韩树堂
主任医师 教授
科主任
消化内科凌亭生
主任医师
3.6
消化内科肖君
主任医师 讲师
3.3
消化内科卢晓云
副主任医师
3.3
消化内科孙仁虎
副主任医师
3.3
消化内科陈晶
副主任医师
3.3
消化内科李文杰
副主任医师
3.3
消化内科史伟
主任医师
3.2
消化内科陆友祝
副主任医师
3.2
中医消化科李秀源
副主任医师
3.6
张小琴
主任医师
3.1
消化内科金海林
副主任医师
3.1
消化内科周晓白
主任医师
3.1
消化内科周玉宏
副主任医师
3.1
消化内科张其德
副主任医师
2.9
中医消化科张强
医师
3.3
消化内科王磊
主治医师 助教
2.9
中医消化科范钦梅
主治医师 讲师
3.3
消化内科周骏
主治医师
2.9
消化内科袁广众
医师
2.9
胡妍
医师
3.3
一位82岁的老先生,平素身体素质良好,除糖尿病外无任何慢性基础疾病。本次因“右上腹隐痛10余天”入院。查腹部CT提示胆总管扩张,胆总管下段结石可能。 磁共振提示:胆总管及胰管扩张,胆总管下段狭窄。 收住院后查肝功能示转氨酶、胆系酶及胆红素升高,肿瘤标志物除铁蛋白外均正常。入院后,老先生无明显腹痛不适。胆胰超声示胆总管下段等回声团块。 进一步行ERCP并行胆管腔内超声(IDUS)示胆总管扩张,散在点状高回声,胆总管下段狭窄,未见明显团块影,但斑马导丝进入胆管后十二指肠乳头有少量渗血,高度怀疑肿瘤可能,遂行胆总管细胞刷片及活检。 病理结果提示胆管腺癌。 短时间内真相大白,明确了诊断,现患者家属正积极考虑下一步治疗方案。 病案总结: 1.胆管和胰管同时扩张往往提示壶腹部的病变; 2.胆总管下段狭窄诊断相对困难,但结合内镜超声和ERCP往往可以互补; 3.ERCP过程中导丝初进入胆管后十二指肠乳头渗血往往提示胆管下段不简单。
一位82岁的老奶奶,门诊拟“胆总管结石”收入院。当天患者体温正常,血压偏高,检查血常规、肝功能、CRP均正常,白天也无腹痛。遂未予特殊处理,等待择期ERCP治疗。入院当天傍晚患者出现右上腹痛,查上腹CT除胆管结石外未见其他异常(主要排除胰腺炎),遂予对症处理。次日上午约9点护士发现患者嗜睡、四肢冰冷。床边查体:患者神志淡漠,呼之能应,很快又入睡,四肢厥冷,外周静脉塌陷,难以打入静脉针,测血压大约100/60,心率约95次/分,考虑感染性休克,立即予心电监护、深静脉置管、急查相关指标,并予迅速扩容。急查结果血象1万5,血气分析提示混合性酸碱代谢失衡,乳酸4。诊断明确:感染性休克、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管结石。予积极扩容、抗感染、纠正电解质紊乱治疗,并予当天下午行急诊ERCP术,术中发现胆管结石巨大,约3公分,遂放置鼻胆管引流。 患者生命体征逐渐稳定,神志转清,但术后第一天患者尿量极少,肾功能提示肌酐和尿素氮同步上升,考虑感染性休克导致肾前性肾功能不全。继续给与胶体和晶体扩容,因为患者心功能差,不能大量快速补液,因此破例在ERCP术后不到24小时让患者大量饮水。术后第二天患者尿量渐渐增多,肌酐回落。悬着的心终于落下了。经过数天的恢复,患者生命体征稳定,遂行第二次ERCP术,拔除鼻胆管后放置一根双猪尾胆管支架后患者出院。 总结一下:1.老年患者如同小孩,病情变化迅速,有时让人猝不及防2.化脓性胆管炎并非腹痛、发热、黄疸、休克及意识障碍面面俱到,本例患者住院期间一直未有发热。3.胆总管结石犹如一颗埋在体内的炸弹,不知什么时候会爆炸。因此,无论有无症状,都应该积极治疗。
患者是一位70岁的女性,年龄在我们科的ERCP患者中属于“年轻人”,但基础疾病特别多:糖尿病、高血压、脑梗后遗症、房颤、左股骨颈骨折、肝炎肝硬化、食管静脉曲张。 近3天来发热、右上腹痛、黄疸,上腹部磁共振及MRCP提示胆总管结石,生化提示总胆红素已达300多,血象2万。诊断明确,情况紧急,但这样的患者行ERCP的风险无疑是远远高于常人的。 经过与家属的充分沟通,我科韩教授决定先用普通胃镜观察一下食管静脉曲张的情况,再决定是否行ERCP。幸运的是患者食管静脉曲张今年4月份在我科治疗后目前情况尚可。 第一个问题随之而来,患者由于偏瘫和骨折,无法摆出常规体位,最终只好左侧卧位。 于是,我们更换十二指肠镜行ERCP术。由于患者非正常体位,所以进镜略微困难一点,但患者曾经做过ERCP,因此导丝顺利的插入胆管。(但由于非正常体位,导丝进入胆管的判断和平时是不同)。造影之后很快发现了结石。 切开刀刚进胆管就看到大量脓性胆汁流出。 因为患者肝硬化凝血功能差,脾功能亢进血小板又少,所以切开过的乳头未予扩张。取石网篮顺利抓住结石,但到了胆管下段结石卡怎么也出不来!而且反复将网篮回送至胆管内怎么也不能把结石释放! 千钧一发的时刻,我们接上紧急碎石装置,终于将结石弄碎。然后再慢慢将碎石一一取出胆管。 由于患者基础疾病多,整个手术过程未予麻醉,因此患者有时不能配合,体位经常变化,经常需要维持她的体位!虽然团队付出了几倍的汗水,但看到患者转危为安,所有的付出都值了!
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