一个阴道松弛症的患者 她是一个我特别的患者,45岁,来门诊找我看,说是她有阴道壁膨出,想要让我手术。我检查过了她了以后,问她有没有合并尿失禁,她说有,但是不是太严重。我说,那就先不必着急手术,阴道壁膨出不是特别严重,尚未达到需要手术干预的程度,可以先尝试尝试盆底肌锻炼。 她支吾了半天,又和我说还是想要做手术,想要修一下阴道壁,我顿时明白了,问你是不是性生活质量不满意了?她这回终于承认了,说从生产了以后,感觉阴道壁松弛,老公和她自己都不满意,我测了下她的阴道宽度,大概可以容下我4个手指了,让她收缩阴道的肌肉,也是非常弱。这就可以理解她为什么对性生活的不满意。 国内的病人就医往往是比较含蓄,有关于性生活方面的问题,也不太习惯于当面和医生进行表达。但是她还算是勇敢的,敢于到医院来求医,想通过手术来解决这个问题。 当然,我认为目前在妇产科,对于阴道松弛这个问题并没有给予足够的重视。性生活质量,毫无疑问是一个妇产科里面重要的问题。产后阴道松弛也是一个常见的问题。分娩的时候由于胎头对阴道壁以及盆壁的神经的挤压,导致了一些韧带、肌肉和神经的损伤,在产后出现有阴道壁膨出,也有不少人可能会开始出现尿失禁的情况,即在跑、跳、咳嗽、大笑的情况下出现尿液漏出。阴道壁膨出、子宫脱垂和尿失禁往往成为了一组老年女性常见的退行性疾病。 Kegel训练,其实是一种非常有效的训练盆底肌的方法,大概的方法就是提升肛门和收缩阴道内的肌肉,可以在排尿过程中,突然憋住尿4秒钟的方式来体会下哪个是盆底肌。也可以将自己的手指伸入阴道内,收缩阴道肌肉,如果手指感受到了挤压的力量,那么就是一个正确的收缩方法。Kegel训练,可以自己完成,每天重复5~10次,每次收缩10次阴道,经过8-10周以后,通常会有所改善。Kegel锻炼,在国外有一个区别于医生的不同专业,是物理治疗师,主要的工作就是教患者各种训练。可惜目前国内没有物理治疗师这一专业,繁忙的门诊工作又让我们没有静下心来好好进行这项研究。不过如果可以上youtube的话,大概可以找到不少Kegel exercise的视频,可以跟着进行学习。Kegel就是对于正常女性,也是有助于提高性生活质量的。 也有些医院有电刺激的设备,将探头放在阴道内,通过电脉冲刺激阴道的肌肉进行收缩,治疗可以维持数周。 当然如果通过以上的方法,都没有效果,手术也会是一种选择的方案,手术中通过缝合修剪松弛的阴道壁粘膜,缩小阴道的经线,有助于起到瞬间缩小阴道,提高触觉的作用。 如果是绝经后的女性,局部使用些含有雌激素成分的软膏,也是对阴道粘膜的改善、性生活质量的提高是有帮助的。 这个患者我对她进行了Kegel的指导,又对她尿失禁的情况进行了评估,经过检查,确实是存在着压力性尿失禁(回复005了解尿失禁)的情况。患者经过了一个月的锻炼,自己觉得盆底肌锻炼没有达到她理想中的状态,于是我为她制定了进行阴道壁修补和纠正尿失禁的手术,经过了大概40分钟的手术,完成了TVT和阴道壁修补的手术,经过了手术,她的阴道壁松紧的程度由术前的可以容纳下4个手指缩小为2个手指。当然术后她还需要继续做Kegel锻炼,加强她阴道内的肌肉的力量,经过这样的处理,她的性生活质量也会得到提高。 面对医生,应该学会勇敢地表达自己的主诉,尤其对于性生活方面相关的问题,这没有什么可耻的,告诉了医生,也许你的医生可以为你找到一个可以解决问题的方法。 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 回复“04”查看全部历史文章 北京协和医院妇产科 龚晓明医师 医疗咨询好大夫网站:http://gongxm.haodf.com 微信:drgongxiaoming 微博:@龚晓明医生 2013-7-2
2017-02 最近有很多女性朋友留言咨询关于“宫颈息肉”的相关问题,看来有很多女性朋友深受其害,今天我们就来把“宫颈息肉”说清楚。 女性往往忽略宫颈息肉,主要原因是宫颈三分之二是没有痛觉神经的,很多时候没有明显症状,只有医生检查时才发现,即使有症状大多也轻微,主要是少量点滴出血、鲜红色,或在性生活后少量出血,经常被误认为是“回经”。少数人的出血量可与月经相似。部分患者平时可有黄色白带,多数有异味,或白带中带有血丝;还可表现为绝经后阴道流血,未婚的患者多表现为阴道口有肿物脱出。 当妇科常规检查用阴道窥器暴露宫颈时,所见的息肉外形大小不等,形状不一,大致可分为两种: 第一种、子宫颈息肉根部多附着于宫颈外口,或在颈管内。一般体积较小,直径多在1厘米以下,单个或多个,色鲜红、质软、易出血、蒂细长。外观如水滴形成扁圆体。 另一种、宫颈息肉发生于宫颈部,这种息肉位置表浅,向表面突出,基底部宽,颜色淡红,质地较韧。子宫息肉多数良性,有极少数恶性变,恶变率为0.2~0.4%,若作宫颈息肉摘除后常常要复发。 什么是宫颈息肉? 宫颈息肉是由于宫颈长期慢性炎症刺激宫颈的黏膜,引起增生,而子宫有一种天然的排除异物的能力,使增生的子宫颈黏膜逐渐自基底部向宫颈外口突出形成息肉。息肉呈红色,舌状,质地软而脆,触之易出血;宫颈息肉还有一个根部 ,称为蒂,一般蒂细长,大多附着子宫颈外口。宫颈息肉多为单个生长,其形状多数如黄豆粒大小,小的如米粒样,大的直径达1厘米左右。有时也可长有几个息肉。发病率占育龄妇女的5%左右,占所有宫颈病变的4%-10%,尤其好发于30-49岁的女性。由于该病与炎症刺激,性生活和分娩等因素有关,已婚女性占据了发病的98%以上。 宫颈息肉是女性的常见病症,如果不及早治疗不仅危害女性的身体健康,对女性的心理健康也造成了一定的影响。因此,女性朋友需积极了解宫颈息肉的症状及早发现和预防保养。 宫颈息肉的明显症状有哪些呢? 一、白带异常: 小的宫颈息肉是不容易产生的症状的,多数患者是在妇科检查时被发现。如果息肉较大,会产生血性白带甚至是接触性出血,尤其是性生活或用力排便后,会有少量出血症状。有些患者平时主要为黄色白带 ,多数有异味,或白带中夹有血丝。 二、阴道异常出血: 宫颈息肉缺乏明显症状,平时有点滴出血、而且是鲜红色,或是在性生活出现少量血迹,误以为是“回经”,少数患者的出血量类似于月经。另一种症状是表现为绝经后阴道流血,这是宫颈息肉的明显症状,此时经尽快查明出血原因。 三、肿物从阴道流出: 最常见的宫颈息肉症状就是局限性的内膜肿物突出于患者的子宫腔内,有时可是单个有时可是多发,颜色为灰红色、有光泽、体积较小,直径平均在0.5~2cm之间。小肿物直径仅有1~2mm,大而多发者可充满宫腔。此病患者的蒂粗细、长短不一,长者突出于子宫颈口外。蒂较短者,呈弥漫型生长。息肉表面常有出血坏死症状,可造成合并并感染。 四、息肉血管内血栓: 如果蒂部狭窄,血液应减少,息肉易变性,容易形成息肉血管内血栓形成,因为瘀血的缘故,成为宫颈息肉的明显症状,在顶端坏死,有可能会腐崩而脱落。 宫颈息肉常见的病因: 1、炎症因素:一般认为是慢性炎症的长期刺激引起,长期的炎症刺激,促使宫颈黏膜过度增生,加上子宫有排除异物的倾向,使增生的黏膜逐渐自基底部向宫颈外口突出而形成息肉。 2、内分泌紊乱:特别是雌激素水平过高有关,雌激素促进阴道、子宫、输卵管和卵巢本身的发育,同时子宫内膜增生而产生月经。还能促使皮下脂肪堆积,促使体内钠和水的保留,骨中钙的沉积等。 3、病原体感染:通常由分娩、流产、产褥期感染、手术操作或机械刺激、性交损伤子宫颈,病原体侵入而引起感染而导致的。 宫颈息肉的危害有哪些? 1、女性不孕:宫颈息肉的形成和增大会影响宫颈口形态不利于精子通过,所以会有不孕可能。 2、不规则出血:宫颈息肉患者在发生性生活时,会有出血及分泌物异常的情况。 3、反复发作:如果只切除息肉,因为宫颈的慢性炎症并未祛除,致病菌仍然潜伏在宫颈组织内,仍有可能复发。因此在治疗宫颈息肉后,还应对宫颈慢性炎症予以治疗,以防息肉复发。 4、癌变可能:息肉组织具有微血管,一般切除后都需要进行癌变检查,如果有恶变就需要进一步治疗。 发生宫颈息肉的女性多为中年女性,知道了什么是宫颈息肉,在预防时就应该首先做好宫颈炎的预防工作。尤其是在经期,要做好卫生工作,这时候是很容易受到细菌感染的。建议每年至少做一次妇科检查,发现异常早点治疗,就能预防息肉的形成。
高危型HPV的持续感染是宫颈癌和宫颈癌前病变发生的重要原因。高危型HPV检测有效提高了宫颈癌前病变检测的灵敏度,显著降低了漏诊率,已成为宫颈癌筛查的重要方法。目前,国际上HPV检测主要有三大策略:21岁以上细胞学非典型鳞状细胞(ASC-US)的分流管理、25岁以上初筛、30岁以上与细胞学联合筛查。此外,还可用于宫颈病变患者治疗后疗效评估、HPV疫苗注射后效果随访等。但在临床应用中,由于HPV检测方法众多,各种检测方法的设计、原理以及临床阳性阈值设定存在差异等因素,容易存在以下误区。 误区一:检测低危型HPV具有临床价值 临床上我们常看到患者HPV检测报告上包括低危型,事实上,检测低危型HPV是一种误解,误认为低危型与高危型同样具有患癌风险。2015-11-26国家食品药品监督管理总局(CFDA)发布了《人乳头瘤病毒(HPV)核酸检测及基因分型、试剂技术审查指导原则》明确了我国HPV检测的型别范围——只针对用于宫颈癌相关预期用途的18种HPV基因型核酸检测。该指导原则依据世界卫生组织(WHO)、国际癌症研究机构(IARC)及其他国际组织的研究成果,建议将HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68共13种基因型列为高危型,26、53、66、73、82共5种基因型列为中等风险型,要求均只针对用于宫颈癌相关预期用途的上述18种HPV基因型核酸检测;同时专门指出,低危型HPV一般与尖锐湿疣或低级别鳞状上皮内病变相关,检测的临床价值尚不明确。因此,对无法起到宫颈癌筛查作用的低危型HPV进行检测是一种误区。 误区二:HPV检测的目的在于查找有无病毒 80%的妇女一生中都可能感染HPV,其中大多数是一过性感染,能够被自身免疫系统清除,因而并不产生病变,也就是说感染不等于病变。因此,HPV检测是用于查找宫颈病变[如宫颈上皮内瘤变(CIN)2+]的患者,而不是用于查找病毒有无!目前,HPV检测技术还不能很好满足临床需求。理想的HPV检测方法需要高度的临床灵敏度和特异度,临床灵敏度不同于分析灵敏度,前者需要大样本长时间的临床验证试验才能获得,而分析灵敏度则是指实验室条件下检测方法所能检测出HPV的最低HPV拷贝数或滴度,前者是针对临床查找患者,而后者目的在于查找HPV病毒的有无。因此,一个好的临床HPV检测方法在保证对CIN2+的患者具有非常高的检出率的同时,尽量减少因未经临床验证而无法确定临床检测阈值(cut off)而造成的高假阳性率。CFDA在《体外诊断试剂HPV检测的性能要求》指南中明确指出,一项HPV检测技术如需获得审批,必须要有确定的cut off值,这是临床检测判定为阳性和阴性的界限。2013年WHO《宫颈癌筛查和管理指南》中,针对HPV检测cut off值的设定有具体建议,推荐高危型HPV检测cut off值≥1.0 ng/L。但是,即使是FDA认证的高危型HPV检测技术阳性预测值也不够高(4.3%~20.1%)。临床实践中使用未经过临床验证试验评估的HPV DNA检测方法易造成过度诊疗,引起一系列社会问题和医疗成本的增加。 误区三:HPV定量检测数值越高,病变越严重 目前,临床使用的所有HPV检测方法尚无定量HPV检测方法;从现有检测方法看,难以溯源或重复是无法实现定量检测的根本原因所在。二代杂交捕获(the hybrid capture,HC2)HPV检测技术采用相对光单位/临床阈值(RLU/CO,relativelight units/cut off)检测高危型HPV。不少临床医生误认为RLU/CO值越高,病变越严重,RLU/CO值越低,病变越轻。事实上,只要HPV阳性(RLU/CO≥1.0),无论RLU/CO值高低,均可导致CIN和宫颈癌。一项对349例细胞学ASC-US的HC2阳性行宫颈组织学检查的研究发现,组织学检查正常、CIN1、CIN2+的RLU/CO中位数分别是42.68,146.45和156.43,且3组的可信区间广泛重叠,结论是RLU/CO值与CIN的存在显著相关,但与病变严重程度关系不大。需要注意的是,该研究中的RLU/CO值是被检测者HPV病毒载量的总和,也就是说如果感染多种亚型,RLU/CO值代表其所有阳性亚型病毒载量总和。而对于仅感染同一种HPV亚型(如HPV16)的妇女而言,测定值越高,发生CIN2+的风险有所增加(HR:1.34,95%CI 1.10~1.64)。总之,HPV检测值高低和病变严重程度之间无绝对对应关系。 误区四:不同HPV检测技术的检测结果应当相同 事实上,临床上HPV检测产品众多,由于检测目的基因片段、方法及HPV亚型不同,不同产品的检测结果可以不同。目前,共有4种HPV检测技术通过美国FDA认证,用于宫颈癌初筛,即HC2、Cervista、Cobas、Aptima,分别于2003年、2009年、2011年4月和2011年10月通过美国FDA认证。HC2通过核酸杂交的信号扩大法检测13种高危型HPV(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68)基因组所有基因片段,即E1、E2、E4、E5、E6、E7、L1、L2、LCR共9个基因片段,由于HC2试验无需初级放大,因此,很少受交叉污染和标本采集因素的影响,而这些因素有时可能对PCR试验和结果造成影响;Cervista采用Invader——一种用于检测特定核苷酸序列的信号放大法来检测14种高危型HPV(前文13种及66亚型)的L1、E6、E7基因片段;Cobas采用聚合酶链反应(PCR)的靶扩增法检测上述14种高危型HPV L1基因片段,在美国是惟一经FDA批准单独用于宫颈癌初筛的HPV检测技术;Aptima采用转录介导扩增(TMA)的靶扩增法检测上述14种高危型HPV的E6、E7 mRNA片段。所以,即使是FDA认证的HPV检测技术,检测的目的基因片段、方法和亚型也不尽相同,结果也可能不同。 研究表明,65%~75%的宫颈癌由HPV16和18亚型引起,其他高危型占25%~35%。因此,HPV16和18亚型相比其他亚型致癌风险更高,这也是FDA批准Cobas HPV16、18和非16、18分型检测方法用于25岁以上妇女初筛的重要原因。值得关注的是,不同于前3种HPV DNA检测技术,Aptima检测目标为HPV E6、E7 mRNA。当HPV DNA在宿主基因组外复制时,E6、E7 mRNA不表达或低表达,当HPV DNA整合进入宿主基因组后,E6和E7癌基因激活,转录水平和蛋白表达升高易导致宫颈病变。近年来,多项大型临床研究表明,Aptima检测HPV的灵敏度与HC2、Cobas相当,而特异度和阳性预测值显著提高。有意义的是,两个独立研究小组分别对细胞学结果异常,进行HPV分流时将Aptima和HC2进行比较研究,结果显示,Aptima相比HC2减少了21%~23%的阴道镜转诊率。这意味着在保证宫颈病变检出率不变的前提下,Aptima方法的假阳性率更低,从而减少不必要的阴道镜转诊和宫颈活检率。 误区五:HPV是宫颈癌发生的必要条件,HPV阴性者不会发生宫颈癌 临床上,我们会发现HPV阴性者同样可能查出宫颈癌。究其原因,一方面是特殊类型宫颈癌如宫颈微偏腺癌、内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌等可能与HPV感染无关,这类宫颈癌蜡块组织中HPV检测阳性率仅为0~27.3%;另一方面,任何一种HPV检测方法都存在一定假阴性率,这与检测目的基因片段、检测方法及其灵敏度有关。因此,必须清楚地意识到,现有筛查方法尚无法达到100%的敏感度和特异度。 误区六:90%HPV感染是一过性的,在1~2年内清除 原文来源于美国癌症协会、美国阴道镜和宫颈病理协会以及美国临床病理协会于2012年联合推出的宫颈癌预防和早期筛查指南,依据于以下两篇文献。一篇是2007年发表于J Infect Dis题为《细胞学ASC-S或LSIL妇女2年HPV持续感染的前瞻性研究》的论著。该研究纳入美国4个临床中心6个月内5060例涂片筛查提示ASC-US(3488例)和宫颈低度鳞状上皮内病变(LSIL)(1572例)妇女,统计时研究者剔除了所有随访期间诊断为CIN3或癌症妇女,结论是91%((95% CI 90%~92%)入组时HPV感染者在24个月内清除。我们认为,剔除所有随访期间诊断为CIN3或癌症妇女并不正确,原因是入组时已经过较充分的细胞学和组织学诊断。因此,91%妇女在24个月内清除这一比例被高估。另一篇文献是2008年发表于J Natl Cancer Inst题为《HPV的快速清除及持续性感染临床焦点的应用》的文章,我们认为这项来自哥斯达黎加纳入599例的800次高危型HPV检测阳性、入组时细胞学和组织学检查排除CIN2+的人群队列研究统计分析更合理。研究者每6个月随访1次共随访30个月,结论是感染一般快速清除,随访6个月和12个月时分别55%(95%CI 52%~59%)和67%(95%CI 63%~70%)的HPV感染清除;持续感染超过12个月、随访30个月时,<30岁妇女30个月HPV持续感染率为9%(35/393,95%CI 6%~12%)≥30岁妇女为21%(86/407,95%CI 17%~25%)。91%这一数据与1998年发表于N Engl J Med题为《年轻妇女宫颈阴道HPV感染的自然转归》一致性高,研究入组608例年龄(20±3)岁的女大学生,调查其HPV感染的自然转归,结论是12个月时70%妇女转阴,24个月仅9%持续感染。 因此,2年91%的清除率是限定在年龄<30岁的妇女中,>30岁妇女中79%~80%是一过性感染。说明HPV感染自然转阴率与年龄相关,当年轻妇女无法清除HPV时进入持续感染阶段,持续感染状态的妇女随着年龄增大比例增加,这是对年龄较大或性生活时间较长的妇女进行HPV检测更有意义的原因所在。 误区七:HPV检测适用于所有妇女 临床上应避免对<25岁的妇女进行HPV初筛,应在细胞学ASC-US时进行HPV分流。原因一:这个年龄段的妇女HPV感染率最高,但大部分(91%)会在2年内自行清除病毒。原因二:宫颈癌多见于40岁以上妇女,持续高危型HPV感染到发生宫颈癌需要较长时间,从CIN发展为浸润癌一般需10~15年,但约25%的患者5年内发展为浸润癌。2003—2004年,美国检测了1921例代表性妇女人群感染率,结果显示,14~59岁美国妇女HPV总感染率为26.8%(95%CI 23.3%~30.9%),14~19岁妇女HPV感染率为24.5%(95%CI 19.6%~30.5%),20~24岁妇女HPV感染率为44.8%(95%CI 36.3%~55.3%),25~29岁妇女HPV感染率为27.4%(95%CI 21.9%~34.2%),30~39岁妇女HPV感染率为27.5%(95%CI 20.8%~36.4%),40~49岁妇女HPV感染率为25.2%(95%CI 19.7%~32.2%),50~59岁妇女HPV感染率为19.6%(95%CI 14.3%~26.8%)。因此,虽然FDA批准Cobas对25岁以上妇女使用HPV进行宫颈癌初筛,我们的观点是对年龄<30岁妇女使用细胞学初筛和HPV分流的策略,即细胞学ASC-US妇女行HPV检测,30岁以上妇女可进行细胞学和HPV联合筛查。因此,对于<30岁的妇女,尤其<25岁,不宜轻易进行HPV检测,避免HPV一过性感染导致不必要的心理负担和家庭矛盾。同时,不应短期如3~6个月内反复检测随访人群的HPV,以减少HPV检测的过度使用,减轻患者负担。 总之,作为临床医生,我们要明确临床上HPV检测是用于查找宫颈病变,HPV检测值高低不代表病变严重程度,不应检测低危型HPV,要理解不同HPV检测技术对同一样本的检测结果可能不同,所有HPV检测方法均存在一定假阴性率,宫颈癌患者HPV检测结果可以为阴性,30岁以下(尤其是25岁以下)年轻妇女一过性HPV感染高达91%,此时,HPV检测以分流细胞学异常者为目的,而30岁以上妇女既可采用细胞学筛查,也可采用HPV筛查,当然细胞学和HPV联合筛查效率最高。 来源: 《中国实用妇科与产科杂志》