弹力袜对静脉曲张的预防与治疗 下肢静脉曲张是一种常见疾病,系指下肢浅静脉系统处于伸长、蜿蜒而曲张的状态。明代《外科正宗》载:“筋瘤者,坚而色紫,垒垒青筋,盘曲甚者,结若蚯蚓”,即指静脉曲张。 我们知道,血管是人体内的运输通道,由于心脏不停的跳动,动脉血管将富有氧气和营养的血液源源不断地送往全身各处,静脉血管就将体内经过释放氧气和营养后的血液回流入心脏。下肢静脉系统即负责回收腿部的血液,为了使血液向上流且不倒流,下肢静脉内有许多类似我国农村水车的隔板样的瓣膜,如果瓣膜损坏,腿部的血回流受影响,就会出现静脉曲张或腿肿。先天性静脉壁薄弱、静脉瓣膜功能不全以及浅静脉内压力增高是引起浅静脉曲张的主要原因。下肢静脉曲张分为单纯性和继发性两类,前者系指浅静脉本身的病变,不伴有深静脉病变;后者系指深静脉血栓形成或深静脉瓣膜功能不全的后果。因人体没有自我修复瓣膜的机制,所以静脉曲张为一种不可逆的现象。根据统计,约有25~40%女性、20%的男性有此种现象发生。老师、外科医师、护士、发型师、专柜小姐、厨师、餐厅服务员等需长时间站立的职业患者皆是高危险群。此外静脉曲张和遗传、口服避孕药及怀孕也有相关。静脉曲张除了影响腿的美观外,发病初期,表层血管像蚯蚓一样曲张,明显凸出皮肤,曲张静脉呈团状或结节状,患者多有酸胀不适和疼痛感,晚上重、早上轻;后期突出静脉团增多,扩张迂曲明显,以小腿大隐静脉为重,除了凸现的青筋外,静脉曲张还会令小腿颜色变深和疼痛,严重的会令皮肤表面发炎、溃烂、出血、足部水肿和夜间抽筋。病程长者常有皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结,甚至湿疹和溃疡形成,有时可并发出血及血栓性静脉炎。吃药是不能治愈静脉曲张的,内服药和外敷药几乎不起作用。下肢静脉曲张的治疗方法有三种,包括:压迫治疗法、曲张静脉硬化疗法和手术治疗三大类。穿着医用弹力袜属压迫治疗法中最为有效的方法。步行时,踝部静脉压力在正常情况下低于30mmH2O。在慢性静脉疾病患病过程中,无论何种原因,行走时踝部静脉压力始终高于30mmH2O。压迫治疗会产生直接的力学效果,使病变的静脉透壁压力恢复正常。当然,弹力袜并不能根治静脉曲张,但在一项双盲对照随机抽样的试验中,将五种医用弹力袜与一种安慰剂连裤袜进行了比较,32位从事长期站立体位职业的妇女参加了这项试验。在可类比的范围内评估试验者的主诉强度(腿部沉重感、疼痛、肿胀),结果显示:在使用各种医用弹力袜的试验者中主诉明显减少,而使用安慰剂连裤袜的试验者主诉却未见减少(P<0.0001)。这充分证明它作为一种对抗疗法,可防止曲张加重,减轻患者的症状,并作为其他疗法的辅助疗法。当静脉曲张严重到一定程度、不适感增加,或出现静脉炎、色素沉着等并发症的时候,医生还是建议患者及早进行手术治疗,以免病情进一步加重,影响生活质量。现在,购买医用弹力袜的渠道比较多,但医生提醒静脉曲张患者最好到正规医院的血管外科去找医生开处方。医生将根据患者曲张的程度选择合适的弹力袜。如果静脉曲张已经扩展到大腿,可穿长腿的弹力袜,如果没有发展到大腿,通常在膝关节以下使用弹力袜就可以。医用弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力,顺着腿部向上逐渐递减。在小腿肚减到最大压力值的70~90%,在大腿处减到最大压力值的25~45%。压力的这种递减变化可使下肢静脉血回流,有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受的压力。弹力袜分为以下几级压力:一级低压预防型(20~25mmHg):适用于静脉曲张、血栓高发人群的保健预防;一级中压治疗型(25~30mmHg):适用于静脉曲张初期患者;二级高压治疗型(30~40mmHg):适用于下肢已经有明显的静脉曲张并伴有腿部不适感的患者(如下肢酸涨、乏力、肿痛、湿疹、抽筋发麻、色素沉着等)、静脉炎、妊娠期严重静脉曲张、静脉曲张大小隐静脉剥脱术后患者、深静脉血栓形成后综合症患者;三级高压治疗型(40~50mmHg):适用于下肢高度肿胀、溃疡、皮肤变黑变硬、不可逆的淋巴水肿等患者。弹力袜分为小号S、中号M、大号L、加大号XL。用软尺量出穿者腿部的三个主要尺寸(cm):脚踝(脚脖子最细处)周长、小腿肚最大周长及大腿最大周长,以确定合适的号码。目前一致认同的观点是穿医用弹力袜是对一切慢性静脉功能不全疾病的基本治疗手段,也是预防静脉血栓形成后综合症的主要方法。其目的在于减轻慢性静脉疾病的功能性症状,减轻水肿,控制静脉曲张的进展并设法限制营养障碍等并发症。 医用弹力袜的作用主要有:恢复下肢静脉手术后的功能,防治静脉曲张的再次复发;消除各种手术后的水肿、促进伤口愈合;消除由静脉曲张、下肢静脉血液回流障碍引起的肿胀、酸痛,使变黑硬化的皮肤逐渐转好,溃疡皮肤愈合,使曲张程度转轻的迂曲静脉恢复原状;预防长期卧床病人的下肢深静脉血栓形成;消除妊娠晚期孕妇的下肢水肿,预防妇女生产后的下肢静脉曲张和深静脉血栓形成;防治乘飞机旅客的经济舱综合症;对长时间站立、坐位、重体力劳动者可减轻下肢酸胀不适预防下肢静脉曲张。医用弹力袜适用人群:长时间站立者:教师、交警、导购、美容师、医生、护士等;长时间静坐者:IT人士、白领、公务员等办公室工作人员——长时间站立或静坐:因肌肉疲劳和地心引力的原因,致使腿部血液回流不畅,血液粘度增加导致下肢静脉疾病;孕妇、长期服用避孕药的人群——怀孕时体内荷尔蒙改变,血液量增长20%以上;胎儿和增大的子宫压迫盆腔静脉和髂静脉、妊娠期体重增加,腿部静脉压增大,造成血液回流不畅,导致下肢静脉疾病;经常出差,乘坐飞机、长途车的人群、空姐——通常所说的经济舱综合症,由于高空失重,造成腿部血液回流不畅,导致下肢静脉疾病,严重时易发生肺栓塞;肥胖人群——由于血液内胆固醇和血脂高,血液粘度增加,加之体重过高使静脉血难以回流心脏,导致下肢静脉疾病;已患下肢静脉疾病的人群——由于静脉已经处于疾病状态,必须通过治疗才能改善,否则病情会继续发展;下肢深静脉血栓高发人群——大手术后病人、恶性肿瘤病人、偏瘫病人、妊娠晚期的妇女和产妇、下肢骨折的病人、严重感染的病人、老年人等等。穿医用弹力袜的最佳时间是在早上起床之时,因为此时腿部血管系统处于启动最大功能的状态,肿胀还没有发生。一手伸进袜筒,捏住袜头内二寸的部位,另一手把袜筒翻至袜跟。把绝大部分袜筒翻过来、展顺,以便脚能轻松地伸进袜头。两手拇指撑在袜内侧,四指抓住袜身,把脚伸入袜内,两手拇指向外撑紧袜子,四指与拇指协调把袜子拉向踝部,并把袜跟置于正确的位置。把袜子腿部循序往回翻并向上拉,穿好后将袜子贴身拂平。医用弹力袜是有治疗压力的,且不同部位压力不同,故女性常穿的弹力袜并不能替代之。由于压力较高,建议患者在睡觉休息前脱掉弹力袜。特别注意在穿或脱弹力袜时、不要让钻饰或长指甲刮伤弹力袜。请勤剪手脚指甲,在干燥的季节要预防脚后跟皮肤皲裂,避免刮伤弹力袜。此外还要经常检查鞋内是否平整,防止杂物造成弹力袜不必要的磨损,延长使用寿命。弹力袜也需要定期清洗,尤其对于爱出汗的病人,更应注意袜子的清洁。洗涤要用中性洗涤剂在温水中水洗,不要拧干,用手挤或用干毛巾吸除多余的水分,于阴凉处晾干,勿置于阳光下或人工热源下晾晒或烘烤。任何高质量的产品,只有精心的照料才能延长其使用寿命,达到最佳的使用效果。医用弹力袜并不是适合所有有静脉曲张的人群,皮肤感染如:疖子、脓肿、深脓包、丹毒等,心功能不全失代偿,进展性糖尿病微血管病患者不适合穿弹力袜,踝肱指数小于0.8时绝对不能使用医用弹力袜。因此,建议静脉曲张人群最好到医院血管外科就诊接受专业意见,以便正确、合理使用弹力袜
中华医学会消化病学分会 中华医学会肝病学分会 中华医学会内镜学分会一、概述门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征,其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。其基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和(或)血流量增加,门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成,临床主要表现为腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血等。其中食管胃静脉曲张出血病死率最高,是最常见的消化系统急症之一。中华医学会消化病学分会、肝病学分会、内镜学分会及从事该项工作的外科和放射介入科专家,参照国内外有关资料,结合我国具体情况,就其基本概念、诊断治疗原则等,制定出我国肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识,旨在为临床诊断和治疗提供一个基本的规范。解放军302医院肝病科孟繁平本共识未包括或解决肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血诊治中的所有临床问题,只是为临床医师提供一个原则性意见和适合大多数患者的诊疗方案。同其他共识一样,本共识不是强制性标准,也不能代替临床医生师个人的判断。本共识只反映当前的最新研究成果与临床经验,今后将不断进行完善和更新。本文中的推荐意见所依据的证据共分为5个类别和3个等级,分别以括号内罗马数字和大写英文字母表示(表1)。 表1推荐意见的分类及分级----------------------------------------------------------------------------------------------------------------项目说明证据分类Ⅰ 有证据支持或大多数人认为该种治疗措施对患者有益或有效Ⅱ依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对患者有益、有效尚不能达成一致Ⅱa 现有证据或专家们倾向于认为某种诊疗措施有益或有效Ⅱb 没有足够证据证明某种治疗有益或有效,或专家意见认为尚不能肯定Ⅲ证据或大多数专家倾向于认为某种诊疗措施无益、无效,甚至可能有害证据分级A多中心、随机的临床试验或荟萃分析B单中心的临床验证或非随机的研究结果C仅来自专家意见、病例分析或诊疗常规二、基本概念1.食管胃静脉曲张出血的治疗目的:○1 控制急性食管胃静脉曲张出血;○2 预防食管胃静脉曲张首次出血(一级预防)与再次出血(二级预防);③改善肝脏功能储备。2.食管胃静脉曲张出血与再出血:○1 食管胃静脉曲张出血的诊断:出血48 h内进行食管胃十二指肠镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血惟一可靠的方法(Ⅱa,C)。内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血、喷血)、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张[1](Ⅱa,C)。○2提示食管胃静脉曲张出血未控制的征象:72 h内出现以下表现之一者为继续出血。6 h内输血4个单位以上,生命体征不稳定[收缩压<70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率>100 次/min或心率增加>20 次/mi];间断呕血或便血,收缩压降低20 mmHg以上或心率增加>20 次/min,继续输血才能维持血红蛋白含量稳定;药物或内镜治疗后新鲜呕血,在没有输血的情况下,血红蛋白含量下降30 g/L以上。③提示食管胃静脉曲张再出血的征象:出现以下表现之一者为再出血。出血控制后再次有活动性出血的表现(呕血或便血;收缩压降低20 mmHg以上或心率增加>20 次/min;在没有输血的情况下血红蛋白含量下降30 g/L以上)。早期再出血:出血控制后72 h~6周内出现活动性出血。迟发性再出血:出血控制6周后出现活动性出血。3.食管胃静脉曲张分级(型):日本、欧美及我国有关食管静脉曲张的分级标准不同,本共识推荐我国的分型方法。按食管静脉曲张形态及出血危险程度分轻、中、重3级(Ⅱa,C)[2]。轻度(G1):食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲,无红色征。中度(G2):食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲,有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。重度(G3):食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状(不论是否有红色征)。胃静脉曲张的分类主要根据其与食管静脉曲张的关系以及在胃内的定位。食管胃静脉曲张(gastroesophageal varices,GOV)是食管静脉曲张的延伸,可分为3型。最常见的为1型(GOV1)静脉曲张,显示为连续的食管胃静脉曲张,沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2~5 cm,这种静脉曲张较直,被认为是食管静脉的延伸,其处置方法与食管静脉曲张类似。2型(GOV2)静脉曲张沿胃底大弯延伸,超过胃食管结合部,通常更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起。3型 (GOV3)静脉曲张既向小弯侧延伸,又向胃底延伸[3]。孤立的胃静脉曲张(IGV)不伴食管静脉曲张,分为2型。1型(IGV1)位于胃底,迂曲交织,呈串珠样、瘤样、结节样等。2型(IGV2)位于胃体、胃窦或幽门周围,此型十分罕见。出现IGV1型胃底静脉曲张时,需除外腹腔、脾静脉栓塞(IIa,C)。三、食管胃静脉曲张的自然史食管胃静脉曲张及出血主要原因是门静脉高压。国外研究显示,肝脏功能储备及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素。HVPG正常值为3~5 mmHg。若HVPG<10 mmHg,肝硬化患者通常不发生静脉曲张。肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的HVPG至少为10~12 mmHg。若HVPG<12 mm Hg,则可控制门静脉高压相关的并发症。因此,理论上长期用药持续降低门静脉压力,可降低门静脉高压相关并发症的发生率,但目前仍无理想的预防与治疗方法。食管胃静脉曲张可见于约50%的肝硬化患者,与肝病严重程度密切相关,约40%的Child-Pugh A级患者和85%的C级患者发生静脉曲张。原发性胆汁性肝硬化(PBC)患者可在病程早期即发生静脉曲张及出血,甚至在没有明显肝硬化形成前即可发生。有报道认为,在肝脏组织学上有桥接纤维化的丙型肝炎患者中,16%有食管静脉曲张,没有静脉曲张的患者以每年8%的速度发展为静脉曲张。是否发生静脉曲张的最强预测因子为HVPG>10 mmHg。较小直径的曲张静脉以每年8%的速度发展为较大直径的曲张静脉。失代偿期肝硬化(Child-Pugh B/C级)、酒精性肝硬化和曲张静脉表面存在红色征与曲张静脉的直径增加相关。静脉曲张出血的年发生率为5%~15%,较为重要的预测因子为曲张静脉的直径,其他预测因子包括失代偿期肝硬化和红色征。6周内的病死率可达20%左右。若出血24 h内HVPG>20 mmHg,入院1周内早期再出血的高风险率或止血失败率为83%,1年病死率为64%。压力低于此数值者,相应事件的发生率仅为29%和20%。未治疗的患者后期再出血率约为60%,大部分发生在首次出血后的1~2年内。曲张静脉壁张力是决定其是否破裂的主要因素。血管直径是决定血管壁张力的因素之一。相同血管内压力下,血管直径越大,管壁张力越大,越容易破裂。决定血管壁张力的另一因素为曲张静脉内压力,后者与HVPG直接相关。HVPG下降会导致曲张静脉壁张力降低,从而减少破裂出血的风险。一般认为,HVPG低于12 mmHg者不会发生静脉曲张出血。HVPG较基线值下降超过20%者,再出血风险亦会显著下降。HVPG降低至12 mmHg以下或较基线值下降至少20%者(“HVPG应答者”) 不仅静脉曲张出血复发的机会减少,发生腹水、肝性脑病和死亡的风险均会降低。与食管静脉曲张相比,胃静脉曲张发生率可见于33.0%~72.4%的门静脉高压患者,据报道其2年的出血发生率约25%。出血的风险因素包括:胃静脉曲张程度、Child-Pugh分级及红色征。四、食管胃静脉曲张出血的一级预防其目的是防止曲张静脉形成和进展、预防中-重度曲张静脉破裂出血,防止并发症的发生,提高生存率。1. 不同程度静脉曲张的预防措施:○1不推荐无静脉曲张者使用非选择性β-受体阻滞剂预防出血(Ⅲ,B)。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2~3年胃镜检查1次(Ⅰ,C)。建议有轻度静脉曲张者每1~2年胃镜检查1次。建议失代偿期肝硬化患者每年检查1次(Ⅰ,C)。多中心随机对照试验显示,非选择性β受体阻滞剂对无静脉曲张者并无益处[4],治疗组和安慰剂组发生静脉曲张或静脉曲张出血、腹水、肝性脑病、进行肝移植、死亡的比例均差异无统计学意义。治疗组严重不良反应发生率高于安慰剂组。○2轻度静脉曲张者[5,6]若出血风险较大(Child-Pugh B、C级或红色征阳性),推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血(Ⅱa,C)。出血风险不大时,使用非选择性β-受体阻滞剂的长期益处并未得到证实(III,B)。但需重视对原发病的治疗,如建议抗病毒和抗肝纤维化治疗等。对于轻度静脉曲张未使用β-受体阻滞剂者,应每1~2年复查胃镜。若有肝脏失代偿证据,应每年检测1次(Ⅰ,C)。○3对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者,若出血风险较大(Child-Pugh B、C级或红色征阳性),推荐使用非选择性β-受体阻滞剂[7]或行内镜下套扎治疗[8]预防首次静脉曲张出血(I,A)。若出血风险不大(Child-Pugh A级或红色征阴性),推荐使用非选择性β-受体阻滞剂而不行内镜下治疗。对于那些有β-受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗。有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗(EIS)。2. 一级预防药物:○1非选择性β-受体阻滞剂药物及使用方法:普萘洛尔起始剂量10 mg、每日2次,渐增至最大耐受剂量;纳多洛尔起始剂量20 mg、每日1次,渐增至最大耐受剂量,应长期使用。应答达标的标准:HVPG下降至12 mmHg以下或较基线水平下降>20%。若不能检测HVPG,则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50~60次/min。禁忌证:窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、外周血管病变、肝功能Chil-Pugh C级、急性出血期。不良反应:头晕、乏力、呼吸困难、性功能障碍。○2硝酸酯类药物及使用方法:分为短效(硝酸甘油)和长效[二硝酸异山梨醇酯(从每日3次、每次10 mg开始,逐渐增至80 mg/d)、5-单硝酸异山梨醇酯(从每日2次、每次10 mg开始,逐渐增至80 mg/d)]。不良反应主要有头晕、头痛、耳鸣、恶心、心动过速等。5-单硝酸异山梨醇酯与套扎治疗、普萘洛尔比较,在预防首次出血时虽死亡率无明显差异,但作用较弱,且不良反应较多,因此不推荐单独使用。○3非选择性β-受体阻滞剂+硝酸酯类药物:不能减少单用普萘洛尔者的出血风险,且联合用药不良反应更多,因此不推荐常规使用,但对非选择性β-受体阻滞剂效果不佳者可加用硝酸酯类药物。○4其他可降低门静脉压力的药物:包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、螺内酯等,但尚需大规模临床研究进一步验证其疗效。3. 病因治疗:引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等,应重视对其病因的治疗。病毒是我国肝硬化的主要病原,抗病毒治疗可减轻肝纤维化,降低门静脉压力,从而起到预防静脉曲张发生或出血的作用,具体抗病毒方案参考相关指南[9,10]。其他原因所致肝病也应针对病因进行治疗,以阻止肝硬化的进展,从而延缓门静脉高压等并发症的出现。五、控制活动性急性出血(一)综合治疗对中等量及大量出血的早期治疗措施主要是纠正低血容量性休克、止血、防止胃肠道出血相关并发症、监测生命体征和尿量。1.恢复血容量:保持静脉通畅,以便快速补液输血。应尽早恢复血容量,根据出血程度确定扩容量及液体性质,以维持血流动力学稳定并使血红蛋白水平维持在80 g/L以上[5](I,B)。需要强调的是,血容量的恢复要谨慎,过度输血或输液可能导致继续或重新出血。避免仅用氯化钠溶液补足液体,以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积。必要时应及时补充血浆、血小板等。血容量充足的指征:○1收缩压90~120 mmHg;○2脉搏<100 次/min;○3尿量>40 ml/h、血Na+<140 mmol/L;○4神志清楚或好转、无明显脱水貌。2.应用降低门静脉压力药物和其他药物:药物治疗是静脉曲张出血的首选治疗手段[11](I,B),β-受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用。○1血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物:包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等。静脉使用血管加压素的疗效已在一些临床试验中得到证实。它可明显控制曲张静脉出血,但死亡率未获降低[7],且不良反应较多(如:心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血)。加用硝酸酯类药物可改善其安全性及有效性,但联合用药的不良反应高于特利加压素、生长抑素及类似物。因此为减少不良反应,静脉持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过24 h。垂体后叶素用法同血管加压素,0.2~0.4 U/min连续静脉泵入,最高可加至0.8 U/min;常联合静脉输入硝酸酯类药物,并保证收缩压大于90 mmHg。特利加压素是合成的血管加压素类似物,可持久有效地降低HVPG、减少门静脉血流量,且对全身血流动力学影响较小。特利加压素的推荐起始剂量为每4小时2 mg,出血停止后可改为每日2次、每次1 mg。一般维持5 d,以预防早期再出血。○2生长抑素及其类似物(I,A):这类药物包括十四肽生长抑素、八肽生长抑素类似物、伐普肽(vapreotide)等。十四肽生长抑素是人工合成的环状14氨基酸肽,能显著改善出血控制率,但死亡率未获改善。疗效和死亡率与血管加压素大致相同,但不良反应更少、更轻微。与血管加压素不同,生长抑素与硝酸甘油联用不但不能加强疗效,反而会带来更多不良反应。此外,生长抑素可有效预防内镜治疗后的HVPG升高,从而提高内镜治疗的成功率[12]。使用方法为:首剂负荷量250 μg快速静脉内滴注后,持续进行250 μg/h静脉滴注。奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物,它保留了生长抑素的大多数效应,且半衰期更长。荟萃分析及对照研究显示,奥曲肽是控制急性出血安全有效的药物[13,14],其用法通常为:起始静脉滴注50 μg、之后50 μg/h静脉滴注,首次控制出血率为85%~90%,无明显不良反应,使用5 d或更长时间。伐普肽是新近人工合成的生长抑素类似物,用法为起始剂量50 μg,之后50 μg/h静脉滴注(国内尚未上市)。○3H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂:H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂能提高胃内pH值,促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成,避免血凝块过早溶解,有利于止血和预防再出血,临床常用。○4抗生素的应用:活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿,预防性使用抗生素有助于止血,并可减少早期再出血及预防感染。荟萃分析表明,抗生素可通过减少再出血及感染提高存活率[15]。因此,肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗生素,可使用喹诺酮类抗生素,对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗生素(I,B)。3.气囊压迫止血(Ⅰ,B):气囊压迫可使出血得到有效控制[16],但出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法,以获得内镜止血的时机。目前已很少应用单气囊止血。应注意其并发症,包括吸入性肺炎、气管阻塞等,严重者可致死亡。进行气囊压迫时,应根据病情8~24 h放气1次,拔管时机应在血止后24 h,一般先放气观察24 h若仍无出血即可拔管[17]。4.并发症的预防和处理:主要并发症包括吸入性肺炎、肝性脑病、感染、低氧血症和电解质紊乱等,这些往往会导致肝功能的进一步损害并成为最终的死亡原因。(二)内镜下治疗措施内镜治疗的目的是控制急性食管静脉曲张出血,并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。内镜治疗包括内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂或组织黏合剂(氰基丙烯酸盐)注射治疗(Ⅰ,A)。药物联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法之一,可提高止血成功率[18]。1.套扎治疗:○1适应证:急性食管静脉曲张出血;外科手术后食管静脉曲张再发;中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向(一级预防);既往有食管静脉曲张破裂出血史(二级预防)。○2禁忌证:有上消化道内镜检查禁忌证;出血性休克未纠正;肝性脑病≥Ⅱ期;过于粗大或细小的静脉曲张。○3疗程:首次套扎间隔10~14 d可行第2次套扎,直至静脉曲张消失或基本消失。建议疗程结束后1个月复查胃镜,然后每隔3个月复查第2、3次胃镜;以后每6~12个月进行胃镜检查,如有复发则在必要时行追加治疗。○4术后处理:术后一般禁食24 h,观察有无并发症[如:术中出血(曲张静脉套勒割裂出血)、皮圈脱落(早期再发出血)、发热及局部哽噎感等]。2.硬化治疗:○1适应证:同套扎治疗。对于不适合套扎治疗的食管静脉张者,也可考虑应用EIS。○2禁忌证:有上消化道内镜检查禁忌证;出血性休克未纠正;肝性脑病≥Ⅱ期;伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水或出血抢救时应根据医生经验及医院情况而定。○3疗程:第1次硬化治疗后,再行第2、3次硬化治疗,直至静脉曲张消失或基本消失。每次硬化治疗间隔时间约1周。第1疗程一般需3~5次硬化治疗。建议疗程结束后1个月复查胃镜,每隔3个月复查第2、3次胃镜,6~12个月后再次复查胃镜。发现静脉再生必要时行追加治疗。○4术后处理:禁食6~8 h后可进流质饮食;注意休息;适当应用抗生素预防感染;酌情应用降门静脉压力药物;严密观察出血、穿孔、发热、败血症及异位栓塞等并发症征象。由于胃曲张静脉直径较大,出血速度较快,硬化剂不能很好地闭塞血管,因此胃静脉曲张较少应用硬化治疗。但在下列情况下可以胃静脉曲张硬化治疗作为临时止血措施:急诊上消化道出血行胃镜检查见胃静脉喷射状出血;胃曲张静脉有血囊、纤维素样渗出或其附近有糜烂或溃疡。3.组织黏合剂治疗:○1适应证:急性胃静脉曲张出血;胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史(二级预防)。○2方法:三明治夹心法。总量根据胃曲张静脉的大小进行估计,最好一次将曲张静脉闭塞[19]。1周、1个月、3个月及6个月时复查胃镜。可重复治疗直至胃静脉闭塞。○3术后处理:同硬化治疗,给予抗生素治疗5~7 d,注意酌情应用抑酸药。组织黏合剂疗法有效而经济,但组织黏合剂治疗后可发生排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症[20],且有一定的操作难度及风险。套扎治疗、硬化治疗和组织黏合剂注射治疗均是治疗食管胃静脉曲张出血的一线疗法[21-23],但临床研究证明,其控制效果与生长抑素及其类似物相似,因此在活动性食管胃静脉曲张出血时,应首选药物治疗或药物联合内镜下治疗[24,25]。有研究显示,联用套扎和硬化治疗有一定的优势,并发症较少、根除率较高、再出血率较低[26]。选用何种内镜治疗方法应结合医院具体条件、医生经验和患者病情综合考虑。硬化和套扎疗法以其安全有效、并发症少成为食管静脉曲张的一线疗法。对于胃底静脉曲张出血患者,有条件时建议使用组织黏合剂进行内镜下闭塞治疗,在某些情况下也可使用内镜下套扎治疗(Ⅰ,B)。对不能控制的胃底静脉曲张出血,介入治疗或外科手术亦是有效的抢救措施[27、28](Ⅰ,B)。(三)介入治疗1.经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术(TIPS):能在短期内明显降低门静脉压,因此推荐用于治疗门静脉高压和食管胃静脉曲张破裂出血(Ⅰ,C)。与外科门-体分流术相比,TIPS具有创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直径、能同时行断流术(栓塞静脉曲张)、并发症少等优点[29,30]。TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达90%~99%。 但其中远期(≥1年)疗效尚不十分满意。影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞,主要发生在术后6~12个月。○1适应证:食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗(药物、内镜下治疗等)效果不佳;外科手术后再发静脉曲张破裂出血;终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理。有争议的适应证:肝功能Child-Pugh C级,尤其是血清胆红素、肌酐和凝血酶原国际标准化比值高于正常值上限者,除非急诊止血需要,不宜行TIPS;门静脉高压性胃病,经保守治疗无效者等。○2禁忌证:救治急诊静脉曲张破裂大出血时TIPS无绝对禁忌证。但在下列情况下应持谨慎态度:重要脏器(心、肺、肝、肾等)功能严重障碍者;难以纠正的凝血功能异常;未能控制的感染性疾病,尤其存在胆系感染者;肺动脉高压存在右心功能衰竭者;顽固性肝性脑病;多囊肝或多发性肝囊肿(容易导致囊腔内出血);肝癌合并重度静脉曲张;门静脉海绵样变性。2.其他介入疗法:经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术(BORTO)、脾动脉栓塞术、经皮经肝曲张静脉栓塞术(PTVE)等四)外科手术治疗肝硬化门静脉高压曲张静脉破裂出血尽管有以上多种治疗措施,仍有约20%的患者出血不能控制或出血一度停止后24 h内复发出血。HVPG>20 mmHg(出血24 h内测量)但Child-Pugh A级者行急诊分流手术有可能可挽救患者生命;Child-Pugh B级者多考虑实施急诊断流手术;Child-Pugh C级者决定手术应极为慎重(死亡率≥50%)。外科分流手术在降低再出血率方面非常有效,但可增加肝性脑病风险,且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率。肝移植是可考虑的理想选择。表2不同治疗措施对门静脉血流动力的影响治疗(措施)门静脉血流门静脉阻力门静脉压力血管收缩药(β受体阻滞剂) ↓↓ ↑ ↓血管扩张剂(亚硝酸盐)↓↓↓内镜下套扎或硬化疗法- ——经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术 ↓ ↓↓↓↓↓↓六、二级预防急性静脉曲张出血停止后,患者再次发生出血和死亡的风险很大。对于未经预防治疗的患者,1~2年内平均出血复发率为60%,死亡率可达33%[4]。二级预防(预防再出血)非常重要。对于未接受一级预防者,建议使用非选择性β-受体阻滞剂、套扎治疗、硬化治疗或药物与内镜联用(Ⅰ,A)。对于已接受非选择性β-受体阻滞剂进行一级预防者,二级预防建议加行套扎和硬化治疗[31](Ⅰ,A)。一般二级预防在首次静脉曲张出血1周后开始进行[2]。(一)药物预防1.非选择性β-受体阻滞剂:非选择性β受体阻滞剂可减少再出血、提高生存率[32]。非选择性β-受体阻滞剂联合套扎治疗疗效优于单纯套扎治疗[33]。对于肝硬化Child-Pugh A和B级患者,如果对普萘洛尔的反应性差或基础心率低,可联合应用血管扩张药(如:硝苯吡啶、5-单硝酸异山梨醇等),但仍需更多临床循证医学依据。对于Child-Pugh C级患者,普萘洛尔可因减少肝动脉及门静脉血流而加重肝功能损害。2.其他药物:近期报道长效生长抑素类似物可有效降低HVPG,可试用于二级预防[34]。由于部分肝硬化门静脉高压患者因各种原因对单一降门静脉压力药物无反应,故需选择联合用药。肝硬化门静脉高压症治疗药物的选择见表3。表3肝硬化门静脉高压症治疗药物的选择类别推荐药物及方法急性出血预防初次出血预防再次出血一线药物:生长抑素或其类似物血管加压素/垂体后叶素+硝酸甘油/酚妥拉明一线药物:普萘洛尔普萘洛尔+5-单硝异山梨醇/螺内酯/硝苯吡啶一线药物:普萘洛尔普萘洛尔+5-单硝异山梨醇/螺内酯/硝苯吡啶长效生长抑素类似物、血管紧张素受体拮抗剂值得研究(二)内镜治疗二级预防内镜治疗的目的是根除静脉曲张。曲张静脉根除者5年生存率明显高于未根除者。对于急诊采用内镜治疗的食管胃静脉曲张出血者,应连续治疗至食管静脉曲张消除或基本消除,可加用非选择性β-受体阻滞剂以提高疗效。对于食管胃静脉曲张出血时采用药物和双囊三腔管压迫止血者,可在1周内进行内镜治疗。联用非选择性β-阻滞剂和套扎治疗是静脉曲张破裂出血二级预防的最佳选择。药物联合内镜治疗较单一内镜治疗效果更好,但要求患者定期复查胃镜以减少再发出血、延长生存期。(三)介入治疗TIPS预防复发出血6个月内的有效率为85%~90%,1年内70%~85%,2年内45%~70%。美国一组多中心双盲对照研究结果表明,TIPS术后1~2年(平均18个月)复发出血率低于内镜治疗,但肝性脑病发生率较高、总体生存率未获改善。TIPS可用于内镜及药物治疗失败者或作为肝移植前的过渡。近年聚四氟乙烯(PTFE)被覆膜支架广泛应用于临床,明显降低TIPS术后再狭窄及血栓形成率,可提高远期效果,但需进一步临床对照研究证实其疗效。TIPS在Child-Pugh A、B级药物治疗或内镜治疗无效复发出血者再出血率、肝性脑病发生率和死亡率方面与远端脾肾分流术基本相同。PTVE是否可作为预防食管胃静脉曲张破裂出血的措施,目前尚无循证医学证据。对于破裂风险很高的重度胃底静脉曲张者,若急救条件有限,且不考虑其他治疗措施时,可考虑行PTVE[35]。BORTO是一种比较有效的介入技术[36、37],对肝功能影响小、术后无肝性脑病并发症、损伤较小,技术成功率60%~90%,临床有效率50%~80%。日本学者报道较多,我国尚无大宗病例报道。脾动脉栓塞术是一种安全、有效的介入诊疗技术,临床用于无急诊手术指征的脾脏损伤、门静脉高压症等多种疾病的治疗。(四)外科手术随着药物发展和内镜治疗技术的进步,肝硬化门静脉高压症外科手术治疗例数明显减少。外科手术指征:反复出血内科治疗无效、全身情况能耐受手术的Child-Pugh A级患者。分流手术在降低首次出血风险方面非常有效,但肝性脑病发生率显著上升,死亡率由此增加。因此,各种分流手术(包括TIPS)不适合作为预防首次出血的措施。当患者肝功能属Child-Pugh A或B级且伴中、重度静脉曲张时,为预防可能发生的出血,可实施门-奇静脉断流手术(包括脾切除术)。(五)肝脏移植理论上肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法。目前我国已有关于肝脏移植技术的准入、适应证及管理方面的法规,应参照执行。七、问题与展望近十年来,肝硬化门静脉高压症的临床与基础研究取得了很大进步,临床预防与治疗效果也有了很大提高。但迄今肝硬化的病理生理及细胞分子生物学机制尚不十分清楚,对于肝硬化门静脉高压症仍无理想的根治方法。HVPG是预测肝硬化门静脉高压症是否发生相关并发症及评价降门静脉压药物效果的可靠指标,但因有一定创伤性而不易被患者接受。因此,目前临床上亟需可准确监测门静脉压力的无创性手段。2007年欧洲肝脏病年会(EASL)有专家报道,采用超声设备Fibroscan测定肝脏硬度(LS)可反映HVPG,值得进一步研究。对于食管胃静脉曲张的各种预防和治疗方法,国内目前尚缺乏大样本随机对照研究和系统的长期随访资料。故应加强各学科间的合作与交流,规范食管胃静脉曲张的一级、二级预防及急性出血的治疗流程。建议国内相关学科和专业的专家对肝硬化门静脉高压症这一临床难题进行联合攻关,期望5~10年后取得符合我国实际情况的可靠资料及数据,以提高临床疗效。
下肢深静脉血栓形成是临床上的常见病,多发病,且随着人们生活水平的不断提高,近年来此病发病率仍处于不断上升的趋势。传统的利用彩色多普勒超声诊断及保守溶栓治疗等诊疗方法因效果欠佳已远不能满足病人的需要。近年来通过国内外血管外科专家近十年的共同努力一种新型的诊疗方略已经应运而生,且成千上万的静脉血栓病人已成为受益者。郑州大学附属洛阳中心医院血管外科杜丽苹下肢深静脉血栓是以下肢(左下肢多见)突然肿胀、疼痛,肢体紫暗或潮红,站立活动后症状加重为临床表现的一种疾病。早期易并发肺栓塞导致突然死亡,或血栓发展快而导致肢体坏死,后期易形成足靴区溃疡、深静脉瓣膜功能不全、浅静脉曲张等症,被大家称为血管外科的一种极危重症及疑难病。传统的诊疗方法在诊断上缺乏特异性,且对血栓的长度、部位、新鲜或陈旧性不易明确诊断;在治疗上存在完全再通率低、溶栓不彻底、易复发等问题,故以往本病临床治疗效果往往不满意,而新的诊疗方略很好地解决了以上问题,主要表现在以下两个方面:1.诊断方面:彩色多普勒超声对下肢深静脉血栓形成病人来说,是首选的检查手段,但彩超检查人员的熟练程度及经验多少会对彩超结果产生很大影响,对后期或者急性期需手术的病人来说,不能做出临床理想的诊断。随着核磁共振血管成像(MRA)设备的不断改进与提高,无创的下肢静脉核磁成像对静脉血栓的部位、性质及范围方面诊断的客观准确性有了较大程度的提高,这为血管外科医师开展介入及手术治疗提供了可靠依据。另一种静脉血管造影检查为血管腔内影像学检查,其结果真实、可靠,是目前静脉血栓取栓、介入治疗、手术搭桥过程中不可缺少的航标灯。另外,肺核素扫描对是否并发肺栓塞有权威的定论;血中血小板记数、凝血四项、D—二聚体检测也是该病主要的实验室检测指标。以上几种诊断方法综合起来可以对下肢深静脉血栓作出精确的诊断,并为临床治疗选择适应的治疗方法提供了很大帮助。2.保守溶栓治疗是该病传统主要治疗方法。许多医院由于凝血系统监测欠缺,国际标准抗凝溶栓法不能很好的开展,加上局部给药灌注条件不具备,以至于该类病人早期血栓不能尽快的溶解,后期恢复不理想。在最近上海第二届静脉外科论坛上,血管外科专家指出,该类病人若发病七天以内者,可考虑尽快手术导管取栓,越早越好,且72小时以内更佳。不能耐受手术或无条件者应以介入。发病1月之内者均可选用介入置管溶栓,插入特制的溶栓导管局部持续灌注国际化标准溶栓抗凝药物的治疗法为首选,其损伤小,见效快,更适合年老体弱者。数月以后的陈旧性下肢深静脉血栓形成者则可选择手术搭桥或仿生空气压力仪间断治疗及配合中西医结合方法促进侧枝循环建立为目的。根据临床报道,通过以上方法对下肢深静脉血栓治疗取得了非常满意的治疗效果。对下肢深静脉血栓形成的预防应全民动员,提高预防意识。对长期保持站立、坐位的血粘度高的人来说应经常拍腿,间断运动或穿预防弹力袜。对手术后长期卧床、骨折的病人来说应注意经常抬高双下肢或在床上做静脉体操。对早期的下肢深静脉血栓病人来说无论保守溶栓或手术取栓均应绝对卧床2~~3周,防止血栓脱落。右下肢发病者或有肺栓塞症状(胸闷气短、咳嗽、咳血者)出现应积极行保命的下腔静脉滤器置入以防致命的栓子突然脱落至心脏及肺动脉导致呼吸衰竭死亡。刚刚达到临床治愈的病人应注意逐渐增加活动量,下床活动时切勿忘穿静脉驱动袜,并坚持做静脉体操及药物巩固疗效。后期若并发下肢淤滞性皮炎、色素沉着、溃烂(老烂腿)者应积极到血管外科专科行后期综合治疗。
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