结直肠科

这种肿瘤会祸及家人，中肿结直肠癌MDT团队立功22岁的湖南人小陈（化名）因为盲肠癌广泛侵犯，，辗转国内多家大医院，经过手术、化疗、放射性粒子植入等治疗肿瘤持续进展，肿瘤穿孔、腹壁破溃，无法正常站立行走，一度被认为“无救”。他和妈妈抱着最后一丝希望来到广州，向中山大学肿瘤防治中心结直肠癌MDT团队求助。广州日报·新花城记者8月30日从中山大学肿瘤防治中心（以下简称“中肿”）获悉，不仅小陈的沉疴得到治疗，甩掉轮椅重新站起来，被查出肿瘤的妈妈也顺利获救。辗转多地就医 他站不起来了2019年6月，小陈因为腹痛到当地某医院就诊，诊断为肠结核并肠瘘、腰大肌脓肿，但给予抗结核治疗后效果不佳。2019年7月，小陈在当地医院行手术，因为肿瘤广泛粘连侵犯，未能完整切除，术后病理证实为回盲部粘液腺癌。术后转至当地另一家医院化疗，遗憾的是，6个疗程的化疗后肿瘤仍然持续发展。小陈的腹痛症状加剧，严重影响其行走活动及睡眠。家人决定带他到外地就医。2020年3月，小陈进行放射性粒子植入治疗。但这次千里求医非但没能控制肿瘤，反而疼痛加重，并出现反复发热，右下腹壁破溃流脓，小陈完全无法站立行走，多数时间只能卧床，外出只能依赖轮椅。看着儿子状况一天不如一天，妈妈只能把眼泪往肚里吞……2020年6月因为肿瘤持续进展，小陈重新回到家乡就医。然而，等待他的是一个噩耗：医生判断肿瘤恶性程度高，病情非常复杂，预计难以获得理想治疗效果，不建议继续抗肿瘤治疗。这个消息如同晴天霹雳，让全家人几近绝望。原来是这种病捣鬼！小陈的母亲是一位坚强的女性，尽管一年来带着小陈四处奔走，病情却每况愈下，她依然没有放弃希望。她在一个病友微信群中获悉，中肿结直肠科丁培荣教授对年轻肠癌和遗传性肠癌有丰富的治疗经验，群友都建议她带小陈到广州作最后的尝试。抱着一线希望，小陈一家来到广州。丁培荣教授还清楚记得第一次见面的沉重气氛：肿瘤巨大，侵袭范围上至肝下缘，下至骨盆入口，外侧侵犯腹壁，内侧侵犯腰大肌并伴有局部感染，饱受折磨的小陈因为剧烈的疼痛、只能坐在轮椅上，母子两人愁眉紧锁，问诊全程小陈的头一直低着，很少说话。通过详细的问诊和阅片，丁教授很快对小陈作出了“林奇综合征”的诊断。丁教授告诉母子二人，小陈属于复杂的复发转移病人，团队有不少非常成功的经验，但考虑到他的病情太过复杂，医生并不能保证能够复制前期成功的经验，“但是我们一定会全力以赴去帮助他！”医生的坦诚和专业能力，打动了小陈母子，最终他们决定与医生一同放手一搏。是做梦吗？医生说可以帮他治好肿瘤，重新行走！小陈在中肿的治疗过程并非一帆风顺。病灶反复的感染、发热对治疗造成了很大的干扰。丁培荣教授和中肿生物治疗中心张晓实教授团队为小陈制定了免疫治疗联合靶向治疗，同时穿刺引流积极抗感染，并加强止痛和支持治疗的综合治疗方案。经过近半年的免疫治疗，小陈的肿瘤得到很好的控制，疼痛明显缓解，已不需服用止痛药。小陈开始有了笑容，话也明显多起来了。尽管肿瘤一直在缩小，但是小陈仍无法直立，平卧时右腿无法伸直。难道年轻的他一辈子都要坐在轮椅上吗？治疗面临新的困境，是安于肿瘤控制的现状还是挑战难题。经过慎重的考虑、论证和多方沟通后，丁培荣教授对治疗提出了新的治疗目标：不单单控制和治好他的肿瘤，而且是让他站起来，过上正常人的生活！2020年12月，在中肿结直肠癌单病种资深首席专家万德森教授的指导下，结直肠科主任潘志忠教授的主持下，小陈接受了结直肠癌MDT（多学科诊疗）会诊。专家们认为，从肿瘤侵犯范围来看，切除残留病灶和受侵的腰大肌，可以让患者站起来；但是，右腿会失力，需要拄拐杖走路。这是一个艰难的抉择，不过小陈最终还是决定接受手术。妈妈也查出了肿瘤与此同时，作为国内遗传性肠癌家系风险管理最有经验的专家之一，丁培荣未雨绸缪地建议小陈的母亲也接受林奇综合征相关肿瘤的筛查。果然，肠镜检查发现了横结肠肿瘤，幸运的是肿瘤非常早期。因为小陈的肿瘤还在持续缩小，丁教授决定先帮小陈的母亲做结肠癌微创手术。术后病理证实是非常早期的肿瘤，不需要其他治疗。术后恢复非常顺利，母亲还来不及好好休养，就重新开始为小陈的手术做准备。为了保证手术顺利进行，丁教授为小陈组织了一次专门的MDT，请来了骨科王晋主任、手术室麻醉科谢敬敦辅助、赖雁玲护长、王玲燕护长等多学科专家一起讨论手术准备、术中预案及术后康复等多个方面的问题。小陈甩掉轮椅，重新站起了！手术在中肿黄埔院区顺利开展。手术当天，身穿30斤重的防护铅衣，经过近6个小时的奋战，丁培荣教授和朱小军教授联手成功切除了病灶及侵犯的右半结肠切除和右侧腰大肌下部、髂肌及右侧股神经。由于治疗前肿瘤广泛侵犯、穿孔、感染、放射性粒子植入后导致的严重纤维化，手术过程异常艰难。但好在有术前的充分准备，各种困难均得以顺利化解。术中的精细操作也为术后的顺利康复奠定了良好的基础。术后不到2周的时间小陈的右髋关节已经能逐渐伸直。在积极的心理辅导和康复锻炼的帮助下，小陈开始脱离轮椅，脱离拐杖，术后2个月他已经可以健步如飞了。看着小陈一天天恢复，他的母亲也终于重新感受到生活中的阳光。她像欣赏小陈儿时学步一样，第一次离开拐杖、第一次爬楼梯、第一次小跑……都令她欣喜万分。她认真记录下这些重生的瞬间，跟丁教授团队分享她的喜悦。如今，小陈像正常人一样生活。在广州治病生活了一年多之后，小陈对这座城市产生了感情，他想留在广州，开启人生的新篇章。健康知多D：林奇综合征易“祸及家人”林奇综合征 (简称LS) 是常见的遗传性结直肠癌综合征，占到所有结直肠癌的2%-4%。相比于散发型结直肠癌，林奇综合征患者具有发病早、多原发、家族聚集等特点。林奇综合征相关肿瘤除了最常见的结直肠癌和子宫内膜癌，其它还包括胃癌、卵巢癌、尿路上皮癌、肝内胆管细胞癌、脑瘤和小肠癌和角化棘皮瘤等等。因为存在外显不全和延迟外显等可能性，同时中国人群多数属小家系，因此不能完全依赖家族史来筛查林奇综合征。目前最佳的筛查策略是对肿瘤组织进行MMR蛋白和MSI检测。林奇综合征的诊断、治疗、随访、预后、筛查和家族风险管理完全不同于普通结直肠癌，需要专业的团队进行管理。林奇综合征是免疫治疗的优势人群，多数晚期患者能获得良好的效果甚至治愈。但是对于广泛侵犯或转移的患者，免疫治疗需要多学科团队的支持才能发挥最佳的疗效。转载https://www.gzdaily.cn/amucsite/pad/index.html#/detail/1647805

本文报道一例结直肠癌（林奇综合征）伴多发肝转移患者，经过免疫治疗后，原发灶表现为原发性耐药，而肝脏病灶取得临床完全缓解。最终通过手术切除耐药的原发灶使或者获得NED（无疾病证据），目前仍然无瘤生存。病史简介患者，女，35岁。2019年3月出现无明显诱因腹部疼痛，外院肠镜提示降结肠肿块状赘物，病理显示中低分化腺癌；CT结果考虑肝脏多发转移。完善检查后确诊为结肠癌伴肝转移cT4bNxM1a。初始治疗：2019年3月至2019年5月，患者在外院确诊为降结肠癌伴多发肝转移，拒绝接受化疗，其后出现肠穿孔及急性弥漫性腹膜炎，外院行腹腔冲洗引流+横结肠造瘘。2019年5月来我院就诊，CT复查提示原发灶与肝脏转移灶较前增大。予以FOLFOX（氟尿嘧啶+奥沙利铂）方案化疗1程，期间同时进行基因检测。2019年6月3日基因检测结果回报：KRAS突变，MLH1致病突变，MSI-H。因此于2019年6月11日、7月4日、8月2日、8月22日、9月18日给予FOLFOX+纳武利尤单抗方案化疗5程。3程之后复查评价肝脏病灶部分缓解（PR），原发灶疾病稳定（SD）。第4、5疗程中患者出现反复发热，最高39.5℃，内科考虑为免疫治疗相关毒副反应，于是2019年10月16日第6程仅给予FOLFOX方案，停用免疫治疗。2019年10月29日我院CT复查结果提示原发灶较前增大，但肝脏转移灶较前明显缩小。停用PD-1抗体后患者仍有反复发热，肿瘤标志物也较停用免疫治疗之前明显反弹。由主管医生提请参加多学科会诊。进一步诊疗：2019年10月30日患者来我院结直肠科就诊，咨询能否行原发灶手术或者局部处理。查体：浅表淋巴结未及肿大，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩击痛，腹水征（-），肠鸣音正常。肛查：入肛7 cm未及肿物，指套无染血。追问肿瘤家族史，否认家族中有恶性肿瘤病史。第一次丁培荣教授初诊印象：患者经化疗+免疫治疗后，原发灶与转移灶呈现不同反应：转移灶明显缩小，但原发灶增大；目前主要问题：1. 前期治疗总体有效，考虑效果主要来自免疫治疗，后继治疗可考虑去除化疗；2. 反复发热，仔细阅读CT片并分析发热与PD-1抗体及使用抗生素的关系，考虑发热为原发灶穿孔处导致的腹腔局限性感染相关，可加强抗感染治疗；3. 原发灶呈现耐药状态，而且侵犯范围较广，切缘阳性可能大，暂时不是最佳手术时机。考虑PD-1抗体治疗在原发灶未取得良好退缩的原因与局部的炎症状态有关，可在加强抗感染的基础上重新使用PD-1抗体。如有条件可使用双免疫治疗，或PD-1抗体联合局部放化疗。4. 最近一次CT检查（2019年10月29日）提示双下肢静脉血栓，加强抗凝治疗。张晓实主任：考虑患者一般情况欠佳，先用PD-1单药。根据丁教授与张主任建议，患者最终选择使用PD-1抗体单药治疗，治疗期间患者仍有间断的低热，口服西乐葆后可退热。诊断：降结肠癌肝转移新辅助治疗后ycT4bNxM1a IVA期，MSI-H。基线CT影像（2019年3月）接受新辅助化疗+免疫治疗6程后CT影像（2019年10月）第二次讨论于2019年11月21日、12月17日、2020年1月16日于我院生物治疗科行3程帕博利珠单抗200mg免疫治疗，耐受可。治疗期间反复出现发热、皮疹等症状，对症处理后均可缓解。2020年3月3日来我院复查评估：肝脏肿瘤继续退缩，原发灶评估疾病进展（PD）, 肿瘤标志物CEA：21.32 ng/ml；CA19-9：399 U/ml。讨论意见：肝脏病灶接近完全缓解（CR），原发灶退缩不明显，考虑为局限性耐药，患者一般情况较前改善，应争取去除耐药病灶，为患者争取NED的机会。术前CT影像资料（2020年3月）2020年3月19日丁培荣教授团队为患者施行“左半结肠切除+胃部分切除+胰腺部分切除+左肾周脂肪囊切除+空肠部分切除术”，术程顺利，术后病理提示切缘阴性，肿瘤退缩不良。术后患者恢复良好。术后病理报告：浸润深度：癌组织穿透浆膜层累及空肠浆膜下层及胃浆膜层至黏膜下层侵犯临近器官：空肠、胃组织脉管内癌栓：+；神经束侵犯：-；标本上切缘：-；标本下切缘：-；肿瘤治疗反应：3（反应不良）；淋巴结转移情况：转移数/淋巴结总数（2/26）；（中央组淋巴结）15枚，未见癌；（中间组淋巴结）4枚，未见癌；（肠旁淋巴结）3枚，未见癌；（小肠系膜淋巴结）4枚，2/4见腺癌转移；淋巴结外肿瘤种植结节：无；免疫组化：MLH1（少数+），PMS2（-），MSH2（+），MSH6（+），HER2-G（0），BRAF（-），Ki-67（60%+）;说明：本例MLH1在个别癌细胞表达阳性，PMS2阴性，建议行基因检测。（本例经科内消化亚专科会诊）后续诊疗：术后患者继续接受免疫治疗，于2020年4月2日、5月6日、6月2日、7月9日、8月11日、9月21日、10月15日、11月12日行帕博利珠单抗200 mg治疗。患者胚系变异检测确定为林奇综合征，建议遗传咨询和表型筛查。2020年7月8日复查CT结果提示：结肠癌肝转移姑息术后改变，肝脏转移灶较前明显减少，腹腔淋巴结较前减少、减小。患者无任何不适，恢复正常工作和生活。末次复查：2020年11月15日CT检查结果：结肠癌肝转移姑息术后，对比2020年7月8日片：肠系膜区多发肿大淋巴结，较前相仿；肝内多个结节，较前相仿；肝门区及腹主动脉旁淋巴结，较前相仿；左肺下叶结节，较前稍缩小；下腔静脉、双侧髂总静脉及髂内外静脉充盈欠佳，考虑血栓可能。肿瘤标志物：CEA 1.77 ng/ml；CA19-9 76.57 U/ml。末次复查CT影像资料（2020年11月）治疗小结患者CEA变化曲线图患者CA19-9变化曲线图病例小结团队接诊本例患者时面临多个错综复杂的问题：发热是否为免疫治疗所致，是否继续停止免疫治疗；前期治疗疗效的主要贡献者是免疫治疗还是化疗或者是两者皆有；严重的双下肢深静脉血栓；最突出的矛盾是原发灶与转移灶呈现不同反应：转移灶明显缩小，但原发灶增大。经过抽丝剥茧式的细致分析，我们抓住主要矛盾，在积极抗感染的同时重新将治疗方案调整为免疫治疗单药，并积极治疗对患者生活质量造成明显影响的双下肢深静脉血栓。调整治疗方案后患者的症状和整体状态得到了明显的改善，肝转移灶持续缩小接近CR，但原发灶仍未控制，最终积极的原发灶手术为患者获得了NED状态，并维持至今。这例患者向我们展示外科干预对免疫治疗后局限性耐药的重要性。对于免疫治疗有效后部分持续存在的病灶要考虑局限性或者继发性耐药的可能。积极的外科干预可能为患者获得长期无瘤生存的机会。来源：肿瘤资讯 https://www.liangyihui.net/doc/69667

罹患癌症晚期，失去手术机会，难道就要放弃吗？46岁的于先生告诉我们，任何时候都不要被疾病吓倒，不要放弃希望。虽然晚期癌症与非晚期癌症在治疗上存在很大区别，但并不意味着要放弃治疗。相反，更应该积极配合医生的治疗，抓住每一次的生存机会。于先生2017年初诊断出肠癌晚期，期间几经波折，一度严重到无法自理，如今已经回到工作岗位，和正常人无异。下面我们就来了解一下于先生的抗癌历程，希望于先生的分享能对大家有所帮助。1发热、肚子痛没想到常见的“小毛病”竟是癌症晚期我平时身体都挺正常，也会自费去定期体检，每次体检自己都很重视，肝肺脾肾等五脏六腑都会检查到。后来我才知道，原来自己一直以来都疏忽了胃肠镜的检查。也就是这个疏忽，结果真的出现了大问题。2017年初的时候，有一段时间我会有阶段性的发热，主要就是在凌晨左右体温会升高，到了早上就会降下去。还有腹痛，一开始不是很痛，后来每次疼痛的时间越来越长，频率也越来越高。我开始觉得不太对劲。到医院检查后，医生说我消化系统可能出了问题，让我去做个肠镜。肠镜结果出来后，犹如晴天霹雳，我老婆当场就吓傻了，走路脚都发软。原来，检查发现，我是结肠癌晚期，并且肿瘤已经侵犯右侧腹壁，伴有肠系膜淋巴结、腹膜后淋巴结和直肠陷窝等多处转移。还没等家人想好怎么跟我说，其实我已经知道了结果。既然发生了，总要面对，怕也没有用。其实当时我也不知道能不能治好，我一边给自己打气，一边劝慰家人“这都没什么，病总是要治的，去治就好了。”2化疗后肿瘤没有缩小情况反而更糟了因为肿瘤比较大，大概有10cm*7cm，情况也不是很好，已经多发转移了，无法做手术。在亲朋好友的帮助下，我们联系了上海的一家医院。大概是2017年3月，我们挂上了号。但因为医院病床很紧张，一直住不上院。可是这个病又不能等，和家人商量后，我们又转去了上海的另外一家医院。医生检查后认为我当时只能进行姑息性化疗，给我制定了XELOX方案进行化疗。可是，4个疗程后肿瘤并没有明显缩小，后来又改为FOLFIRI+贝伐珠单抗继续治疗。又是4个疗程过去了，肿瘤仍然没有变小。但是我却从原来的140多斤瘦到了110斤。两个星期化疗一次，基本上是每次化疗掉个三五斤。当时副作用还挺大的，连喝水都吐，更别说吃东西了。再加上初来上海，饮食习惯也吃不消，那段时间真的是真正体验到了生不如死的感觉。后来，我的肿瘤出现了脓疮。我问我当时的主治医生还有什么办法吗？医生说，肿瘤标志物一直是正常的，也没有升高，他也想不通是怎么回事了。当时已经住院3个多月了，我和家人商量，既然医生也没有更好的办法了，不如出院吧。于是我就出院了。3花费上百万，可能有效治还是不治？出院后在老家待了一段时间，在朋友的帮助下我又去了广州中山大学附属肿瘤医院。2017年8月15日，我挂上了中肿的号。在中肿重新做了检查，发现这段时间，我的肿瘤非但没有缩小，反而还增大了。而且，在去广州的途中，我的肿瘤的还穿破了腹壁，情况比较复杂。当时我自己用手按，血水就会飙出来，不过好在不痛。在门诊医生的建议下，我重新取了肿瘤组织进行MSI检测，结果提示我的肿瘤是MSI-H型，也就是微卫星高度不稳定型，是非常适合免疫治疗的。医生说，我是非常幸运的，因为在晚期肠癌中，只有约5%的人符合条件。正是这一简单的检测，为我带来了新的希望。当时我听到之后非常高兴，就像是“柳暗花明又一村”的感觉。但同时，医生也告诉我，免疫治疗的花费是巨大的。医生问了我的家庭条件，告诉我这个治疗可能要花费上百万。虽然继续治疗意味着巨大的经济压力，但是我还是决定试一下，毕竟这是一次生的希望。张晓实教授、丁培荣教授和李丹丹教授为我制定了免疫治疗的方案，用PD-1抗体（Pembrolizumab）。当时是2017年10月份，这种PD-1确确实实是非常贵。而且，当时国内还是没有的，每次都要去香港买药，一次要打200mg，100mg是一瓶，一瓶大约3.3万港币，一次就6万多块。好在效果大概治疗几次就看得到，也让我更加坚定了信心。21天一个疗程，打了第4个疗程的时候，效果就已经很明显了，腹壁肿瘤破口就已经充分愈合了。为进一步缩小肿瘤，我后续又进行了12个疗程的免疫治疗，期间还联合了贝伐珠单抗。但其实我在2018年过了年，就回单位上班了。因为这个免疫治疗很方便，每个月就是3天，我坐卧铺去，第二天做治疗，休息一天，第三天就回来，工作基本没有受到影响。4带瘤生存or手术切除我该如何抉择？2019年1月，我去做复查，CT结果显示我的腹部肿瘤、盆地种植灶比之前明显缩小。丁培荣教授告诉我有机会切除肿瘤，建议我参加结直肠癌多学科会诊（MDT）的讨论。经过MDT讨论，医生认为患者肿瘤退缩明显，可以考虑手术，但手术创伤会较大；生物治疗科认为目前PD-1治疗疗效已达最大化，继续治疗也难以使肿瘤进一步缩小；放疗科认为直肠膀胱窝种植病灶仍较明显，可考虑局部放疗，进一步缩小以减少手术创伤。我一时也不知该如何抉择。丁培荣教授说，“如果你是我的家属，我是建议你手术的。但是有个前提，你虽然病灶全部缩小了，但是手术创伤比较大，盆腔的种植病灶，侵犯了直肠和精囊腺，单纯病灶切除可能切不干净，需要切除直肠和精囊腺。”我其实也是想把肿瘤切除的。我总觉得病灶切除了，人的思想就没有那么紧张了，如果没有切除，就像一个定时炸弹，说不定哪天就会爆发。听丁教授这么说，我觉得自己是有希望手术切除的。我问丁教授，我这种情况还有什么好的办法吗？丁教授建议我盆腔种植的病灶进行放疗，希望缩小后可以不用做那么大的手术。综合了这些建议，我继续PD-1抗体治疗，同时于2019年3-4月进行了二十多次放疗。放疗的副作用还是很大的，当时我身上、脸上全是水泡，手经常痒得搓破皮，脚上更是走路都走不了。当时放疗的医生都说，这个就是最严重的放疗反应。不过，我的意志还是蛮坚强的，都挺过来了。2019年8月份，丁教授说肿瘤控制比较理想，虽然盆腔病灶放疗后缩小不明显，还是争取做手术。那是一台大的手术。丁教授团队为我做了“右半结肠切除+腹壁部分切除+腹膜后肿物切除+小肠部分切除+直肠切除+左侧精囊腺切除+回肠造瘘术”，将腹腔所有可见的肿瘤一一切除干净。术后病理也证实，之前免疫治疗的效果确实很不错。大部分肿瘤组织已坏死形成粘液湖，直肠种植病灶的肿瘤细胞已完全消失，回盲部肿瘤、淋巴结和腹膜后淋巴结也只有少量的腺癌残留。后记丁培荣教授（左）和于先生（右）手术后我继续使用PD-1抗体治疗了一段时间，维持了将近一年的无瘤状态。2020年7月份复查PET-CT，发现主动脉右侧孤立淋巴结稍肿大，又做了一次手术，进行腹膜后全面淋巴结清扫。目前我已经停药了，体重大概在140斤左右徘徊，饮食、生活等都恢复了正常。刚刚看了丁教授和张教授的门诊，他们说我一切正常。定期复查就行了！听到这个消息真的很激动！想和大家分享的是，无论什么情况，首先心态上不要崩，找对医生，积极配合治疗就好。其实人就跟机器一样，机器坏了就要修，我们得了癌只不过是要大修而已。文章转自：良医汇患者指南 https://mp.weixin.qq.com/s/g0-0eGw3_jJcSoulYVFEAw