这种白细胞的激活即可能与皮肤的硬化性病变有关。白细胞的激活会引起表达粘附性的糖蛋白增多,后者会使白细胞容易地粘附于血管内皮、间质的结缔组织和其它细胞上。激活的白细胞和内皮细胞会产生一些有害的因子,它们会引起脂质过氧化并最终引起细胞的凋亡以及间质细胞和某些结缔组织的坏死。临床表现部分病人可无明显不适。有的病人常感下肢沉重、酸胀、走路易疲劳,甚至出现小腿肌肉痉挛。在患肢小腿前内侧可见浅静脉隆起、蜿蜒迂曲,甚至卷曲成团呈静脉瘤样改变,站立时尤为明显。病程长者,小腿下段及踝部皮肤常有营养性改变,可见色素沉着、脱屑及湿疹形成。部分曲张静脉易并发血栓性静脉炎,局部皮肤呈现红肿硬疼。溃疡最常见于内踝上方,一般为单发,偶有多发。溃疡底部为暗红色不健康的肉芽组织,表面可有渗液,周围皮肤色素沉着、变硬,或有湿疹样皮炎。如溃疡经久不愈,边缘隆起,呈火山口或莱花状,触之易出血,分泌物有恶臭,则提示有恶变可能。临床诊断病史 多发生在从事体力劳动或持久站立工作人员。患肢多有沉重、酸胀、乏力,并可有表浅静脉曲张、色素沉着、皮炎、肿胀和经久不愈的溃疡。体格检查 患肢小腿前内侧可见迂曲扩张的浅静脉,站立时明显。部分患者小腿下段及踝部皮肤可见色素沉着及溃疡形成。 偶有曲张静脉易并发血栓性静脉炎,局部皮肤呈现红肿硬痛。辅助检查 实验室检查明确病人全身情况,凝血状态。通过血管超声、血管造影等辅助检查明确诊断及其返流分级。鉴别诊断1、下肢深静脉血栓形成后综合征2、淋巴水肿3、Klippel-Trenaunay综合征治疗非手术治疗:原则是减少下肢静脉腔内压力,包括抬高患肢、适当活动、应用弹力袜或弹性绷带等,亦可口服迈之灵等促进静脉回流的药物以减轻水肿症状。适用于早期症状较轻的单纯性下肢静脉曲张患者,或妊娠期妇女下肢静脉曲张。但这种方法不能根治静脉曲张,只能缓解症状,可作为一种对抗疗法或作为手术前后的辅助治疗。外科治疗:下肢静脉曲张根据病变程度可采用不同的手术方法,目前治疗下肢静脉曲张的方法有以下几种方式:1.硬化剂注射疗法:是把硬化剂注入静脉内,破坏内皮细胞,引起血管炎症反应而形成血栓、纤维化,从而达到消除静脉曲张的目的。但它只适用于手术后残留及局部复发的曲张静脉或下肢曲张静脉症状较轻者。该方法复发率高,其副作用包括过敏、局部疼痛、皮肤坏死及色素沉着、深静脉血栓形成等并发症,目前已很少单独使用。2.高位结扎剥脱加电凝治疗术:其原理是剥脱大隐静脉主干,电凝破坏分支曲张的静脉内膜,从而形成血栓造成纤维化,适用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全,而深静脉通畅者。这种方法适应症广,治疗彻底,但有一定的复发率。因设备简单,故广为众医院采用。但该方法也有一些局限性,如易出现皮肤灼伤,剥脱所致血管床损伤大,住院时间长,住院费用高。这种方法常见的并发症有切口出血及血肿形成、股静脉损伤、隐神经损伤、深静脉血栓形成等。3.激光静脉闭塞术:此疗法是通过激光光纤在静脉血管内发出红外线激光,末端发射热量时产生热效应,损伤血管内皮细胞和静脉壁,使血管内壁产生纤维化而闭合。但该方法适应症较窄,只能治疗大隐静脉主干和处理轻微的浅表静脉曲张,而对于中重度的浅表静脉团治疗效果差,仍需应用传统剥脱手术治疗。同时对于妊娠期及哺乳期妇女,下肢深静脉血栓形成,血液高凝状态等患者不宜应用激光治疗。该手术方式优点为手术简单,创伤小,手术时间短,术后痛苦小,住院时间短。不良反应有局部皮肤麻木、皮下淤斑、沿闭塞的静脉走行处可触及硬结,复发率高。4.射频消融腔内闭合术:该方法采用射频治疗仪,由计算机控制VNUS静脉闭合系统,属静脉管腔内治疗技术,当组织发生凝固和碳化时,电阻会急剧增大,温度则降低,以保证治疗的安全性。该手术方式近期疗效满意,远期复发率高。其并发症有感觉异常、皮肤烧伤、深静脉血栓形成、肺栓塞、血管穿孔、血肿和感染等。禁忌症是下肢深静脉血栓形成或血液返流患者。5.TriVex 透光旋切术: TriVex旋切去除系统作为目前唯一的旋切治疗下肢静脉曲张的术式,近年来得到了众多专家学者的认可。该系统是由美国Smith & Nephew公司开发的第二代Trivex系统,属唯一的静脉管腔外治疗技术。主要原理是在液体环境中直视下肢曲张静脉的条件下,旋切吸除局部下肢曲张静脉团。其特点包括:可视下进行手术,更加安全;手术并发症极少,操作简单、快捷,医生和患者均乐于接受;手术切口小,切口数量少,术后美容效果好等。此治疗仪对曲张静脉的切除范围远远超过其他的微创治疗技术,能在可视下轻松地切除任何弯曲、粗大或细小的静脉,因此其治疗彻底,无疾病复发之虞,为治疗下肢静脉曲张开辟了新的途径。6.Clarivein导管系统:该系统由微穿刺鞘、治疗手柄、Clarivein导管等组成。治疗手柄上有马达,马达可以带动导丝高速旋转破坏静脉内皮细胞,同时引起静脉主干痉挛,在导丝旋转同时可通过导管注射硬化剂,作用于导丝的近端,以逐步闭合静脉主干。该手术方法不需要配套昂贵的设备(射频治疗仪、激光发射仪等),没有激光和射频发射时产生的高温,对周围组织没有损伤,同时术中皮下不需要注射麻痹肿胀液,病人没有明显肿胀感。 总之,目前对于下肢静脉曲张的治疗虽有多种治疗方法,但对于不同的病人,应根据病人的不同病情及身体状态,根据个体化治疗原则,选择不同的治疗方案。对于病情复杂的病人,可以选择几种治疗方法联合应用,以达到彻底治愈的目的。作者简介:孙念峰,男,中共党员。华中科技大学同济医学院外科学博士,山东大学齐鲁医院普外科出站博士后,山东大学硕士研究生导师,山东大学齐鲁医院(青岛)普外科副主任,血管外科主任,副主任医师。主要从事血管外科疾病的临床和基础研究,能够熟练诊治血管外科常见病、多发病,对血管外科疑难杂症及主动脉瘤、主动脉夹层等大血管疾病的诊治有较深入的研究。学术兼职:《中华实验外科杂志》 特约编委,《American Journal of Clinical Cancer Research》编委,《American Journal of Cancer Case Reports》编委,《American Journal of Cardiovascular Disease Research》编委,《Asian Case Reports in Surgery》编委,《Asian Case Reports in Oncology》编委,《Journal of Tumor》编委, SCI收录杂志《Cancer Biotherapy & Radiopharmaceuticals》及Cell Biology International》审稿专家, 《中山大学学报(医学版)》审稿专家。作为项目主持人申请省部级科研课题多项,在本专业领域以第一作者发表SCI收录和国内核心期刊学术论文30余篇。 2012年度以第一完成人获山东省医学科技奖二等奖。
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