发表于中国实用妇科与产科杂志2009年10期中国分类号:R713.42 文献标识码:A[摘要] 目的 探讨大子宫经阴道切除术的手术方法及临床应用价值。方法 对2005-2007年收治的60例大子宫施行经阴道全子宫切除术,术中通过扩大阴道壁切口;使用冷光源拉钩压出子宫前壁嵌顿肌瘤;采用多种碎瘤方法切除子宫。结果 60例均顺利经阴道完成手术,平均手术时间58±10分钟,出血200±75ml,切除子宫称重460±50克,平均住院7天,术后6周复诊:阴道切口愈合好。结论 非脱垂大子宫如子宫活动度好,耻骨弓角度大,阴道宽松,通过熟练的阴道操作技术,施行经阴道子宫切除术是安全、可行的。[关键词] 大子宫、阴道式切除 我院自2005年1月-2007年12月,对60例大子宫(如孕12-18周)施行阴式子宫切除术,效果良好,现报道如下:1.资料与方法1.1一般资料 2005年1月-2007年12月,共选择子宫增大如孕12-18周、活动度好、耻骨弓角度>90、阴道宽松的非脱垂子宫病变患者60例,其中子宫肌瘤50例,子宫肌瘤合并子宫腺肌瘤10例,合并卵巢囊肿18例,均无腹部手术史。平均年龄45.5岁(41-57岁),术前排除宫颈、子宫内膜、卵巢恶性病变,均于术前B超测量子宫大小及肌瘤部位、形态、大小、数量,术前阴道冲洗上药3天,行肠道准备。1.2手术方法 1)选取腰硬联合麻醉后,取膀胱截石位,头低15,下肢充分外展,臀部超出手术床10cm,高度略低于手术者肩部水平。小阴唇外展缝合,纱布覆盖肛门后,以治疗巾覆盖阴道口水平固定。2)导尿后牵拉宫颈,于膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙注射1:30垂体后叶素30ml,环形切开阴道前后壁至宫颈筋膜,前唇于膀胱横沟下 0.3-0.5cm或前唇切口距宫颈外口1.5cm ,后唇切口距宫颈外口2.5cm 。如切口窄小,于阴道前壁推开膀胱,倒T型切开阴道前壁2cm, 扩大手术切口。3)以侧弯组织剪沿宫颈管锐性分离膀胱宫颈间隙达反折腹膜,剪开腹膜,水平向两侧剪开切口约4cm, 4号丝线缝合腹膜做牵引标志,子宫向外上方提拉,组织钳钳夹阴道后壁组织垂直向下牵拉,于切口处剪开,直达反折腹膜,入盆腔。4)电切宫颈两端阴道粘膜层后,主骶韧带一并钳夹,切断缝扎,残端组织保留1cm以上。5)如遇前壁肌瘤较大、位置较低,子宫牵拉受阻,两侧宫旁暴露困难时,以光源拉钩置于瘤体前上方,以耻骨为支点压出瘤体,电切肌层,挖出肌瘤,使宫体下降。6)钳夹切断子宫动静脉双重缝扎。7)由于非脱垂大子宫很难将宫底翻出,使用卵巢固有韧带钩钳,用左手中食指触摸子宫后壁,右手执钩型钳于手指与子宫后壁之间,钳尖向内缓慢伸入,绕过子宫角转向前方,将卵巢固有韧带、输卵管、圆韧带一并钩住向下牵拉,撑开钳柄,钳间钳夹切断,取出钩形钳,双重缝扎留线。8)如遇卵巢囊肿时可一并行囊肿剥除术或附件切除术。9)由于子宫大、牵出困难时,可行子宫纵形剖开,逐个剥除肌瘤,或采用碎瘤法、分段切开子宫法缩小子宫体积,牵出一侧宫体后,逐步断扎对侧各组织,此时防止牵拉过度,组织裂伤或血管断裂回缩引起出血。10)牵拉两侧附件残端留线,可清楚探查各残端情况。11)牵拉腹膜线自两侧角向中间缝合阴道壁及腹膜组织,穿过骶主韧带。中间单边锁扣缝合,留口0.5cm,置盆腔引流管1根。12)盐水冲洗阴道,碘伏再次消毒,填塞干纱布2块,24-48小时取出。2结果60例非脱垂大子宫全部经阴道切除成功,无一例损伤膀胱、直肠或中转开腹。手术时间50-130分钟(58±10分钟),出血80-400ml(200±75ml),切除子宫重290-860克(460±50g),单个肌瘤最大8cm。住院4-9天,平均6.5±2.1天。18例施行单侧或双侧附件手术。无阴道裂伤,24小时拔除引流管,24小时引流液平均80ml,48小时拔尿管。术后2个月随访,阴道残端愈合好,均无息肉发生。2.讨论按美国妇产科学会标准:子宫大于孕10周或重量大于280克为大子宫。目前大子宫切除有四种途径:经腹、经阴道、经腹腔镜及腹腔镜辅助下经阴子宫全切术。考虑到腹腔镜手术麻醉费用、器械费用居高不下,目前多数医院和病人更愿意接受经阴道子宫切除手术:该手术创伤小,肠道干扰少,术后疼痛轻,康复快,体表不留瘢痕,费用低廉[1]。3.1手术适应证 非脱垂子宫体积小于孕12-14周、重量在600g以下,经阴道切除子宫是安全的[2]。随着阴式手术器械及手术方法的不断改进,以及手术医师经验的积累,切除子宫体积如孕14-20周大小也是安全可行的[3]。因此,子宫大小已不是阴式手术成功与否的一个绝对因素,子宫的活动度、阴道弹性、骨盆宽度则更为重要[4]。有文献报道如孕22周称重2600g子宫经阴道切除[5]。 当子宫活动度好时,即使子宫体积大,因宫体能在麻醉后被牵拉至阴道口,在良好的暴露下,也能完成手术。但当切断主骶韧带后,由于前壁肌瘤位置低而发生嵌顿时,无法使宫体下降,可先离断空间大的一侧子宫动静脉,使用光源拉钩,放置于肌瘤的前上方,以耻骨为支点,向外压出、暴露肌瘤,电切取出肌瘤后,可顺利牵拉下子宫,完成手术。本组资料子宫均大于12孕周,活动度好,阴道、骨盆宽敞。其中10例合并子宫下段的前壁大肌瘤,最大直径约8cm,我们均采用此方法,顺利切除子宫,切除子宫称重最重达860g。3.2手术技巧及注意事项 尽管目前多认为大于12孕周的子宫可经阴道安全切除,但子宫越大,手术将越困难,术中出血及副损伤的危险也将上升。因此,我们除严格按照非脱垂子宫经阴手术操作,还应注意以下几个方面:1)术野暴露充分,防止污染:术前除会阴体缝合纱布遮盖肛门,还应以治疗巾覆盖阴道口水平以下超出手术床面10cm,防止术中肠道污染。考虑子宫体积大,为防止游离子宫取出困难或阴道壁裂伤,我们可推开膀胱,倒“T”形切开阴道前壁2cm以扩大手术切口。2)充分游离主骶韧带旁阴道壁组织,使钳夹主骶韧带后,保留1cm以上残端组织,防止多次牵引宫体时缝线滑脱。3)充分利用光源拉钩:当前壁或侧壁肌瘤位置低,阻止宫体下降时,可利用光源拉钩翘出肌瘤,在良好照明下切开剔出肌瘤,牵拉出子宫。当圆韧带或漏斗韧带短、弹性差时,即使使用卵巢固有韧带钩钳,由于操作位置深,极易损伤周围组织或钳夹不到位,发生血管回缩引起不必要的大出血,此时光源拉钩不仅可暴露术野,也可提供充分照明,提高手术安全性。4)应尽可能多的经阴道向上处理宫旁组织:如处理完子宫动静脉后,子宫还可以向下牵引,并能暴露宫旁组织,因大子宫宫旁血运丰富,阔韧带延长,最好仍向上钳夹断扎,防止钩形钳钩取附件区组织过多,断扎困难,或切开子宫取瘤时出血增多。5)如宫体大取出困难时,可离断宫颈后,沿肌瘤方向纵行劈开宫体,通过螺旋钩固定瘤体,剥除肌瘤。当肌瘤>8cm时,碎块切除。取出一侧宫体时,切忌牵拉过度,引起对侧阔韧带区血管撕裂出血。6)保留附件残端缝线:非脱垂子宫切除后,肠管填充于盆腔底部,各残端回缩至盆壁侧,不易暴露,止血困难。当牵拉最深部位残端留线时,同侧各残端清楚暴露,探查彻底,缩短手术时间。7)缝合阴道壁,最好自两端向中间缝合,这样更易暴露两端腹膜及主骶韧带残端及阴道壁,防止自右向左缝合时,左侧端因暴露不充分,缝线损伤膀胱引起膀胱阴道瘘或缝合脱垂输卵管伞端引起腹腔内出血,我院在2003年刚开展经阴子宫手术时,发生2例手术并发症:阴道残端可吸收锋线穿过膀胱壁,术后8天出现阴道漏尿,经膀胱镜检查确诊为膀胱阴道瘘,行经阴道膀胱阴道瘘修补术,15天后痊愈出院。另一例术后12小时腹腔内出血,失血性休克,开腹探查发现:缝合阴道残端时,损伤脱垂输卵管伞端引起腹腔内出血3000ml,以上失误易在开展阴式手术早期发生。参考文献[1]Miskry T,Magos A Randomized,prospective,double-blind comparison of abdominal and vaginal hydterectomy in women without uterovaginal prolapse[J]Acta obstet Gynecol Scand 2003,82(4):351-358[2]Hoffman MS,Deceasare S,Kalter C.Abdominal hysterectomy versus transvaginal morcellation for the removal of enlarged uteri Am J obstet Gynecol 1994,171(2):309-315[3]鲁永鲜 张素梅 刘昕等大子宫经阴道切除术25例临床分析 [J]中华妇产科杂志 1999,34(8):453[4]鲁永鲜 刘昕 张素梅等 非脱垂大子宫经阴道切除98例临床研究 解放军医学杂志 2001,26(5):383-389[5]陈德新 张毅 改良式非脱垂大子宫经阴道全切术67例分析 实用妇产科杂志 2007,23(1):28-29
近年来,女性不孕就诊患者有逐年增加趋势[1],不孕原因复杂,由于以往的检查手段具有一定的局限性,很多患者经过多次检查仍不能明确原因。我院自2005年5月-2010年4月采用宫腹腔镜联合诊断治疗女性不孕80例,收到较好的疗效,现将结果报告如下:1.资料与方法1.1临床资料 80例不孕患者中,原发不孕42例,平均年龄33.27(24~44)岁,平均不孕时间4.7年(1~10年);继发不孕38例,平均年龄34.17岁(23~48)岁,平均不孕时间5.2年(1~16年)。所有患者术前均行输卵管油造影(HSG),排除生殖道畸形及炎症、免疫问题和男方精液异常等。1.2手术方法 选择月经干净1~7天施术。患者取膀胱截石位,均行气管插管全身麻醉。①正确选择置镜切口位置,防止穿刺损伤盆腔脏器。置入腹腔镜,检查盆、腹腔情况。②宫腔镜检查:如子宫双侧输卵管暴露良好,在腹腔镜监视下行宫腔镜检查。先行宫颈管、宫腔的检查,尤其观察两侧输卵管开口情况,可直接实施两侧宫腔粘连松解术、宫腔息肉摘除术等,以暴露输卵管开口,尽可能不损伤宫腔内膜。③腹腔镜手术:a.盆腔粘连松解术,顺序依次为盆腹壁、宫底及圆韧带、子宫前后壁、沿输卵管方向至两侧阔韧带后叶b.输卵管整形术、输卵管伞端狭窄松解术、输卵管伞端造口术等c.子宫内膜异位病灶切除术、电灼术:切除阔韧带后叶异位病灶或松解卵巢粘连术时,一定打开阔韧带后叶,暴露输卵管后,方能施术。d.子宫肌瘤剔除术 在宫角部位的肌瘤切口选择合适,缝扎深度不易过深,缝合后不影响输卵管间质部走形。e.卵巢囊肿剥除术:尽量避免使用单极电凝电灼创面,减少卵巢的损伤。使用缝合技术完成卵巢成形术。f.多囊卵巢打孔术。④宫腔镜下输卵管插管加压通液术,将3F导管套入5.5F导管中,将5.5F导管放置输卵管开口水平方向旁开1-2cm,将3F导管插入输卵管开口,注入稀释亚甲蓝,腹腔镜观察输卵管及伞端是否有亚甲蓝液流出,如为角部梗阻,将cook导丝放入3F导管内小心置入输卵管间质部,腹腔镜下观察,防止子宫角穿孔。多次抽动导丝行疏通术后,退出导丝,再次通液,以明确输卵管是否通畅。最后充分冲洗盆腔,创面喷洒透明脂酸钠防粘连胶。术后随访1-2年,随访67例,失访13例。随访率83.75%。1.3 统计学处理 采用x2检验,p<0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 腹腔镜检查结果80例不孕症患者中,盆腔炎37例,子宫内膜异位症30例,发病率分别为46.25%(37/80)、37.50%(30/80),盆腔炎和子宫内膜异位症是不孕症主要病因,其它还有多囊卵巢6例,盆腔结核3例,子宫肌瘤3例,卵巢囊肿1例。37例盆腔炎中,并发盆腔粘连35例、输卵管阻塞33例,二者的发病率分别为94.59%(35/37)、89.19%(33/37);子宫内膜异位症并发盆腔粘连17例,输卵管阻塞15例,二者的发病率分别为56.67%(17/30)、50.00%(15/30)。2.3 宫腹腔镜联合实施手术情况 80例不孕患者手术时间55±17min,术中出血80±13ml,完成盆腔粘连松解术55例,输卵管整形术40例,输卵管伞端造口术25例,输卵管伞端狭窄松解术10例,宫腹腔镜下COOK导丝输卵管疏通术10例,子宫内膜异位病灶切除、电灼术共20例,多囊卵巢打孔术6例,子宫肌瘤剔除术3例,卵巢畸胎瘤剥除术1例;宫腔镜粘连分离术4例,子宫内膜息肉摘除术4例,无一例手术并发症发生。2.2子宫输卵管碘液造影(HSG)与腹腔镜下输卵管通液结果比较 80例患者中,HSG诊断双侧输卵管梗阻30例,腹腔镜检查符合者25例,符合率83.3%;HSG诊断单侧输卵管梗阻者26例,腹腔镜检查符合24例,符合率84.6%。2.4盆腔炎及子宫内膜异位症不孕患者治疗前后输卵管情况比较 37例盆腔炎不孕患者术前证实输卵管梗阻54条,梗阻率72.97%(54/74),治疗通畅42条,复通率为77.78%(42/54)。子宫内膜异位症不孕患者30例,术前输卵管梗阻18条,梗阻率30.00%(18/60),(p<0.05)治疗通畅11条,复通率为61.11%(11/18) (p>0.05);总复通率为67.95%。2.4 术后受孕情况 术后随访1~2年,随访到67例,共妊娠21例。子宫内膜异位症患者妊娠13例,其中自然受孕11例(2例宫外孕),IUI 1例,促排卵1例;盆腔炎组妊娠8例,IUI 1例,IVF-ET 4例(其中宫内宫外同时妊娠1例),促排卵1例,2例自然受孕(1例宫外孕)。3.讨论3.1宫腹腔镜检查不孕症病因情况 通过对80例不孕症患者行宫、腹腔镜联合检查,发现盆腔炎(发病率46.25%)为本组资料第一位病因,子宫内膜异位症(发病率37.50%)位居第二。二者并发盆腔粘连分别为94.59%(35/37)、56.67%(17/30),与范光升【2】等报道结果相似。盆腔粘连表现为输卵管周围粘连、扭曲、折角、伞端闭锁、积水,卵巢包裹、甚至大网膜与肠管、子宫、腹壁粘连,严重影响精子的运送及排卵、拾卵,直接导致不孕,可见盆腔炎、子宫内膜异位症是引起女性不孕的重要原因,盆腔炎组中发生输卵管阻塞72.97%(54/74),明显高于在内异症组中的发生率30.00%(18/60),差异有统计学意义(p<0.05),盆腔炎比子宫内膜异位症更易引起输卵管的病变【3】。孙爱军【4】等报道各盆腔粘连组输卵管梗阻、积液/积脓的发生率亦与盆腔粘连的严重程度成正比。提示临床中应重视盆腔炎的规范治疗,减少盆腔粘连、输卵管病变的发生,降低不孕症的发生率。 3.2宫腹腔镜联合在不孕症中的作用 腹腔镜可以全面观察盆、腹腔情况,清晰了解子宫、输卵管、卵巢的形态及盆腔的病变,并同时可以实施多种腹腔镜手术,以恢复输卵管、卵巢的正常解剖关系,达到治疗不孕症的目的;宫腔镜可以全面观察宫颈、宫腔及输卵管开口情况,不仅了解子宫内膜状态同时还可以及时发现宫腔内病变,如宫腔粘连、内膜息肉等,可在腹腔镜监视下安全实施宫腔镜手术。当存在输卵管间质部梗阻时,可通过宫腹腔镜联合COOK导丝疏通输卵管,动态观察输卵管通畅情况。本组资料显示,两侧输卵管均通畅HSG诊断24例,宫腹腔镜下诊断33例,相符率为72.7%,HSG诊断两侧输卵管梗阻30例,宫腹腔镜符合25例,符合率83.33%。考虑HSG时疼痛引起的输卵管痉挛、或造影剂注射导管放置不当、推注碘油压力不足或输卵管开口处息肉、粘连等,可影响碘油通过输卵管,或碘油通过伞端,流入盆腔包裹内,影响造影剂的弥散,均可造成输卵管梗阻假象。有学者认为,当HSG证实为输卵管通畅时,仅存5%的可能为输卵管梗阻,而当HSG证实为输卵管梗阻时,有可能60%为输卵管通畅【5】。宫腹腔镜弥补了HSG以上不足,但HSG仍然是我们行不孕症腹腔镜手术前的必要检查之一,仍具有较高临床价值。本资料显示输卵管梗阻72条,经手术治疗后通畅53条,复通率为67.95%。随访1-2年,13例失访,总妊娠率31.34%,与陆坚报道相似【6】。同时我们也看到,发生宫外孕4例,因此,当输卵管积水病程长、输卵管病变严重者,不应盲目追求复通率而增加术后异位妊娠的发生,术中应果断行病变输卵管凝断术,术后及早行IVF助孕治疗。同时资料显示子宫内膜异位症患者术后妊娠例数高于盆腔炎组,提示内膜异位症的不孕原因是多方面的,除了输卵管梗阻和卵巢无排卵外,还与腹腔液中前列腺浓度高有关,在腹腔镜下充分冲洗,降低前列腺浓度,提高了受孕率。综上所述,宫腹腔镜联合手术,在一次麻醉下,不仅可对不孕原因全面评价、明确诊断,并可同时治疗,手术安全,输卵管复通率高,术后妊娠率明显改善,临床值得推广。参考文献:[1]夏恩兰主编 妇科内镜学 北京:人民卫生出版社,2001:478—492[2]范光升 郑冰 宫腹腔镜联合检查在不孕症中应用122例分析.中国计划生育学杂志,2006, 128(6):369—370[3]徐明娟,惠宁 腹腔镜检查不孕症398例分析.中国内镜杂志,2005,11(2):155—157。[4]孙爱军 黄坚 周远征等 子宫输卵管碘油造影和腹腔镜检查对盆腔粘连不孕诊治价值的探讨.中国实用妇科与产科杂志,2008,24(5):369-371.[5]Evers JIH land JA Mol BW .Evidence-based medicine for diagnostic questions [J]sem in Reprod Med 2003 21(1):9-11[6]陆坚 宫腹腔镜联合治疗输卵管性不孕症的临床研究.腹腔镜外科杂志,2008:13(4): 317-318.
异位妊娠发病率逐年上升,而腹腔镜以其创伤小、恢复快、出血少等优点,被广大医患接受,逐渐代替了开腹手术。但其住院费用较高,也是临床不容忽视的一个因素。我院自2003年开展腹腔镜近3年,治疗输卵管妊娠60例,临床中积累了一些经验,手术技巧也日渐成熟,大大缩短了手术时间,减轻了患者的经济负担。现将3年来腹腔镜治疗输卵管妊娠40例的情况总结如下: 1 临床资料 1.1 一般资料 60例患者年龄19-41岁,孕次1-4次,停经18-80天,10例宫内节育器,60例患者均有不规律出血,37例有腹痛史,尿检均为弱阳性至阳性,HCG80-24000U/L,P<5ng/ml,B超(腹部或经阴道)检查提示宫内未见妊娠囊,附件区可见大小不等包块(1.0-5.1cm),B超提示盆腔积液52例。 1.2 方法 根据患者的术中情况,60例患者中41例行输卵管开窗术,2例行输卵管挤胚术,7例行输卵管切除术。60例手术中,其中15例采用左下腹1cm小切口放置10mmTrocar,以10mm冲洗管冲洗盆腔,以10mm大勺钳直接取出胚胎及切除输卵管。 2 结果 60例患者腹腔镜手术均获成功,无一例中转开腹,术中出血10-30ml,手术时间24-80分钟,术后3例出现引流小切口延期愈合,术后HCG降至正常时间为10-40天。 3 讨论 腹腔镜具有损伤小、出血少、恢复快等优点,近10年来,在临床上迅速开展。随着腹腔镜技术经验积累,器械不断改进,临床中要不断完善手术技术,是患者损伤更小,出血更少,手术时间缩短,充分体现手术中的微创和治疗费用“微创”。 3.1 穿刺孔的选择 首先在脐孔放入10mm腹腔镜,明确诊断后再根据输卵管妊娠包块的大小、盆腔内积血的多少、输卵管是否切除决定左下腹穿刺孔切口的大小。对于破裂型,一般为了缩短手术时间,我们单采用左下腹10mm穿刺孔,以10mm冲洗吸引管快速吸出盆腔内大量积血块,及时发现出血点,迅速止血,减少术中出血[1]。如需要切除输卵管,我们先以双极电凝输卵管间质部及输卵管系膜,再剪除,以10mm大勺钳直接取出,避免反复夹取、剪除的操作时间。对于未破裂型、保守型手术,常采用下腹两侧5mm小切口即可完成手术。3.2 手术处理方法:输卵管开窗术,我们一般避免触破输卵管肿胀处,先选择好输卵管切口部位,一般选择在肿胀部位末梢近子宫侧,取在输卵管系膜对侧,然后再以双极电凝小心在其表面作一电凝带,在其上方剪开输卵管管壁,以放入5mm冲洗管为准,反复冲洗盆腔,以水流压力自然冲出胚胎及组织[2],此方法避免了以往钳取胚胎时发生大量出血的缺点,如无出血,可不予电凝或缝合。如输卵管妊娠接近伞端,包块不大,可直接行挤胚术,反复数次,直至组织物完全挤出。参考文献[1] 韩劲松等 腹腔镜技术在异位妊娠治疗中的应用价值《中国微创外科杂志》2002,123 3期:160-161[2] 来婷 蒋庆春 异位妊娠的腹腔镜手术治疗73例分析《中国微创外科杂志》 2002,2(3期):164-165
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