小儿外科

肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍。常套叠占肠梗阻的15%～20%。临床上常见的是急性肠套叠，慢性肠套叠一般为继发性。急性肠套叠是婴儿期一种特有疾病，以4~10个月婴儿多见，2岁以后随年龄增长发病逐年减少。男女之比为2~3:1。肠套叠一年四季均有发病，以春末夏初发病率最高，可能与上呼吸道感染及淋巴结病毒感染有关。 急性肠套叠 发病原因 急性肠套叠病因尚不清楚，可能与下列因素有关： 1.饮食改变： 生后4~10个月，正是添加辅食及增加乳量的时期，也是肠套叠发病高峰期。由于婴儿肠道不能立即适应所改变食物的刺激，导致肠道功能紊乱，引起肠套叠。 2.回盲部解剖因素： 婴儿期回盲部游动性大，回盲瓣过度肥厚，小肠系膜相对较长，新生儿回肠盲肠直径比值1:1.43，而成人为1:2.5，提示回肠盲肠发育速度不同。婴儿 90%回肠瓣呈唇样凸入盲肠，长达1cm以上，加上该区淋巴组织丰富，受炎症或食物刺激后易引起充血、水肿、肥厚，肠蠕动易将回盲瓣向前推移，并牵拉肠管形成套叠。 3.病毒感染 ：系列研究报道急性肠套叠与肠道内腺病毒、轮状病毒感染有关。 4.肠痉挛及自主神经失调： 由于各种食物、炎症、腹泻、细菌毒素等刺激肠道产生痉挛，使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠。也有人提出由于婴幼儿交感神经发育迟缓，自主神经系统活动失调引起套叠。 5.遗传因素： 临床上发现有些肠套叠患者有家族发病史。 病理生理及分型 肠套叠在纵断面上一般分为三层：外层为肠套叠鞘部或外筒，套入部为内筒和中筒。肠套叠套入最远处为头部或顶端，肠管从外面套入处为颈部。肠套叠多为顺行性套叠，与肠蠕动方向一致，肠套叠发生后，套入部随着肠蠕动不断推进，该段肠管及其肠系膜也一并套入鞘内，颈部紧束使之不能自动退出。由于鞘层肠管持续痉挛，致使套入部肠管发生循环障碍，初期静脉回流受阻，组织充血水肿，静脉扩张，黏膜细胞分泌大量黏液，进入肠腔内，与血液及粪质混合呈果酱样胶冻状排出。进一步发展，导致肠壁水肿、静脉回流障碍加重，使动脉受累，供血不足，最终发生肠壁坏死。 根据套入部最近端和鞘部最远端肠段部位将肠套叠分为以下类型： 1.小肠型 包括空肠套入空肠型、回肠套入回肠型和空肠套入回肠型。 2.回盲型 以回盲瓣为起套点。 3.回结型 以回肠末端为起套点，阑尾不套入鞘内，此型最多，约占70%~80%。 4.结肠型。 5.复杂型或复套型 常见为回回结型，约占肠套叠的10%~15%。 6.多发型 在肠管不同区域内有分开的两个、三个或更多的肠套叠。 临床表现 小儿肠套叠分为婴儿肠套叠（2岁以内者）和儿童肠套叠，临床上以前者多见。 1.婴儿肠套叠 多为原发性肠套叠，临床特点如下： （1）阵发性哭吵：常见既往健康肥胖的婴儿，突然出现阵发性有规律的哭闹，持续约10~20分钟，伴有手足乱动、面色苍白、拒食、异常痛苦表现，然后有5~10分钟或更长时间的暂时安静，如此反复发作。此种阵发性哭闹与肠蠕动间期相一致，由于肠蠕动将套入肠段向前推进，肠系膜被牵拉，肠套叠鞘部产生强烈收缩而引起的剧烈疼痛，当蠕动波过后，患儿即转为安静。肠套叠晚期合并肠坏死和腹膜炎后，患儿表现萎靡不振，反应低下。一部分体质较弱，或并发肠炎、痢疾等疾病时，哭闹不明显，而表现烦躁不安。 （2）呕吐：初为奶汁及乳块或其他食物，以后转为胆汁样物，1~2天后转为带臭味的肠内容物，提示病情严重。 （3）腹部包块：在2次哭闹的间歇期检查腹部，可在右上腹肝下触及腊肠样、稍活动并有轻压痛的包块，右下腹一般有空虚感，肿块可沿结肠移动，严重者可在肛门指诊时，在直肠内触到子宫颈样肿物，即为套叠头部。 （4）果酱样血便：婴儿肠套叠发生血便者达80%以上。家长往往以血便为首要症状就诊，多在发病后6~12小时排血便，早者在发病后3~4小时即可出现，为稀薄黏液或胶冻样果酱色血便，数小时后可重复排出。便血原因是肠套叠时，肠系膜被嵌入在肠壁间，发生血液循环障碍而引起黏膜出血、水肿与肠黏液混合在一起而形成暗紫色胶冻样液体。 （5）肛门指诊：有重要临床价值，有些来诊较早患儿，虽无血便排出，但通过肛门指诊可发现直肠内有黏液血便，对诊断肠套叠极有价值。 （6）全身状况：依就诊早晚而异，早期除面色苍白，烦躁不安外，营养状况良好。晚期患儿可有脱水，电解质紊乱，精神萎靡不振、嗜睡、反应迟钝。发生肠坏死时，有腹膜炎表现，可出现中毒性休克等症状。 2.儿童肠套叠 儿童肠套叠临床症状与婴儿肠套叠相比较，症状不典型。起病较为缓慢，多表现为不完全性肠梗阻，肠坏死发生时间相对比较晚。患儿也有阵发性腹痛，但发作间歇期较婴儿为长，呕吐较少见。拒统计儿童肠套叠发生便血者只有40%左右，而且便血往往在套叠后几天才出现，或者仅在肛门指诊时指套上有少许血迹。儿童较合作时，腹部查体多能触及腊肠型包块。很少有严重脱水及休克表现。 诊断鉴别 当患儿出现阵发性哭闹不安、呕吐、果酱样血便，腹部检查触到 本文系孔祥明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

鞘膜积液 什么是鞘膜积液 鞘膜积液在临床上与腹股沟斜疝很相似，肿块位于腹股沟和阴囊，但内容物不是肠管而是液体，称为鞘膜积液，俗称“水蛋”。 部位分型 （１）精索鞘膜积液：在精索部有圆形光滑肿块， 可以摸到睾丸。 （２）睾丸鞘膜积液：阴囊有较大圆形光滑肿块， 睾丸在肿块里面不能容易摸到。 （３） 精索睾丸鞘膜积液：部位包括睾丸和精索。 临床特点 （１）鞘膜积液处触摸有囊性感； （２） 都和腹腔有未闭鞘状突相通。有的比较通畅，有大小变化。有的因为比较通畅，挤压肿块就能缩小，有的很细并且有单向瓣现象，张力很大，水也回不了腹腔 （３）用电筒强光透照肿块时，鞘膜积水能透光，即红亮。若为睾丸鞘膜积液，透照时可见红亮区内有一个黑色的不透光的睾丸。 如何治疗 1岁内精索或睾丸鞘膜积液，多数有自愈可能。1岁后 鞘膜积液必须手术。因为睾丸适宜温度为33度左右。而鞘膜积液儿童，睾丸温度肯定比正常高，从而影响发育。 本文系孔祥明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

疝 疝气是指任何脏器或组织离开了原来的部位，通过人体正常的或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位。俗称“小肠串气” 。 凡是腹内脏器通过腹壁缺损、或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿块者称为腹外疝。如脏器进入原有腹腔内间隙囊内，则称腹内疝，例如小网膜孔疝、膈疝等。具体有脐疝、腹股沟直疝、斜疝、切口疝、手术复发疝、白线疝、股疝等。疝气多是因为咳嗽、喷嚏、用力过度、腹部过肥、用力排便、妇女妊娠、小儿过度啼哭等原因引起。 疝气首先影响患者的消化系统，从而出现下腹部坠胀、腹胀气、腹痛、便秘、营养吸收功能差、易疲劳和体质下降等症状。又由于腹股沟部与泌尿生殖系统相邻，所以老年患者易出现尿频、尿急、夜尿增多等膀胱或前列腺疾病；小孩则可因疝气的挤压而影响睾丸的正常发育；而中青年患者则易导致性功能障碍。还由于疝囊内的肠管或网膜易受到挤压或碰撞引起炎性肿胀，致使疝气回纳困难，导致疝气嵌顿，以及肠梗阻、肠坏死、腹部剧痛等危险情况。 疝气治疗的方法 1、保守疗法 保守治疗主要有药物疗法和疝气带疗法两类 药物疗法：能缓解疝气导致的腹胀、腹痛、便秘等症状，从而使疝气减轻；不足之处是无法控制疝气脱出，更无法根治疝气。常用中成药有疝气内消丸、桔核丸、补中益气丸等；或用肉桂研末醋调，纱布包敷脐部等。 疝气带疗法：能迅速阻止疝的凸出，从而能有效阻止疝气发展、缓解疝气导致的腹胀、腹痛、便秘等症状。缺点是使用不便和无法根治疝气。 2、手术疗法 手术疗法有疝传统修补术、疝补片修补术、疝腹腔镜修补术三类。 疝传统修补术：通过将疝环口周围组织拉拢缝合修补疝环口； 疝补片修补术：用一种补片材料盖住腹壁薄弱区域修补疝环口； 疝腹腔镜修补术：是通过腔镜完成疝修补术或疝补片修补术。 三种手术疗法比较 1.疝修补术: 有1个6-8厘米的切口；需住院7天左右；复发率约占20%左右；初步恢复需3周，完全恢复时间约需3个月。 2.疝补片修补术:有1个4-6厘米的切口；需住院3-7天左右；复发率约占1%左右；初步恢复只需3天，完全恢复需3个月。 3.疝腹腔镜修补术:有3个0.6-1.5厘米的切口；需住院2-7天左右；需要全麻，可有戳创、置镜、气腹导致的损伤及肠粘连等并发症；复发率约占5%左右；初步恢复只需3天，完全恢复时间需3个月。 如何选择治疗方法 患疝气病后可根据病程长短、病情轻重、有无其它疾病按如下程序选择治疗方案： 1、婴幼儿1-2岁内可考虑非手术治疗，主要是疝带治疗。如果病情不太严重，用这种方法婴幼儿约90%可获得治愈。 2、大多数病人则应考虑手术疗法，但在接受手术疗法之前及时使用疝带亦有益，其一能阻止病情进一步发展，其二可有效预防疝嵌顿、肠梗阻等急危并发症的发生。 本文系孔祥明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。