甲状腺癌术后复查过程中,患者常遇到各种各样的问题,比如“我的甲状腺都切除了,应该没啥事了吧?”“我的甲状腺切了还要别的治疗吗?”“术后复查医生总让我调整药量,那么药物控制指标该是多少呢?”“为什么门诊医生看复查抽血结果必须要看手术记录和当时的术后常规病理结果?” 其实存在这些问题的主要原因是大家忽略一个重要问题,就是尽管甲状腺癌预后良好,但是手术后的规范化治疗同样重要,而这个后续治疗的依据就是术后的复发风险分层,甲状腺手术后3-5天,我们会提供术后病理报告,里面会详细描述原发灶情况和淋巴结是否转移的结果,几周后,我们又会建议复查,抽血化验甲功和血清甲状腺球蛋白,根据上述这些结果,不同的病人将被划分为复发的“低危,中危,高危”,而这个分组将决定今后的治疗走向! 低危需满足以下条件: 1、没有肉眼可见的腺外侵袭 2、没有肉眼可见的淋巴结转移 3、不是高危亚型 4、显微镜下没有血管侵袭(乳头状癌) 5、显微镜下没有或微量血管侵袭(滤泡癌) 乳头状癌是否低危,判断核心是腺外侵袭和淋巴结转移程度;滤泡癌是否低危,取决于腺外侵袭和血管侵袭程度。腺外侵袭分为显微镜下的侵袭和肉眼可见的侵袭,而现在的标准,只有肉眼可见的侵袭才算侵袭,所以病理报告中的“侵犯被膜”“侵犯腺外组织”并不影响低危分级。低危还需要参考淋巴转移情况,必须没有淋巴转移或者淋巴转移不多于5个,每个转移灶小于2mm。因此简单说,腺外侵犯和淋巴结转移满足要求即为低危,目前至少有50%的乳头状癌患者属于低危。 高危满足任一条件即可: 1、非常严重的腺外侵犯 2、非常严重的淋巴结转移 3、全切术后极不正常的Tg水平 4、远处转移 5、显微镜下大量的血管侵犯(滤泡癌) 高危和低危恰恰相反,低危要不没有侵犯和转移,要不是微小的侵犯和转移,高危则是非常严重的侵犯和转移。乳头状癌是否高危,判断标准是腺外侵犯,淋巴结转移程度,以及术后Tg水平。侵犯到一部分关键组织,包括肌肉,喉返神经,气管,喉或者食管,不仅手术记录有详细记录,而且术后可能会有明显的症状,非常严重的淋巴结转移则指转移灶大于3cm。 如果全切后Tg极端异常可能预示着肿瘤残留或侧颈部或纵膈或远处转移。但实际上高危标准的乳头状癌病人相对较少,约占10%-20% 中危,需满足任一要求: 1、肉眼可见的腺外侵犯 2、肉眼可见的淋巴结转移 3、超过5个淋巴结转移 4、高危亚型 5、显微镜下血管侵犯(乳头状癌) 中危的判断标准很简单,排除低危,高危就都是中危,中危总体是指有一定程度侵犯和转移 但转移并不严重的患者。比如术前发现淋巴转移,术中发现腺外侵犯,或者术后发现淋巴结转移数目超过5个,大约有30-40%的乳头状癌患者被划分为中危 复发风险分层对对治疗随访的意义:影响碘治疗,TSH抑制,和术后随访方案的决策 1、碘131治疗 低危不需要,中危可以考虑,高危通常需要 2、术后TSH的抑制水平 低危控制在0.5-2.0 中危控制在0.1-0.5 高危需要压制在0.1以下 3、术后的随访复查 低危几乎不需要含辐射的检查 中危偶尔需要含辐射的检查 高危通常需要含辐射的检查 不含辐射的检查包括:彩超,各项化验 含辐射的检查包括:颈部增强CT,胸部CT,小剂量碘扫,PETCT 看了上面的介绍,应该能明白复印病案首页和出院小结给出的分期分层的意义了吧,当您遇到门诊医生必须要看您的手术记录和术后病理结果以及历次的检查结果才愿意给后续的治疗意见时,您还会嫌门诊医生太刻板不讲情面了吗?其实您应该感到庆幸,您遇到的是一位非常认真负责的医生!!
1. 术后出血:甲状腺血运极其丰富,绝大多数血管通过手术能量器械凝闭即可,但极少数的一些意外情况出现时,比如术后呕吐、咳嗽、高血压,平时服用阿司匹林等等,容易导致腺体区域或游离皮瓣出血,轻者血肿二次手术,重者血肿压迫窒息。一般都发生在术后24小时内。 2. 术后声音嘶哑:甲状腺结节手术时为了保证完整切除范围同时避免损伤喉返神经,往往对其进行解剖,当肿瘤侵袭神经时,即使锐性分离也不能完全保证神经功能,或者解剖时需要完全暴露、局部牵拉等也可能会引起喉返神经的水肿或影响它的血供,以致于会出现说话比较吃力、声音嘶哑的现象。这一现象会随着水肿的消退和血供的恢复而在术后1-3个月左右逐渐消失。 3. 术后音调变低:对于一些甲状腺上极较高、解剖变异、或上极肿瘤外侵的患者来说,术中解剖纤细的喉上神经外支时同样可能导致水肿粘连,以致于可能会有音调变低,通过发音训练一般症状也会逐渐消失。 4. 术后手脚发麻:一些患者在术后会觉得手脚、口唇发麻,甚至有抽搐迹象,这主要是由于甲状腺结节手术中因必须切断某些血管,造成甲状旁腺血供受影响或甲状旁腺的血液回流受阻出现淤血所致。出现手足麻木时往往可在医生的指导下通过适当补充钙剂如钙尔奇D片而缓解,这一现象在术后1-3个月左右会随着血供的恢复或淤血的消退而逐渐消失。 5. 术后切口周围水肿:甲状腺术后患者的切口会出现肿胀发硬麻木,尤其是涉及侧颈部淋巴结清扫的患者,因为手术要大范围的分离切口上下的皮瓣,这样就容易造成切口周围组织的粘连水肿,尤其是一些皮神经感觉支被切断,会导致局部皮肤感觉异常。 6.术后吞咽有牵拉感、咳嗽:甲状腺结节手术后吞咽的时候会出现牵拉甚至是咳嗽的症状,这和术后瘢痕的收缩反应是有关系的。因为术后颈部仅有一条线状的疤痕,但是实际的手术疤痕是很大的。疤痕的反应过程是会出现收缩,牵拉创面附近的器官,造成吞咽的困难,刺激气管导致咳嗽。 7.术后侧颈区相关不适:对于需要进行侧颈区清扫的病人来说,区域范围内的神经血管可能会有相应影响。比如所在区域颈丛神经支配的感觉区域麻木酸痛不适、淋巴导管或胸导管闭合不好导致淋巴瘘延迟出院时间、副神经水肿会导致转头抬肩费力,甚至翼状肩、颈交感链导致的Hornor综合征、面神经分支水肿损伤导致嘴角歪斜、舌下神经导致伸舌偏等等。 8.术后甲减:医生会根据甲状腺结节患者的情况选择合适的手术切除范围,往往需要双侧甲状腺的全/近全切除,即使是单侧切除,因个人体质不同,术后可能会出现术后甲减需要终身服用优甲乐。实际上如果是恶性即使是单侧切除同样需要服优甲乐TSH抑制治疗。但优甲乐本身并不会有太大的经济和身体负担,可以长期终身服药而不会有致命的用药影响。
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