高志
主任医师 教授
科主任
呼吸与危重症医学科于世伦
主任医师 教授
3.8
呼吸与危重症医学科刘统俊
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科欧庆东
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科胥杰
主治医师 讲师
3.6
呼吸与危重症医学科王卫国
主治医师 讲师
3.6
呼吸与危重症医学科倪允启
主治医师 讲师
3.6
呼吸与危重症医学科李传珂
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科胡亚军
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科李玉玲
主治医师
3.6
崔继涛
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科渠震
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科周金博
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科王利利
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科马运涛
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科张然然
医师 讲师
3.5
呼吸与危重症医学科刘芬
医师
3.5
呼吸与危重症医学科盛秀梅
医师
3.5
呼吸与危重症医学科徐英远
医师
3.5
呼吸与危重症医学科杨艳
医师
3.5
徐振
医师
3.5
呼吸与危重症医学科孙照祝
医师
3.5
呼吸与危重症医学科狄红红
医师
3.5
呼吸与危重症医学科冯伟伟
医师
3.5
呼吸与危重症医学科张强
医师
3.5
呼吸与危重症医学科周贵星
医师
3.5
呼吸与危重症医学科范光德
医师
3.5
很多肿瘤患者通过检查肿瘤标志物升高去判断肿瘤是否复发和进展,这个是非常错误的。肿瘤指标只是辅助判断,肿瘤复发及肿瘤的判断金标准是影像学检查:包括CT、磁共振、PETCT。那为什么很多患者喜欢肿瘤标志物检查呢?创伤小,随机抽取2-3ml血液就可以,检查相对来说简单方便。今日邱医生给大家分析一下肿瘤标志物的意义。 各类实体肿瘤,在接受治疗之后都有可能出现肿瘤指标的升高。有的是在手术切除之后,有的是在术后的辅助放化疗之后,也有的是在接受化疗或者靶向治疗的过程当中。 当出现肿瘤指标升高的时候,很多病友就会随着指标的升高而恐慌,因为,在大部分人眼中,肿瘤指标是一个预后预测因素,该指标的升高,意味着疾病有可能转移复发了。那么,事实真是如此吗? 其实,在专业的医生眼中,肿瘤指标的升高是一个临床上相对比较常见的现象,肿瘤指标的升高并不意味着癌症“正在”或是“可能”卷土重来。 我们不能通过一次简单的肿瘤指标异常,就判定疾病正在恶化。在实际的医生工作当中,我们往往会通过对肿瘤指标的动态监测,来间接了解肿瘤的实际变化趋势,如果出现短期内肿瘤标志物迅速升高,那可能具有一定的临床参考价值。如果想更加准确的了解疾病的实际情况,还是建议再借助影像学的检查,包括内镜、CT和核磁共振等,这些检查手段可以帮助医生更加全面和准确地了解病灶变化情况,帮助医生做出综合性的判断。 总的来说,对于大部分实体肿瘤来说,肿瘤指标的变化仅能作为一个参考,并不能直接准确地导出任何结论,出现了某一次肿瘤指标的异常,也不用过于恐慌。当然,说了是“大部分实体肿瘤”那么肯定也有例外,比如临床上会碰到的“生化复发”,对于这一类肿瘤,肿瘤指标的异常升高,就是具有相当重要的临床意义的。主要是在前列腺肿瘤当中,如果出现PSA或者是FPSA进行性上升,往往意味着不太好的情况,尤其需要注意。 肿瘤标志物 是由肿瘤细胞产生和分泌的,不仅存在于肿瘤细胞内,还可以被释放到血清或者尿液、胸腹水等,通过这些物质的免疫特性来判断并鉴别肿瘤。但是,健康的组织跟细胞也有可能会产生肿瘤标志物,因此通过肿瘤标志物来检查其实是存在一定误差的。肿瘤标志物升高≠癌。 体检发现肿瘤标志物升高,怎么办? 那么那到底多高才算有意义? 首先,肿瘤指标只是一个参考指标,不是确诊肿瘤的指标。其次,我们要明白,肿瘤指标升高越多,意义就越大,比如升高几倍、几十倍,比只是升高一点更有意义。最后,需要动态观察升高的趋势,如果这个肿瘤指标在每个月复查的时候都是呈直线升高,那么诊断肿瘤的意义更大。 什么原因会导致肿瘤标志物升高? 肿瘤标志物升高是多方面原因所致,首先是一些良性疾病如2型糖尿病及慢性炎症如慢性萎缩性胃炎、慢性肝病、慢性肾病、胆囊炎等,其次,并非每个癌症患者的肿瘤标志物都升高。3、有肿瘤家族史的患者,肿瘤指标升高,要引起重视,建议去肿瘤内科咨询。4、不同的医院检测的试剂及参考值范围不一样。不要横向比较,需要纵向比较。5、正常范围内的肿瘤标志物的波动是没有意义的。 举例一些常见肿瘤标志物升高,除了肿瘤外的疾病。 1、AFP升高,结合患者肝炎、肝硬化病史,肝癌首先考虑。其次,妊娠期女性,急慢性肝炎、肝硬化,生殖系统肿瘤等,儿童血清AFP升高考虑肝母细胞瘤可能。 2、PSA升高除了前列腺癌考虑,还有前列腺肥大、前列腺炎、泌尿系统疾病、前列腺按摩等都会引起升高。 肿瘤标志物升高表示患肿瘤吗?不升高代表没有患肿瘤吗? 肿瘤标志物升高代表患有肿瘤吗?NO!肿瘤标志物升高是多方面原因所致,一些良性疾病如2型糖尿病及慢性炎症如慢性萎缩性胃炎、慢性肝病、慢性肾病、胆囊炎等,所以肿瘤标志物升高并不表示得了肿瘤。需要结合患者的其他检查包括CT、磁共振、彩超等综合判断,必要时做穿刺取病理后确诊。 肿瘤标志物不升高就意味着没有患肿瘤? NO!临床上经常遇到这样的患者,问我“邱医生,你确定我是肿瘤吗?我的肿瘤标志物结果是正常的” 。首先,肿瘤标志物在肿瘤早期并不会升高。其次,有些肿瘤没有特异性的肿瘤标志物如鼻咽癌、肾癌、淋巴瘤等。也就是说,肿瘤标志物并不是恶性肿瘤的必然,它仅仅只是参考指标之一。 所以,永远要记住这句看似废话的话:肿瘤标志物升高不一定是得了癌症,得了癌症也不一定会有肿瘤标志物升高。有的人就会说,既然这样说,那查肿瘤标志物有什么用?这又走向另一个极端,并不是说肿瘤标志物没有用,只是说它的价值有限,可以供参考,但你不能仅根据肿瘤标志物就来判断是不是得了癌症,如果真这样的话,查癌症就太简单了,抽个血,验一验肿瘤标志物就可以了,这也正是很多人去体检查肿瘤标志物的初衷,但很遗憾,如果带着这个目的去体检,你会失望的,甚至反而可能平添烦恼。其实,健康人本来就不推荐常规进行这些肿瘤标志物检查。肿瘤标志物更多用于已经得癌症的病人,仅在有的时候有针对性地用于健康人的筛查,而且也只是参考。 既然肿瘤标志物升高不一定是肿瘤,为什么还要检查呢? 肿瘤标志物首先是用来评价恶性肿瘤患者的预后,如恶性程度、生存期;其次,对那些治疗期间检查的肿瘤标志物,可用于治疗期间的疗效评估、决定是否更改治疗方案;第三,对于肿瘤随访可以帮助判断有无复发;第四,肿瘤标志物检查创伤小,检查相对来说简单方便。 发现肿瘤标志物升高,应该怎么办? 前面邱医生说了,肿瘤标志物升高不一定是肿瘤,但是毕竟是带有“肿瘤”两字,总是很害怕,很纠正。 首先,肿瘤标志物明显升高,比如升高几十倍,恶性肿瘤的可能性就很大,建议你尽快到肿瘤科就诊,让医生根据你的具体情况来分析判断,并安排必要的进一步检查。 其次,很多患者体检中会出现某项肿瘤指标轻度升高,建议1个月后再复查。如果1月后复查指标继续升高(一般认为检测值升高25%以上才有意义)则提示可能存在肿瘤,建议到肿瘤科门诊进行影像学如ct、磁共振检查。Ps 一般来说,轻度升高(超过正常参考值不是太多),发生肿瘤的可能性比较低。 最后,如果多次复查,结果基本都是稳定的,没有一次比一次升高,都是小幅度上下波动(有时升高一点,有时下降一点),那就通常表示它不是癌症引起的。
2018年流感最新诊疗指南 国家卫计委《流行性感冒诊疗方案(2018年版)》 流行性感冒(以下简称流感)是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病,在世界范围内引起暴发和流行。 流感起病急,虽然大多为自限性,但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感,少数重症病例病情进展快,可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和/或多脏器衰竭而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群,亦可发生在一般人群。 2017年入冬以来,我国南北方省份流感活动水平上升较快,当前处于冬季流感流行高峰水平。全国流感监测结果显示,流感样病例就诊百分比高于过去三年同期水平,流感病毒检测阳性率已达往年高峰水平,流感确诊住院和死亡病例数也有所上升,暴发疫情报告数远高于去年同期,流感活动水平仍呈现上升态势,以上结果均提示本次冬季流感活动强度要强于往年。 为进一步规范和加强流感的临床管理,减少重症流感发生、降低病死率,在《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》和《流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)》的基础上,结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验,制定本诊疗方案。 一、病原学 流感病毒属于正粘病毒科,为RNA病毒。根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。甲型流感病毒除感染人外,在动物中广泛存在,如禽类、猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等。乙型流感病毒在人体内循环并引起季节性流行,最近数据显示海豹也可被感染。丙型流感病毒可感染人类和猪,但感染后症状轻微。丁型流感病毒主要影响牛,是否导致人发病并不清楚。 由于流感病毒的基因组是分节段的,故易产生同型不同株间基因重配,同时流感病毒RNA在复制过程中不具有校正功能,其发生突变的频率要高于其它病毒。 根据其表面血凝素和神经氨酸酶蛋白结构及其基因特性的不同将甲型流感病毒分成许多亚型。到目前为止,甲型流感病毒已发现18个亚型血凝素(H1-18),11个亚型神经氨酸酶(N1-11)。 目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。 流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对紫外线和热敏感,56℃条件下30分钟可灭活。 二、流行病学 (一)传染源 流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。受感染动物也可成为传染源,人感染来源动物的流感病例在近距离密切接触可发生有限传播。 病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天,婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周,人感染H5N1/H7N9禽流感病例排毒可达1~3周。 (二)传播途径 流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播,也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得。 (三)易感人群 人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。 (四)重症病例的高危人群 下列人群感染流感病毒,较易发展为重症病例,应给予高度重视,尽早(发病48小时内)给予抗病毒药物治疗,进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。 1.年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症); 2.年龄≥65岁的老年人; 3.伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下); 4.肥胖者[体重指数(body mass index,BMI)大于30,BMI=体重(kg)/身高 (m) 2]; 5.妊娠期妇女。 三、发病机制及病理 (一)发病机制 甲、乙型流感病毒通过HA结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞,病毒基因组在细胞核内进行转录和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒,这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞。流感病毒感染人体后,可以诱发细胞因子风暴,导致全身炎症反应,出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。 (二)病理改变 病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死。合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀、间质出血,淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。 四、临床表现和实验室检查 潜伏期一般为1-7天,多为2-4天。 (一)临床表现 主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病,体温可达39-40℃,可有畏寒、寒战,多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红,眼结膜充血。 部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点,常见于感染乙型流感的儿童。 无并发症者病程呈自限性,多于发病3-4天后体温逐渐消退,全身症状好转,但咳嗽、体力恢复常需1-2周。 (二)并发症 肺炎是流感最常见的并发症,其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。 1.肺炎 流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后2-4天病情进一步加重,或在流感恢复期后病情反而加重,出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难,肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多,以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。 2.神经系统损伤 包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome)等。 3.心脏损伤 心脏损伤不常见,主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常,重症病例可出现心力衰竭。此外,感染流感病毒后,心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。 4.肌炎和横纹肌溶解 主要症状有肌痛、肌无力、肾功能衰竭,血清肌酸激酶、肌红蛋白升高、急性肾损伤等。 5.脓毒性休克 表现为高热、休克及多脏器功能障碍等。 (三)实验室检查 1.外周血常规:白细胞总数一般不高或降低,重症病例淋巴细胞计数明显降低。 2.血生化:部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。 3.病原学相关检查: (1)病毒核酸检测:以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好,且能区分病毒类型和亚型。 (2)病毒抗原检测(快速诊断试剂检测):快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测,因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑。 (3)血清学检测:检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。 (4)病毒分离培养:从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季节,流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离。 (四)影像学表现 并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶;进展迅速者,可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变,个别病例可见胸腔积液。 儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见,易出现过度充气,影像学表现变化快,病情进展时病灶扩大融合,可出现气胸、纵隔气肿等征象。 五、诊断 诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。 (一)临床诊断病例 出现上述流感临床表现,有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性,且排除其他引起流感样症状的疾病。 (二)确定诊断病例 有上述流感临床表现,具有以下一种或以上病原学检测结果阳性: 1.流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)。 2.流感病毒分离培养阳性。 3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。 六、重症与危重病例 (一)出现以下情况之一者为重症病例 1.持续高热>3天,伴有剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛; 2.呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀; 3.神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等; 4.严重呕吐、腹泻,出现脱水表现; 5.合并肺炎; 6.原有基础疾病明显加重。 (二)出现以下情况之一者为危重病例 1.呼吸衰竭; 2.急性坏死性脑病; 3.脓毒性休克; 4.多脏器功能不全; 5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。 七、鉴别诊断 (一)普通感冒 流感的全身症状比普通感冒重;追踪流行病学史有助于鉴别;普通感冒的流感病原学检测阴性,或可找到相应的感染病原证据。 (二)其他类型上呼吸道感染 包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。 (三)其他下呼吸道感染 流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别;合并肺炎时需要与其他肺炎,包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断,病原学检查可资确诊。 八、治疗 (一)基本原则 1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。 2.住院治疗标准(满足下列标准1条或1条以上): (1)妊娠中晚期妇女。 (2)基础疾病明显加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。 (3)符合重症或危重流感诊断标准。 (4)伴有器官功能障碍。 3.非住院患者居家隔离,保持房间通风。充分休息,多饮水,饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化,尤其是儿童和老年患者。 4.流感病毒感染高危人群容易引发重症流感,尽早抗病毒治疗可减轻流感症状,缩短流感病程,降低重症流感的病死率。 5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。 6.儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。 (二)对症治疗 高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。 (三)抗病毒治疗 1.抗流感病毒治疗时机 发病 48 h 内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间,发病时间超过 48 h 的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。 重症流感高危人群及重症患者,应尽早(发病 48h 内)给予抗流感病毒治疗,不必等待病毒检测结果;如果发病时间超过 48 h,症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗。 无重症流感高危因素的患者,发病时间不足 48 h,为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗。 2.抗流感病毒药物 神经氨酸酶抑制剂(NAI)对甲型、乙型流感均有效。 (1)奥司他韦:成人剂量每次75mg,每日2次,疗程5天,重症病例剂量可加倍,疗程可延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药:体重不足15Kg者,予30mg每日2次;体重15~23Kg者,予45mg每日2次;体重23~40Kg者,予60mg每日2次;体重大于40Kg者,予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童,可选用奥司他韦颗粒剂。对用药过程中无效或病情加重的患者,要注意是否出现耐药。 (2)扎那米韦:适用于于成人及7岁以上青少年,用法:每日2次,间隔12小时;每次10mg(分两次吸入)。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。 (3)帕拉米韦:成人用量为300~600mg,小于30d新生儿6mg/kg,31-90d婴儿8mg/kg,91d-17岁儿童10mg/kg,静脉滴注,每日1次,1~5天,重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限,应严密观察不良反应。 离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效,但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药,不建议使用。 (四)重症病例的治疗 治疗原则:积极治疗原发病,防治并发症,并进行有效的器官功能支持。 1.如出现低氧血症或呼吸衰竭,应及时给予相应的治疗措施,包括氧疗或机械通气等。 2.合并休克时给予相应抗休克治疗。 3.出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗。 4.出现继发感染时,给予相应抗感染治疗。 九、预防 (一)疫苗接种 接种流感疫苗是预防流感最有效的手段,可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群,应该每年优先接种流感疫苗。 (二)药物预防 药物预防不能代替疫苗接种,只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。 (三)一般预防措施 保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段,主要措施包括:增强体质和免疫力;勤洗手;保持环境清洁和通风;尽量减少到人群密集场所活动,避免接触呼吸道感染患者;保持良好的呼吸道卫生习惯,咳嗽或打喷嚏时,用纸巾、毛巾等遮住口鼻,咳嗽或打喷嚏后洗手,尽量避免触摸眼睛、鼻或口;出现呼吸道感染症状应居家休息,及早就医。
在胸外科门诊,经常会遇到这样的肺癌患者,他们在就诊时对大夫说:“我已经打听过了,我不想做手术,您帮我开些药吧!”当问其为什么时,多数的回答是:“我的亲戚或朋友说了,XX在做了手术之后很快就去世了,还不如不做手术呢!”据说这样的看法在群众中还比较普遍。听了此番言语,作为肺癌工作者,心情难免有些沉重。我们有责任解除患者对手术的恐惧和误解,帮助他们选择最佳的治疗方案。那么,人们为什么会有“癌症做手术反而会死得更快”这样的观念呢?手术到底是不是真的会加速病人的死亡,以及如何正确看待手术在肺癌治疗中的价值呢? 首先不可否认在现实的临床医疗实践中,确实存在手术后患者生存时间还不如不做手术这样的情况。究其原因,一般来讲主要有两个方面。一是在手术技术方面,一些小医院或手术技术能力较低的外科医生,他们在手术操作时由于受技术能力、责任心以及当地医院设备条件的限制,造成这样那样的操作上的问题,这些问题可能就是出现手术中或术后并发症的主要原因或潜在隐患。这些并发症常常包括胸腔内出血、支气管胸膜瘘、胸腔感染、肺不张、肺部感染、呼吸衰竭等。而后者则是影响患者术后生活质量以及生存期的主要原因。所谓“手术后没几天就死掉了”的事情也往往就是缘于这种情况。二是在手术适应证的选择方面,众所周知,手术的根本目的在于治疗疾病,从而延长病人的生存时间或提高病人生活质量。对于肺癌患者来讲,是否选择手术治疗,不仅在于肿瘤是否能够被切下来,还在于肿瘤是否已经有局部或远处转移以及患者的身体状况是否能够耐受手术等。对此,国际肺癌诊疗原则中有统一的规范化要求。但是在现实中,有部分单位或临床医生由于受理论水平的限制或其它种种原因,在肺癌手术适应证的选择上并没有遵从这种规范化要求。他们常常认为只要肿瘤能够切下来,就算是手术的适应证。甚至在手术过程中当发现肿瘤侵犯超出了术前的估计时,并不果断地采用比较姑息的手术方式,而是一意孤行的无限扩大切除范围。单纯为了做手术而做手术。这样做的结局就是,患者术后的生存时间非但没有延长,反而缩短,而且生存质量也大打折扣。 然而,国内外肺癌临床实践都表明,I期(早期)肺癌患者如果经过规范的手术治疗,其5年生存率可以达到70%-80%。而一组关于肺癌自然病程的数据显示,如果不加任何治疗,该分期的肺癌患者5年生存率只有7.5%。这样悬殊的差距足以说明手术在肺癌治疗中的重要价值。显然,并非人们所想象的那样――肺癌手术反而让病人死得更快。事实上,尽管现代科学技术飞速发展,但直到目前,手术仍然是肺癌无可替代的最主要的治疗手段。这其中,关键并不在于是否选择了手术治疗,而在于是否选择了最佳手术时机,是否对合适的病人进行了合理的手术。并非所有肺癌病人都适合手术治疗。统计显示,肺癌患者就诊时,有70%多的患者已经失去了手术机会。换句话说,对这些晚期病人若一味地坚持手术治疗,其结果势必是“死得更快”。如果说手术可能加速病人死亡的话,那其实是因为对不适合手术的病人做了不该做的手术。另外,对于一些特定分期(如IIIa期)的肺癌患者,尽管手术治疗也同样可以延长他们的生存,但一种结合了术前新辅助化疗和手术切除为一体的综合治疗手段则更能提高病人的5年生存率达10%-20%。对于这类患者,如果一开始就选择手术显然也是不合算的。凡此说明,肺癌的治疗并非简单的手术还是不手术的问题,而是在于是否严格的遵守了肺癌规范化诊疗的基本原则。只有遵从这些原则的手术才能真正延长病人的生存时间。这些也正是从上世纪九十年代北京大学人民医院胸外科胸部微创中心就开始提出肺癌规范化个体化治疗的主要背景。 那么,肺癌的规范化治疗策略中到底包括那些主要内容呢?一般来讲,早期(I期、II期)肺癌,只要病人身体状况能够耐受,都应该首先考虑根治性的手术切除治疗,手术之后可以再用一些辅助性的化疗;再进展一些的,即IIIa期的肺癌,一般认为已经属于全身性的疾病了。这样的病例,单纯局部切除病灶显然不能解决根本问题,延长病人生存时间也十分有限。如前所述,规范的治疗原则中,这类病人应该在明确诊断后首先接受两个疗程左右的术前化疗,然后接受手术,手术之后再辅以化疗和/或放疗;对于已经有临近脏器如心脏、大血管、胸壁等侵犯的局部晚期肺癌,尽管根治性切除手术已经很困难或不可能,但一些旨在改善病人症状、减轻痛苦的姑息性手术,如心包开窗术、胸膜固定术,甚至简单的胸腔穿刺术等,都对于提高病人生存质量具有不可替代的重要意义;对于已经有了全身远处器官转移的晚期肺癌,一些特殊的情况下,手术也是有意义的,这比如,原发肺癌出现孤立的脑转移病灶者(临床比较常见),在转移病灶切除之后,再根治性的切除肺内原发病灶,这样的治疗对于延长病人生存时间同样具有药物治疗不可比拟的重要意义。 综上所述,手术治疗非但不会让肺癌病人死的更快,相反它是肺癌治疗中不可替代的重要手段,而贯穿这一问题的一条主线,则是肺癌的规范化治疗原则。