妇产科

剖宫产是人们非常熟悉的一种产科手术，它能有效的解决产妇难产以及很多产科并发症，甚至能够挽救新生儿的生命。对于剖宫产手术，患者对腹腔内的手术操作往往缺乏兴趣，但对腹壁上的这条10余厘米长的切口却非常在意。手术前，患者问的最多的问题就是，“肚子上的切口是横着的还是竖着的？术后需要拆线吗？切口疤痕会不会很大？”我从2006年开始接触剖宫产手术，十余年来见过的、做过的剖宫产绝大多数都选择下腹部横切口，但是在和田援疆工作的这一年中，我发现当地的剖宫产基本都会选择下腹部纵切口。剖宫产选择横竖不同的切口各有什么优缺点呢？今天我就来聊一聊这个有趣的话题。剖宫产切口选择的历史剖宫产这个古老的手术已经有400多年的历史了，各种剖宫产术式的区别和优缺点主要就体现在腹壁切口的选择、子宫切口的选择以及是否缝合腹膜这几个方面。传统而经典的剖宫产是选择下腹部纵切口的，这也是妇科手术中最常用的手术切口。此种切口操作简单，进腹时间短，适合于用最快的速度娩出胎儿。到了1900年，Pfannenstiel发明了下腹部横切口（也叫Pfannenstiel切口），苏格兰医生Murroken首先将其用于剖宫产手术，切口位于耻骨联合上方2-3cm，一般长12-14cm。这个切口在下腹皮肤皱襞处，略程弧形，疤痕纤细，外表美观。1996年，以色列Stark的新式剖宫产术传入我国，特点是腹壁取Joel-Cohen切口（下腹横行直线切口，位置在双侧髂前上棘连线下3cm，比Pfannenstiel切口高2cm），钝性撕拉方式进腹，关腹时不缝合膀胱腹膜反折和腹膜，皮下脂肪与皮肤一起缝合，手术时间短，但不缝合腹膜是否会加重粘连有一定争议。现在我所在医院最常做的改良新式剖宫产手术，一般会选择Pfannenstiel切口和Joel-Cohen切口之间的位置横切（既不太低也不太高），借鉴新式剖宫产的钝性进腹优势，但关腹时要仔细缝合膀胱腹膜反折和腹膜，皮肤切口采取皮内美容式缝合（不需拆线）。横切口和纵切口的不同点和相同点从切开皮肤到进入腹腔，由浅入深分别是皮肤层、皮下脂肪层、筋膜层、腹直肌和腹膜。横切口和纵切口在进腹过程中有什么相同点和不同点呢？横切口打开皮肤、皮下脂肪和筋膜这3层是横着切开的（与纵切口不同），但分开腹直肌、打开腹膜是纵行切开的（与纵切口相同）。也就是说，横切口由浅到深是一个“井”字形状的视野暴露，相比起纵切口所有层次都纵向切开，横切口存在术野暴露稍差，胎头娩出难度稍大的缺点。总之，横切口和纵切口除了打开皮肤、皮下脂肪和筋膜这3层有所区别，其他手术步骤是全部相同的，子宫下段横切口是首选的子宫切口。那么，这两种切口各有什么优缺点呢？横切口的优点和缺点对于女性来说，经历一场手术，都希望痛苦小、术后瘢痕美观，这是人之常情。研究表明，在腹壁切口愈合方面，横切口的瘢痕纤细率（瘢痕呈线状或隐约可见）为82.9%，而纵切口仅为28.6%，可见横切口的瘢痕纤细情况要明显好于纵切口。人体下腹部真皮层中胶原纤维大致是按横行方向排列而形成一条条的平行束，也就是常说的皮肤张力线。下腹部横切口的走行顺应皮肤张力线，有利于疤痕的愈合。而下腹纵切口与皮肤张力线垂直，切断了胶原纤维，容易导致术后宽大瘢痕形成。横切口的第二个优点是术后疼痛程度比纵切口轻，这是因为术后活动最多的腹部肌肉是腹直肌，横切口与腹直肌垂直，只相交于一线，腹直肌活动时对切口牵拉幅度小，而纵切口与腹直肌平行、接触面积大，活动时切口牵拉范围大、疼痛程度重。凡事有利就有弊，横切口的缺点在于术野暴露较纵切口来的差，胎儿娩出有时困难，尤其当患者特别肥胖时，这些缺点会被更加放大，甚至可能发生“皮梗阻”而影响胎儿娩出。所以有人认为横切口不适宜需要抢救母婴的紧急剖宫产手术。除此之外，横切口不利于探查上腹部情况，也有少数人认为横切口切断了人体的“经络”而更青睐纵切口。纵切口的优点和缺点下腹部纵切口最大的优点是进腹操作相对简单，所需时间短，手术野暴露充分，术中需要探查上腹部时，易于扩大切口。纵切口适用于需要抢救母婴的紧急剖宫产手术。此外，纵切口的另一个优点是，如果未来患者需要再做其他下腹部手术（如胃肠外科、泌尿外科、妇科等手术），可以再次选择剖宫产时的纵切口进腹，避免了腹部一个横切口、一个纵切口的情况出现。纵切口的缺点就像前面所说，与横切口相比，术后切口疼痛重，腹壁瘢痕明显，切口愈合不良的发生率比横切口稍高一些。另外，下腹横切口的皮肤缝合通常会用可吸收缝线皮内美容式缝合、无需拆线；纵切口选择这种缝合难度稍大，通常会用传统丝线间断缝合，需要拆线，伤口两侧会留有针孔的瘢痕，影响美观。总结一下，剖宫产选择腹壁横切口还是纵切口的这个问题，其实只是切开皮肤、皮下脂肪和筋膜这3层的方向有所不同，里面的操作是完全一致的。这两种切口各有利弊，需要根据患者的具体情况、患者的诉求和医生的能力进行选择，比切口横竖更为重要的是手术顺利、母亲安全、孩子健康。

门诊来了一位要求取出宫内节育器的育龄期女士。患者因为子宫内膜息肉和月经过多，一年前接受了宫腔镜子宫内膜息肉切除手术，术后为防止息肉复发和改善月经过多，放置了左炔诺孕酮宫内释放系统，也就是商品名为曼月乐（Mirena）的宫内节育器。放环后确实达到了预期效果，但患者无法忍受近半年来几乎不来月经，认为无法“排毒”会对身体有害。我向她解释了曼月乐的治疗作用和闭经的原因。患者说，“大夫，你说的这些我了解，可是我特别介意不来月经这件事。”“好的，那就只能取环了。”其实临床上经常会遇到因为曼月乐的副作用而被迫取环终止治疗的患者，有些确实是因为生理上的不适，而有些是因为心理上的原因。今天我们就来讲讲曼月乐。曼月乐有什么特别之处？曼月乐是一种比较特殊的宫内节育器，与普通避孕环的不同之处在于，它是一种含有左炔诺孕酮的宫内缓释系统，由德国拜耳公司研制，经过7年临床试验后，于2000年上市并进入我国。这是一个T型的塑料支架，纵臂内含有52mg左炔诺孕酮，每天稳定释放20ug，可持续释放5年，能起到高效、长期、可逆的避孕效果。有人问，释放药物的节育器会比普通节育器避孕效果好吗？答案是肯定的。有研究称这种缓释高效孕激素的节育器可获得与绝育手术相当的避孕效果。长期小剂量的左炔诺孕酮一方面可以诱导子宫内膜腺体萎缩、间质蜕膜化，降低了子宫内膜的活性；另一方面还可以抑制内膜中的雌激素受体，降低子宫内膜对雌激素的敏感性，抑制内膜增殖，不利于受精卵着床。研究表明，放置曼月乐一年的避孕失败率为0.2%，5年累计失败率为0.7%。曼月乐能治疗什么疾病？近年来人们越来越关注曼月乐的非避孕功效，它能治疗哪些妇科疾病呢？①  子宫腺肌病子宫腺肌病是子宫内膜的腺体和间质侵入到子宫肌层并继续生长所引起的一种疾病，以痛经和月经过多为主要表现。曼月乐通过局部释放高效孕激素，直接作用在腺肌病病灶，能减轻痛经、减少月经量。很多研究结果都肯定了曼月乐在子宫腺肌病和子宫内膜异位症中的治疗效果。② 月经过多月经量过多是指每次月经期出血量超过80ml。通常的治疗方法是口服复方短效避孕药或止血药，但长期用药副作用多、容易漏服、依从性差。2010年，曼月乐的使用适应证上增加了一条，即用于治疗愿意选择节育器作为避孕方法的女性的严重经期出血。与口服性激素类药物相比，这种治疗方法具有方便、高效、经济、不良反应小的优点。③  子宫内膜增生症子宫内膜增生症是因雌激素长期刺激子宫内膜，缺乏孕激素拮抗所致。治疗上主要以周期性口服孕激素类药物为主。曼月乐的局部药物释放能显著改善子宫内膜厚度、逆转子宫内膜增生。近年来国内外尝试应用曼月乐治疗子宫内膜不典型增生（子宫内膜癌的前期病变阶段）和早期子宫内膜癌，也取得了良好的近期疗效。除此之外，曼月乐还适用于子宫内膜息肉切除术后预防病变复发。曼月乐的副反应和应对措施就像所有药物都有副作用一样，曼月乐也会带来一些不良反应。有时人们甚至会因为某些副反应而被迫取出曼月乐，更换治疗措施。① 阴道点滴出血有些患者在放置曼月乐的最初3-6个月会出现不规则阴道出血的现象，一般出血量都很少，呈点滴状。这个情况的发生率在20%左右，原因可能是节育器放置最初，孕酮释放不稳定，局部药物浓度高，子宫内膜血管脆性增加，容易发生突破性出血。一般会随着放置时间增加，出血情况会慢慢好转。如果出血反复出现，可以口服米非司酮或屈螺酮炔雌醇片（优思明）连续治疗3个月，大多数患者的症状会得到改善。如果治疗后出血仍无法改善，则需要考虑取出曼月乐。② 月经量减少、闭经曼月乐放置后患者大多会出现明显的月经量减少、月经稀发、甚至有约20%的患者会出现闭经。闭经的原因主要是左炔诺孕酮对子宫内膜的局部抑制作用所致，曼月乐释放的激素并不抑制排卵、不影响卵巢功能，更与卵巢早衰毫无关系，患者体内的雌二醇一般维持在卵泡早期水平。一旦取出曼月乐，正常的月经周期和生育能力就会迅速恢复。其实曼月乐放置后出现的闭经对身体并无伤害，反而会带来益处：比如避免经前期紧张综合征、不再痛经、改善贫血、不影响体育活动、不影响性生活、节省购买卫生巾的费用等。③ 类早孕反应作为单纯的孕激素缓释系统，曼月乐一般不引起全身性副反应，但仍有约3%的使用者会出现乳房胀痛、面部潮红、头痛、恶心、痤疮和情绪改变等类早孕反应。一般只需要对症处理，症状会随着放置时间延长而逐渐减轻或消失。此外，使用曼月乐还会增加功能性卵巢囊肿的发生率，取出节育器后卵巢囊肿会自然消退。总结一下，曼月乐作为药物和避孕工具的结合体，兼具了高效孕激素类药物和避孕的双重优点。除高效的避孕作用外，它在很多妇科疾病的治疗中都起到重要作用。但曼月乐相关的出血、闭经、类早孕反应等副作用的确会影响患者的持续使用。根据统计，因副作用终止使用率在第一年高达24%，第二年达33%。我呼吁妇科医生在推荐曼月乐时，要提前告这些副作用的发生几率、发生原理和应对措施，让患者有正确认识和心理准备，这样才能避免误解、增加患者的使用信心。

剖宫产绝对是救难产孕妇新生儿于水火的一道救命符。难怪古时候一说到女人生孩子便说这是一条腿伸进了鬼门关。家里有孕妇的家庭，无不烧香拜佛求佛祖保佑的。但是仅仅是佛祖保佑估计也不成，有几分常识的家庭，知道要孕妇注意饮食，避免胎儿过大造成难产，最后哭啼收场；不懂的家庭，婆婆妈妈定是要喂上许多进补食品，生怕孩子生下来不够大不够胖不够白，却不知产妇却是万分危险、产妇危险最终吃亏的还是孩子，生产过程中缺氧窒息的并不少见。宫斗剧宅斗剧里，甚至有故意给对手孕妇开胃进补养大胎儿以造成难产结局的。所以，控制胎儿体重真的是王道啊。 就好比，真是起火了无处可逃的猫猫狗狗要钻过院子里厚厚的门洞，体格合适的，爬爬钻钻再扭动一番脑袋身子，也就挣脱出去了，这就像生孩子时顺产的那部分女子。 体格再硕大一些的，使使劲儿，受点痛，早点儿罪，也能侥幸过关，逃出生门，就好比生孩子时疼得厉害些、疼的时间也长一些，最后筋疲力尽兴许还会有点产伤撕裂啥的。 但是，要是体格大到脑袋都进不去骨盆的，那就属于可能会被自然选择淘汰掉的那波女子了，在这个年代还好，直接就只能剖了，这叫不入盆。 还有一部分体格大的，虽然脑袋进去了，却不能整个进去，最后也生不出来孩子，最后也只能被淘汰掉，咱们这个年代还能救，就像生孩子宫口开一半不再开了、胎头也不下降了，只能顺转剖。 还有一部分体格大的呢，脑袋进去了，从外面却出不来身子，这个用今天的术语叫肩难产，这种危险性个人认为最高，这时候你真没法把脑袋推回去了，想做剖宫产都难。有各种办法处理肩难产，比如产妇手抱大腿，尽量地把骨盆前后径打开，同时配合医护人员耻骨上持续或间断性加压使前肩娩出，从而使整个胎儿娩出；还有少部分肩难产的患者通过这些手法不能解除胎儿前肩的嵌顿，就得通过医生手转胎儿肩膀（woods手法／反woods手法／robin手法等）来帮助娩出胎儿；以上办法都失败的时候会帮助孕妇在产床上翻身变成胸膝卧位的姿势，也就是趴着的姿势来解除胎儿前肩嵌顿，使胎儿娩出。最后的最后，这些办法都行不通时，只有断锁骨法了～～～是不是听着就很吓人了。以上这些，不仅大人受罪，最重要的是，孩子很容易损伤臂丛神经，表现为神经受损一侧的上肢运动不能、瘫软。 所以，在二胎放开的年代，想要顺产的女性和家庭越来越多，一定要注意控制体重，控制自己体重的同时肯定能帮助控制住肚子里胎儿的体重和大小，从而减少难产或是剖宫产的可能。当然不能过分控制，比如饥饿就不可以，会造成孩子生长发育受限甚至对大脑神经等产生不良影响。控制体重最重要的就是饮食控制和适当运动。饮食一定要尽量避免高能量甜食，同时可以适当增加猪牛羊肉、鱼虾等高蛋白食物，饮食中要有新鲜蔬菜，适当的水果（大部分甜的水果升糖指数高，个人建议黄瓜、大西红柿、猕猴桃为宜，其他水果尽量控制量）这样可以减少脂肪生成、同时又可以保证营养供给。餐后注意运动，在没有产科禁忌的情况下，餐后快走20-30分钟是适宜的，行走同时甩动双臂也能增加能量的消耗。 希望各位孕妈妈在顺产的道路上走得稳准顺！