直播时间:2023年06月13日14:07主讲人:程笑冰主治医师上海交通大学医学院附属瑞金医院风湿免疫科问题及答案:问题:体检白细胞高,过不去怎么处理呢?视频解答:点击这里查看详情>>>
什么是痛风,痛风有哪些症状痛风是一阵风吗?显然不是。得过痛风的人都知道这玩意儿痛起来可真是要命。痛风其实是一种常见的炎症性关节病,男性发病率高于女性。患者常会在夜间突发撕裂样、刀割样疼痛,逐渐加重,并在受累关节处及周围出现红肿,摸上去发烫,还一碰就疼。这样的症状一般持续几天到半个月可自行缓解,偶见皮肤色素沉着残留。累及的关节以下肢多见,少数患者也可影响到骶髂关节、肩关节,甚至脊柱关节。随着病情进展,痛风发作的频率和持续时间会逐渐增加,甚至有部分患者发作后症状无法缓解,转为持续的关节肿痛。那为什么是我得这种病呢?相信许多患者心中都有这么个疑问。那让我们看看什么样的人更容易得痛风呢?痛风是一种单钠尿酸盐沉积在关节导致的晶体相关性关节病,与嘌呤代谢紊乱和(或)高尿酸血症直接相关。因此,影响到体内尿酸生成过多或是影响肾脏尿酸排泄减少,都会增加罹患痛风的风险:(1)肥胖:肥胖是痛风的危险因素,可能与其代谢紊乱有关。(2)饮酒、饮食:过量的酒精摄入和有高嘌呤饮食习惯(如肉类、海鲜)的人群发生痛风的风明显增高。(3)疾病状态:患有肾脏疾患、血液疾病和肿瘤接受放化疗的患者等可能会影响尿酸代谢从而引起痛风。(4)部分药物:如袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、环孢素、他克莫司和吡嗪酰胺等药物可影响尿酸排泄引起血尿酸升高。(5)遗传:世界上不同国家、民族,不同地区人群的发病率均有不同。我国南方和沿海经济发达区域发病率高于同期其它地区。有痛风家族史的人群患病几率增加。怎样的情况需要考虑到医院就诊?到什么科室就诊?如果您出现了疑似痛风的关节症状,建议您立即到风湿免疫科就医。风湿免疫科医生可以更精准地排除其它内科因素导致的关节疾病,及早明确诊断,才能做到有的放矢,及时调整生活方式,采取药物或非药物手段尽早控制病情。而到了痛风晚期,出现痛风石或是关节变形的情况,就要求助于骨科进行外科干预了。早就诊,才能早发现,方能早治疗、早控制。痛风能看好吗,要注意些什么痛风虽然是一种终身性疾病,但我们只要早就诊、早发现、早干预,并配合医嘱调整生活方式、接受治疗,痛风可以得到控制,不影响正常生活及工作。痛风的治疗分为药物治疗和非药物治疗,两者同样重要,互相不可代替。非药物治疗的总体原则是生活方式管理,包括饮食控制、合理运动、肥胖患者进行减重、控制高血压、高血脂等伴发病或危险因素。药物治疗主要是降尿酸治疗,治疗目标是血尿酸<360umol/L,并长期维持;若已经出现痛风石、慢性痛风性关节炎或频繁发作痛风性关节炎的患者,血尿酸目标要进一步降低至<300umol/L,直至痛风石溶解且症状改善。痛风小贴士饮食建议:1.肉要少吃:牛、羊、猪头需限制,鸡、鸭等禽类可能是更好的选择。2.多吃菜:大多数叶菜、块茎类、块根类、瓜类蔬菜嘌呤都不高,推荐摄入新鲜蔬菜,避免干货(如晒干的菌类、干海带等)。3.适量豆制品:痛风患者可适量摄入豆腐、豆浆、素鸡等等加工过的豆制品,由于豆制品对尿酸的影响比肉小,部分爱吃肉的痛风患者可以“以豆代肉”,但也不能贪豆哦。4.多喝水,少喝果汁:痛风患者建议每天饮水量至少2000-2500ml,这里我们说的是白水,而不是饮料,甚至酒精哦。运动建议:1.急性期患者不建议运动:处于痛风急性发作期的患者不建议进行高强度运动,可能会加重关节负担引起症状加重。2.关节炎缓解后也要适当运动:关节炎缓解后患者也不能心急,要注意不要引起受累关节的过度运动。我们知道痛风好发于下肢关节,如果这时候您选择跑步这种下肢负担重的运动可能会引起痛风复发,甚至持续的关节炎。3.选择合适的时间和合适的运动:一般我们建议在病情控制后,至少3个月不发作的情况下再选择跑步等较为剧烈的运动;而在3个月内时则可以选择游泳、太极等较为舒缓的运动方式。
一、疾病机制强直性脊柱炎(AS)疾病发病机制复杂,虽然疾病机制仍未阐明,但通过几十年的不断探索,研究已证实宏观环境因素、微观分子遗传学、表观遗传学甚至微生物学的改变,多种因素导致 AS发病并影响其疾病进程。其中HLA-B27 在AS的自身免疫和细胞因子致病机制中发挥重要作用。但许多人对它有误解。在包括 AS 在内的中轴型脊柱关节炎(axSpA)患者中,HLA-B27阳性率高达 74 – 89%。也就是说,在还有近10%的患者人群中,虽然是AS,但是HLB-B27是阴性的。反之亦然,并非所有HLB-27阳性的患者都是强直性脊柱炎。HLA-B27是一个易感因素,但是它并不等于是强直性脊柱炎。二、疾病表现(1)中轴表现强直性脊柱炎一个比较直观的症状就是慢性腰背痛,以累及年轻人为主。那慢性腰背痛的表现重点关注哪些人群?(a)45岁以下;(b)慢性腰背痛≥3个月;临床诊断中,引起腰背痛的原因需要注意区分。有些人平时不怎么活动,难得锻炼,也会造成腰痛,但这只属于腰肌劳损。像这样的情况,一般休养一两天就好,并不会持续三个月以上。(c)多见于青壮年男性而如何诊断,还是要通过影像。AS患者自然病程过程中可发生典型的放射学进展,由韧带骨赘进展为桥连的韧带骨赘,并继续恶化,脊柱竹节样病变是AS患者典型的结构性破坏证据。由于AS是一个慢性持续进展性疾病,在不同的个体当中,会差别非常大。可能有些病人3-5年下来不怎么进展,有些病人可能就会进展到结构破坏。结构破坏的预测因子我们就看骶髂关节的活动性炎症。有些患者可能会疑惑,为什么疼痛出现在背部,却要做骶髂关节的检查?这是因为骶髂关节是AS疾病的一个发源地。不管患者是处于疾病的早中晚期,疾病最早就是从骶髂关节开始的。是否是AS,主要看骶髂关节的炎症。法国DESIR研究显示,MRI骶髂关节活动性炎症与5年期间发生结构破坏显著相关。基线MRI下存在骨髓水肿的患者5年期间发生结构破坏的风险大幅增加,因此骶髂关节活动性炎症是5年期间发生结构破坏的预测因素。此外放射学阴性中轴SpA也可能进展至AS。一项研究显示,不明确的放射学骶髂关节炎患者,有11.6%在2年内进展成为明确的放射学骶髂关节炎,期间伴随CRP的升高。由此可见,AS的典型中轴表现,一个是患者的腰背痛,一个是中轴结构破坏,临床治疗时要缓解中轴症状,就需要围绕这两方面对症治疗。AS是一个慢性持续进展性疾病,虽然症状有所缓解,但是疾病是在持续进展的。会出现一个放射学的进展,可以理解为骨骼结构的破坏。有条件的话,早期进行治疗,可以延缓骨破坏。(2)系统表现除了特征性的中轴表现之外,AS 患者还可能会在中轴之外出现各种各样的外周病变和系统性受累。外周病变和系统受累有什么区别?外周疾病包括:附着点炎、外周关节炎、指/趾炎。比较特征性的表现如:AS出现踝关节肿,脚趾出现腊肠样的肿胀等。外周表现一般局限在关节,或者肌腱上的地方。系统受累则表现在一大系统的累及上。如葡萄膜炎(眼睛系统)、炎性肠病(消化系统)以及银屑病(皮肤系统)。不论是外周疾病还是系统受累,都提示AS患者,存在中轴以外的病变。一旦出现该类病变,提示患者的症状是比较严重了。显著影响其生活质量的疾病负担。让我们着重来看下以下多发病变表现:(1)附着点炎首先,附着点炎是什么概念?我们知道关节能够活动的前提,是围绕关节有很多胯关节的肌肉。肌肉在关节上面,像橡皮筋一样有附着点。脊柱关节病这类的疾病,影响到外周关节,主要是附着点炎。因此有些AS患者出现某相对局限的地方疼痛,说明存在附着点炎症。虽然附着点炎症的肿胀不是很厉害,但是还是会影响功能,造成疼痛和躯体功能障碍。为什么会出现这样一个肌腱附着点的炎症?其中肿瘤坏死因子(TNF)是一个重要的介质。患者者在AS早期,TNF等炎症因子刺激附着点炎形成,进而在金属蛋白酶的作用下发生骨破坏,AS晚期患者BMP、Wnt通路活化,最终介导新骨形成。可以通过肿瘤坏死因子抑制剂去阻断,症状得到很大程度的缓解。(2)葡萄膜炎在AS的患者中,经常发生的一个关节外病变,就是葡萄膜炎。葡萄膜炎是一个很严重的情况。大家都知道,眼睛对于每个人的生活是很重要的。因此如果葡萄膜炎反复发作,会造成视力大幅下降,甚至导致失明。所以这也是AS很关键的、急需处理的一个关节外表现。曾有过急性前葡萄膜炎病史的患者,AS本身疾病活动度更高,功能受限更严重。那么,不少患者会追问,为什么会累及眼部?TNF-α是葡萄膜炎形成过程中的关键因子。在患者体内,自身反应性细胞离开胸腺进入眼部与视网膜抗原相互作用,髓样树突状细胞摄取抗原刺激T细胞,与急性炎症因子TNFα等共同激活T细胞触发免疫应答,T淋巴细胞分化为Tregs, Th1, Th17 或Th2细胞,从而促使炎症和自身免疫性葡萄膜炎的发生。Th1和Th17细胞进入眼睛,打破血-视网膜屏障,还会促使各种白细胞从循环系统被招募。因此各类靶向炎症细胞因子的生物制剂可有效缓解葡萄膜炎的发展。研究显示,AS患者葡萄膜炎患病率随病程的延长而显著升高。因此如果患者早期使用肿瘤坏死因子拮抗剂,即TNF-α抑制剂(尤其单抗类)治疗,将来发生葡萄膜炎的概率会明显下降。(3)合并肠炎或炎症性肠病相关关节病此外,肠道炎症也是AS常见的系统受累。脊柱关节病患者普遍存在亚临床肠道炎症。何为亚临床肠道炎症?大家可以这样理解。这类患者没有腹痛腹泻,但是如果做一个肠镜,会发现组织学上已经存在炎症,但是还未进展到临床的阶段。许多患者持续在组织学的阶段,进一步进展的免疫触发因素很难预测。有的时候会是强直性脊椎炎疾病活动的突然加重,有的时候会是一个外来的抗原(比如吃坏肚子)。因此,AS合并肠道炎症症状的患者不容我们忽视。(4)合并银屑病或银屑病关节炎银屑病是一种有遗传背景的、与免疫反应异常有关的、常见的慢性炎症性皮肤病,伴有多系统的疾病。单就寻常型银屑病而言,初起皮损往往是红色丘疹或斑丘疹,再逐渐变成红色斑块,可呈多种形态(点滴状、斑块状、钱币状、地图状、蛎壳状)。银屑病患者也常会在心血管、眼部、精神、骨关节、肺部等多方面出现共患病。由于银屑病是皮肤系统疾病,会极大的影响患者的生活质量和心情。因此,出现银屑病共患病的患者,及时就诊非常重要。目前治疗强直性脊柱炎及相关疾病,尤其是有关节外表现(葡萄膜炎等眼部病变,肠道炎症或炎症性肠病,银屑病或银屑病性关节炎等)时,传统口服药物或者生物制剂的治疗效果还是可以取得非常满意的疗效的。瑞金医院门诊有大量治疗后明显好转的病人,尤其在难治性病例上,积累了很多临床经验,很多病人反复发作不能控制的眼部病变得到了很好的控制,很多病例相关肠道的症状也能很好的改善,另外大量的病例中患者的关节症状改善的同时,银屑病的皮疹也明显地改善和控制,让很多对生活失去希望的患者重拾信心和希望,投入正常的工作和生活中。
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