维持血透患者的生命线-血透通路肾功能衰竭病人需要进行规律的腹膜透析或血液透析来清除体内的有害物质,维持机体内环境的平衡。血透通路即俗称的瘘管是维持他们的生命线,如果血透通路不畅或闭塞,无法血透或无法达到要求的透析量,则面临着代谢性酸中毒、高血钾、心功能衰竭等严重并发症,最终导致死亡。因此建立和维护血透通路对于慢性肾功能不全尿毒症期患者来说至关重要。仁济医院血管外科于上世纪九十年代初开展建立血透通路的研究工作,是国内最早开展这项工作的血管外科,在我院肾脏内科的支持和配合下,在血透通路的建立和疑难杂症的处理上积累了丰富的经验,现已积累数千例病例,年均手术达500例,手术成功率超过95%,来诊治的病例遍及海内外。在国内率先建立了一系列诊疗规范,包括①建立采用超声、造影、CT等方法术前评估、术后随访体系,通过术前准确的血管条件评估,保证了极高的手术成功率。②血透通路的选择方式严格遵循国际指南,手术技巧的提高使自体动静脉瘘的比例和成功率大大提高。③人工血管动静脉瘘的建立及并发症处理,病例数国内领先。④率先开展了血透通路的腔内治疗,大大减轻患者的住院时间及手术创伤。⑤率先开展中心静脉狭窄或闭塞的诊疗,特色鲜明。那么有哪些常见问题呢?l 透析的作用是什么?肾脏基本的两大功能是:一、清除身体代谢后所产生的废物。二、维持身体内化学物质及水分的平衡。当肾功能衰竭尿毒症期时肾脏已失去它应有的作用,就需要通过透析来替代肾脏的功能,否则会出现高血钾、代谢性酸中毒、心衰等并发症危及生命。l 透析有几种方法?透析分为血液透析和腹膜透析两种。腹膜透析会经由外科手术在下腹部置放一条小的管子,透析溶液经由这个管子进入腹腔,并且存留在那儿几个小时,然后,将携带着体内代谢废物的透析溶液引出来。血液透析经由针的穿刺,将身体内的血流引导到血液透析机上,经过机器的清洗,再由另一穿刺针将清洁的血液回流入身体。l 选择哪种透析方式?选择哪种透析方式一般要看病人意愿、生活方式、年龄、血管状况等等各种条件。如果年纪不算太大,血管条件好,心脏功能稳定,能每周三次到医院去,建议做血液透析治疗。相反,如果血管不好,心脏功能不稳定,没做过腹部手术,行动不便的,家庭护理者高素质的话可以选择腹膜透析,因为腹膜透析要求护理的人学会居家环境的消毒和腹膜透析的操作等。l 透析患者饮食有什么要注意的吗?不管选择哪种透析方式,只要是充分透析,饮食一般不受太多限制。稍微注意一下即可:优质蛋白、高钙、足够热量、低钾、低磷、富含维生素的饮食。如果水肿,水要受限制,每日进水量=前一日尿量+500ml-所有食物和药物的含水量。腹膜透析的蛋白质摄入量要求吃更多一些。l 血透“瘘管”是要放一根管子在体内吗?许多患者以为制作血透瘘管是要在前臂用手术的方法置放一根管子来血透,其实不是这样的。血液透析时,人体的血液需迅速进入透析器内,经洗净后再流回体内,这样的过程一周要反复进行几次。上肢浅部静脉容易穿刺,但由于静脉血流速度太慢,血流量难以达到透析的要求;动脉或深部静脉血流量大,可满足血透要求,但部位较深,穿刺难度大且不易反复使用。因此需要用手术的方法将动脉与上肢浅部静脉连接起来,称之为动静脉内瘘手术即瘘管(图1)。这样浅部静脉里流的是动脉血,血透时,直接穿刺浅静脉,使血流量达到透析的要求,而且可以反复穿刺,以进行规律血透。这种方法是临床最常见的手术方式,手术创伤小,一般在腕部或肘部2至4厘米的切口,只是动静脉的吻合,不用放什么管子在体内。图1 自体动静脉内瘘l 什么时候需要行人工血管动静脉内瘘?当患者自身没有合适的浅部静脉可供穿刺如静脉过细、不连续,或动脉硬化、动脉狭窄,或者患者上肢过于肥胖,浅静脉位置较深无法穿刺则拟行人工血管动静脉内瘘手术。即将一段40厘米长的人工血管埋于皮下,两端分别连接于自体动、静脉(图2),血透时,穿刺于皮下人工血管即可。因为人工血管有6mm直径,很容易穿刺。人工血管材料为聚四氟乙烯膨体,不用担心被机体排异。 图2 人工血管动静脉内瘘l 为什么要提前建立血透通路?无论是自体动静脉内瘘还是人工血管动静脉瘘都不能马上使用,而是需等待一定时间。自体动静脉内瘘需等内瘘“成熟”,即和动脉相接的自身浅静脉扩张、静脉壁肥厚,才能穿刺血透,一般需术后4-8周,否则静脉壁太薄,静脉过细,穿刺困难,过早穿刺穿刺点不容易回缩止血,导致大出血或者为止血加压过紧而瘘管堵塞。人工血管动静脉内瘘理论上术后无须等待血管“成熟”,立即可以穿刺,但往往手术后局部肿胀,无法摸清人造血管走行,并且人造血管与周围组织尚未愈合,穿刺后容易发生血肿并继发感染,影响内瘘的使用,因此,一般术后一月使用。l 如需急诊血透怎么办?可以采用深静脉置管的方法,将血透导管插入深静脉中,可以马上使用。一般人体有四个部位可进行插管,即双侧颈部及双侧腹股沟。但由于导管一端外露在皮肤表面,一端直接放入循环系统当中,很容易造成感染,更为重要的是反复或长时间的插管增加了中心静脉狭窄或闭塞的风险,存在中心静脉狭窄的这一侧肢体不考虑再行瘘管手术,因此插管一般不作为首选方式,深静脉血透插管主要作为一种急诊通路或是血透患者的最后一条通路。 l 手术部位怎么选择?通常使用右手的病人选择左手做手术,使用左手的病人选择右手做手术,但前提是两侧上肢的血管条件相似,否则根据医生的判断选择血管条件好的一侧行手术。先选择自体动静脉内瘘、再考虑人工血管动静脉内瘘,最后考虑长期血透插管,手术部位先考虑前臂、再上臂,然后考虑下肢或者胸壁。l 血透通路的寿命有多长?一般自体动静脉内瘘的寿命长一些,并发症少些,长的可达十余年。而人工血管动静脉瘘的寿命短于自体动静脉内瘘,可能会有血块堵塞人工血管。主要是因为在人工血管和静脉相接的部位会产生疤痕组织使吻合口狭窄,当狭窄〉50%时极易造成血液凝集,形成血块堵塞人工血管。而这样的情况可以通过手术修复继续使用,不需要更换新的人工血管。而当人工血管使用多年后,被无数次地血透穿刺而破坏后,才考虑更换新的人工血管。我院最长的人工血管使用寿命为9年。尽管人工血管动静脉内瘘的寿命不长,但是它可以多次手术,并且保留了最终深静脉血透插管的机会,尽可能延长血透的寿命,延续生命。l 术后可能出现哪些并发症?术后常见并发症包括感染、血栓、内膜增殖、假性动脉瘤、肢体远端缺血、心衰等。一般人工血管动静脉内瘘的并发症发生率高于自体动静脉内瘘。l 自体动静脉内瘘堵塞了,怎么办?自体动静脉内瘘堵塞往往是由于穿刺点或吻合口的疤痕组织造成狭窄所引起的,因此简单的方法是于堵塞的近心端再制作一个新的瘘管,由于静脉壁已经增厚,因此新的瘘管建立后马上可以进行血透。l 人工血管动静脉瘘堵塞了,怎么办?人工血管血栓形成后,传统的方法可以用一个小切口手术切开人工血管,用特殊的导管取出人工血管内的血栓,如果有狭窄的地方,手术修复。自2009年,我科在国内率先采用了局部穿刺溶栓的方法,细针穿刺人工血管瘘管,通过注射溶栓药物,清除人工血管内的血栓,然后造影显示狭窄部位,用球囊扩张狭窄部位,恢复通路(图3-5)。已治疗三十余例,创伤小,没有手术创面,不影响血透,无需深静脉置管。l 血透通路的肢体肿胀是怎么回事?肢体肿胀往往是由于血透通路回到心脏的途径中静脉狭窄或闭塞造成的,大量的与动脉相通的血流无法顺畅地回到心脏,从而引起肢体肿胀,浅静脉曲张,严重的皮肤色素沉着,甚至溃疡、坏死。患者痛苦异常,严重的患者甚至想把患肢截除以减轻痛苦。同时肿胀和静脉高压增加了血透穿刺的难度,容易引起出血、血肿,增加感染的机会,增加血透通路血栓形成几率。最常见的原因是由于深静脉插管导致的静脉狭窄。一般采用腔内治疗,球囊扩张狭窄或闭塞段,然后置放支架,恢复回心静脉的直径,即缓解了症状又保持瘘管的通畅。l 血管超声检查的意义。术前使用可帮助选择合适的动脉、静脉,探察血管有无狭窄、闭塞等病变,提高手术成功率。术后使用可监测瘘管的狭窄情况,如狭窄>50%,可及早采用球囊扩张或置放血管内支架的方法早期干预,降低血栓的发生,提高瘘管的使用寿命。图1-3 人工血管动静脉瘘吻合口狭窄,球囊扩张及扩张后血透通路手术后的护理 血透通路是肾功能衰竭患者的生命线,没有一条通路能维持终身,因此内瘘的正确使用、细心护理对延长使用期十分重要。 学会判断内瘘通畅的方法,即在吻合口和静脉侧局部可扪及搏动、震颤或听到血管杂音,如果震颤、搏动和杂音消失应立即与医生联系及时处理。 术后早期,抬高术侧肢体,促进静脉血回流,以减轻肿胀程度。 对自体动静脉内瘘,为促使内瘘尽快成熟,可做一些健瘘操,如挤捏橡皮圈,可以用或不用止血带以增加血流,加速新制作的自体内瘘成熟。切勿: 切勿在血液透析中接触穿刺点的皮肤。 切勿穿紧身衣、小袖口的衬衫或于置放人工血管的手上戴手表。 切勿以动过手术的手携带重物、挂袋子或用来当枕头,或测量血压。 切勿以动静脉瘘管或人工血管做静脉注射或抽血之用。总是: 确实做到血液透析前清洗手臂。 遵照医生嘱咐服药,平时并做规律运动。 在穿刺针拔出后以和缓的压力加压止血,在您离开血液透析室前,请工作人员帮忙确认出血已止方可离去。 轮换穿刺点,避免同一区域重复穿刺以延长人工血管的寿命。可能需要去看医生的征兆: 肿胀,局部皮肤发红或有分泌物流出,这是感染的现象。 局部疼痛伴寒战、高热,这也是感染的征象。 扩散性的淤血表示血透穿刺点仍在皮肤下出血。 在皮肤表面出现搏动性的硬结物,表示在同一区域重复穿刺,造成瘘管损坏,假性动脉瘤。 手部感到冰冷、麻木、酸痛或无力,表示动脉供血不足,这种情况不常见,但应去找医生。 瘘管震颤消失,表示流动的血液已停止,有阻塞的可能。 (施娅雪)
在血液透析患者中,中心静脉包括锁骨下静脉、头臂静脉、上腔静脉的狭窄或阻塞可引起严重的临床症状并影响了血透通路的使用及其寿命,是临床上一个棘手的问题,其治疗难点在于既要缓解症状,又要尽可能保存血透通路。我科自2006年7月至2008年7月共收治13例病例,现就诊治体会和治疗效果报告如下。 1 资料与方法1.1 一般资料本组病例中男9例,女4例,平均年龄60.31±10.42岁(43岁~73岁)。平均血透通路建立时间27.15±23.42个月(8个月~96个月),右上肢7例,左上肢6例,前臂肱动脉-正中静脉人工血管襻式内瘘1例,头静脉-腕部桡动脉端侧自体动静脉通路10例,肘部肱动脉或近端桡动脉-正中静脉自体动静脉通路2例。13例病例中既往同侧颈内静脉或锁骨下静脉插管史8例,占61.54%,无插管史5例,占38.46%。1.2 临床表现平均病程5.90~6.39个月(10天~2年)。13例病例均有不同程度的患侧上肢肿胀(图1),其中4例皮下软组织增厚,皮肤桔皮样变4例,前臂皮肤溃疡2例,伴有胸壁、肩胛、腋或颈部浅静脉扩张、曲张12例,同侧脸部肿胀1例;所有病例动静脉通路功能存在,通路部位静脉曲张、瘤样扩张8例,血透时静脉压增高9例。1.3 诊断与治疗 本组病例均经静脉造影明确诊断。先经上肢浅静脉穿刺造影,如遇可疑狭窄病变,则经贵要静脉、头静脉或经股静脉插管至病变部位造影,并可通过狭窄病变前后的压力梯度测定以明确病变性质、部位及范围。根据症状及造影结果选择保守或手术治疗。2 结果2.1 静脉造影结果 造影显示右侧头臂静脉、左侧锁骨下静脉狭窄双侧病变1例;单侧病变12例,其中闭塞性病变4例,锁骨下静脉、头臂静脉闭塞各2例;狭窄性病变8例,均为1~3厘米的短段狭窄,头臂静脉狭窄3例,锁骨下静脉狭窄5例,2例存在单侧2处狭窄病变。在狭窄或闭塞病变的远心端均有不同程度的异常侧枝静脉开放,可经颈内静脉、对侧锁骨下静脉回流,或经侧枝代偿(图2)。狭窄部位前后平均静脉压力梯度12cmH2O。2.2 治疗结果保守治疗2例。切除动静脉通路吻合口并重建动脉的血透通路关闭术 6例。病变部位球囊导管扩张术(PTA)5例(详见表1),成功3例,根据病变部位长度及远近端静脉直径选择相应球囊(Cordis公司,球囊分别为10*40mm2个,15*40mm1个),扩张压力10~14atm(图3)。PTA失败2例,导丝无法通过闭塞段技术操作失败,其中1例转为保守治疗,1例行锁骨下静脉-对侧锁骨下静脉人工血管(6mm*20cm)旁路术。3例PTA成功病例平均随访8.33个月,其中2例通畅,1例术后4月复发,遂行同侧锁骨下静脉-对侧锁骨下静脉人工血管(6mm*20cm)旁路术。2例人工血管转流术术后通畅时间(至随访日)分别为6月、7月。所有治疗病例肢体肿胀均明显缓解,溃疡愈合。3. 讨论3.1 发病率及病因中心静脉狭窄(central venous stenosis,CVS)的发病率报道不一,Chemla报道640例住院血透患者中CVS的发生率为1.6%[1];Mickley报道为2.2%(9/401)[2],而另有报道CVS的发生率高达22%~29%[3,4]。中心静脉插管是CVS最主要的病因。Forauer[5]观察到在插管(90天)的插管部位静脉平滑肌细胞增殖,静脉壁增厚,导管与管壁粘连。目前认为插管的机械损伤致使内皮受损、继发炎症反应、内膜增殖、纤维化等一系列病变,导致中心静脉局部狭窄。锁骨下静脉插管后狭窄发生率高,左侧颈静脉汇入右心房夹角较右侧为大,因此左侧置管更易发生CVS。感染、反复置管、留置时间过长都是增加CVS的因素,插管的直径、材质、位置也是影响因素[6]。在本组资料中有61.54%的患者曾有颈内静脉插管史。因此应尽量避免和减少经中心静脉插管进行血透,尤其是锁骨下静脉插管。文献报道血透患者无中心静脉插管史的CVS病例约5%~10%[7],本组资料为38.46%。患者并没有锁骨骨折史或局部肿块压迫病史,目前认为发病可能与下列因素有关:①解剖因素:头臂静脉位于胸骨和主动脉弓及其分叉之间, 部分头臂静脉横跨于无名动脉之前,易受扩张动脉的挤压导致局部狭窄[7,8]。锁骨下静脉从腋窝穿越胸廓出口进入胸部时,可受到周围骨骼、肌肉、肌腱、韧带等组织的压迫而导致狭窄,如颈肋、第7颈椎横突过长,第1肋骨或锁骨两叉畸形,外生骨疣,斜角肌痉挛、纤维化,肩带下垂和上肢过度外展均可引起胸廓出口变狭窄,造成胸廓出口综合症[9]。②动静脉血透通路使静脉承受持续的高流量,增加了剪切应力、血小板聚集、导致内膜增殖,尤其是静脉分叉部位、瓣膜部位的湍流更加重了血流动力学的变化。Oguzkurt[7]发现伴有CVS的血透通路存在高流量的状况,腕部动静脉通路的流量达1440ml/min,远远高于正常的650ml/min,而肘部动静脉通路的流量均超过2000ml/min,也间接证明高流量是引起CVS的原因之一。3.2 临床表现及诊断在正常人群中,慢性中心静脉阻塞可被胸壁、颈部、纵隔大量的侧枝所代偿,但对于血透患者,由于血透通路的存在,其肢体的血流量是正常人的10倍以上,因此即使是狭窄病变也可产生明显的静脉高压,上肢难以忍受的肿胀感,皮肤色素沉着,甚至溃疡、坏死;胸壁、肩胛部位大量侧枝开放,静脉扩张甚至曲张;如为头臂静脉或上腔静脉病变,则肿胀可累及面、颈部,乳房,胸壁;前臂血透通路扭曲、瘤样扩张。同时肿胀和静脉高压增加了血透穿刺的难度,容易引起出血、血肿,增加感染的机会,增加血透通路血栓形成几率,影响血透通路的使用和寿命。上肢静脉高压的患者,应及早重视。由于中心静脉位于胸、锁骨后方,尤其是头臂静脉及近1/3段锁骨下静脉,彩色超声不易清晰显示,因此静脉造影是诊断静脉狭窄、闭塞的首选诊断方法。压迫动静脉通路吻合口,上肢浅静脉穿刺造影初步筛选肢体肿胀的原因,如中心静脉存在狭窄或闭塞,可见中心静脉主干中断和周围侧枝开放的影像学变化。经狭窄主干静脉造影,更能清晰显示狭窄病变的部位,狭窄程度和范围并可通过狭窄部位远近端的压力梯度变化帮助诊断。另外CTV、MRV有助于显示静脉周围的组织结构,可排除外源性压迫等其他因素,但有待进一步摸索显像条件,以更准确显影。3.3 治疗CVS的理想治疗方法在于既要缓解症状,又要保持血透通路的通畅。1984年,Glanz[10]率先采用PTA治疗CVS,扩张狭窄病变,该方法创伤小,既缓解症状又保持血透通路的畅通,但由于术后再狭窄,远期疗效差,一年通畅率低于40%,需反复行PTA术。对于无症状的CVS,PTA反而加快了狭窄病变的进展,因此不主张PTA治疗[11]。本组3例PTA病例的治疗体会也如此,狭窄段纤维化严重,扩张困难,需要较高的压力,1例4月后即再狭窄,症状复发。因此一部分学者主张PTA后,同时置放支架防止再狭窄,大部分报道显示支架植入的一年初级通畅率优于单纯球囊扩张,49%~71%。但仍存在再狭窄,2年初级、次级通畅率均不理想[2,12]。因此另一部分学者建议支架仅用于PTA后弹性回缩,仍存重度狭窄或反复再狭窄的病例。手术重建较腔内治疗有较高的通畅率,其一年通畅率达80%~90%[2],但手术创伤大,尤其是进胸重建静脉或静脉补片手术,术后并发症及死亡率高。解剖外旁路手术如锁骨下静脉-颈内静脉旁路术[13]、锁骨下静脉-对侧锁骨下静脉旁路术、锁骨下-大隐静脉旁路术不失为一种替代手术方式,减少手术创伤,但作为流出道的另一支中心静脉远期可能因吻合口内膜增殖而受到影响,手术治疗的远期通畅率有待大宗的临床随访。血透通路结扎是缓解症状有效的消极方法。对于需要长期血透的患者,血透通路相当于其生命线,应尽可能保留而不是关闭。总之,血透患者中心静脉狭窄的临床症状严重,并影响了血透通路的使用和寿命,静脉造影仍是首选诊断方法,而治疗的远期疗效尚待进一步探讨,尽量避免和减少经中心静脉血透插管尤其是锁骨下静脉插管是有效的预防方法。
摘要:目的:分析和总结下肢慢性静脉功能不全(CVI)术后复发原因及诊治经验。方法:收治60例66侧患肢,通过下肢静脉顺行造影和双功多普勒彩超明确复发原因,针对深、浅、交通静脉功能不全施行相应手术并随访手术效果。结果:术后复发原因中交通静脉功能不全占95.45%(63/66);隐静脉主干及部分属支残留占72.72%(48/66);深静脉瓣膜功能不全占43.94%(29/66)。下肢静脉顺行造影在静脉通畅性诊断准确率达100%;下肢静脉顺行造影和双功彩超在深静脉瓣膜功能检测及隐静脉主干、属支残留的诊断符合率分别为87.5%、79.16%;双功彩超对交通静脉的漏诊率(5.11%)明显低于静脉造影(28.31%)。再次手术术后VCSS评分(1.9±1.3)明显低于术前(7.00±4.20),P;双功多普勒彩超;静脉顺行造影下肢慢性静脉功能不全(Chronic venous insufficiency,CVI)是最常见的周围血管疾病,以下肢静脉曲张为主要表现,大隐静脉高位结扎、主干与曲张静脉剥脱是其基本术式。但文献报道术后复发率达20%40%[1]。自1995年8月至2005年11月间,本科收治60例CVI术后复发病例,就复发原因分析及诊治体会报告如下。临床资料我院自1995年8月至2005年11月共收治CVI术后复发病例60例、66 侧肢体,其中男38例,女22例;年龄19岁75岁,平均56.80±12.66岁;左下肢38例,右下肢16例,双下肢复发6例。原手术方式列如表1;3例经两次或两次以上手术;6例在我院行初次手术。术后复发的时间最短为出院时,最长43年,平均5.44±8.19年。根据CEAP[2]分类法,C26侧肢体,C36侧肢体,C427侧肢体,C53侧肢体,C624侧肢体;4例腹股沟区域可见曲张静脉。本次就诊时病程20天40年,平均5.40±7.39年。按临床表现严重程度评分(venous clinical severity score,VCSS)[3]119分,平均7.00±4.20。表1 原手术方式(N=66)手术方式肢体数大隐静脉高位结扎+曲张静脉剥脱术53大隐静脉高位结扎+曲张静脉剥脱术+股浅静脉环缝缩窄术1大隐静脉高位结扎+曲张静脉剥脱术+腘静脉肌襻代瓣术2大隐静脉高位结扎+曲张静脉剥脱术+硬化剂注射1大隐静脉分段结扎+腘静脉肌襻代瓣术1大隐静脉高位结扎1大隐静脉分段结扎1曲张静脉剥脱术3腘静脉肌襻代瓣术1术式不明2术前检查方法:全部病例均采用下肢静脉顺行造影检测深静脉、浅静脉、交通静脉的功能,其中22例同时行双功彩超检测。 再次手术术式:根据术前检查结果,确定手术方案:仅累及浅静脉:行大隐或小隐静脉高位结扎,剥脱残存的大隐或小隐静脉主干及属支,剥脱曲张静脉;如累及深静脉:对于原发性深静脉瓣膜功能不全,作股浅静脉第一对瓣膜行环形缩窄术;伴有交通静脉功能不全:根据术前超声定位的体表标记,于深筋膜上或深筋膜下结扎扩张之交通静脉。对于溃疡直径大于1cm的病例,溃疡清创,将取自切口边缘的皮肤修整后作细条状,植于溃疡表面。术后辅以弹力袜治疗。结果一、复发原因分析综合下肢静脉顺行造影、双功彩超及手术发现,涉及功能不全的静脉分布依次为:①交通静脉功能不全:占95.45%(63/66);②隐静脉主干及部分属支残留:占72.72%(48/66,表2);③深静脉瓣膜功能不全:占43.94%(29/66),其中2例2侧肢体为深静脉血栓形成后综合征。表2 复发病例浅静脉瓣膜功能不全分析(N=48)类别肢体数比例(%)大隐静脉主干及近端属支残留36.25主干残留3062.5小腿段主干残留714.57近端属支残留12.08小隐静脉主干残留612.5大隐静脉主干残留+小隐静脉12.08按照同一下肢静脉3个系统功能不全涉及的范围,术后复发原因分别是:1.同时涉及深静脉、浅静脉、交通静脉功能不全,计25侧肢体,占37.88%(25/66)。其中1例为髂静脉血栓形成后再通2.同时涉及浅静脉、交通静脉功能不全,计22侧肢体,占33.33%(22/66)。3.同时涉及深静脉、交通静脉功能不全,计4侧肢体,占6.67%(4/66),其中1例为股静脉血栓形成后再通。4.仅涉及交通静脉功能不全,计14侧肢体,占21.21%(14/66)。5.仅涉及浅静脉功能不全,1侧肢体,占1.52%(1/66)。二、下肢静脉顺行造影与双功彩超检查对照结果共22例24侧肢体同时行下肢静脉顺行造影与双功彩超,两者检测结果比较结果如下:1.深静脉通畅性。24侧肢体中,2侧为深静脉血栓形成后综合征。在下肢顺行静脉造影中显示1侧股浅静脉管壁毛糙、造影剂密度不均匀,另有1侧的髂静脉显影模糊,盆腔大量侧枝开放,提示深静脉血栓形成后再通。其余22侧肢体深静脉通畅。双功彩超检测全组腹股沟韧带远侧深静脉均通畅,包括静脉造影呈血栓形成后再通的2例。2.深静脉瓣膜功能检测:本组选取股浅静脉第一对瓣膜作为观察对象。根据下肢静脉顺行造影结果可将深静脉逆流分为五类[4]:第一类,无返流,表现为Valsalva试验时瓣窦对称性鼓出,瓣窦内造影剂密度明显增加,瓣下透亮区清晰可见,计有10侧下肢;第二类,轻度返流,表现为造影剂自静脉瓣叶中央的裂隙呈细条状逆流,计有2侧下肢;第三类,中度返流,表现为一侧瓣叶远端有透亮区,另一瓣叶远端被造影剂逆流遮蔽而无透亮区,呈瓣膜远端黑白各半的特殊征象,计有3侧下肢;第四类,重度返流,表现为瓣窦鼓出不明显,其内造影剂密度略增加,其下透亮区不明显,计有4侧下肢;第五类,极重度返流,表现为瓣窦不突出,瓣膜上下造影剂密度普遍下降,计有5侧下肢。双功彩超检查显示24侧肢体受检股浅静脉彩色血流充盈良好,在二维图象中有时可见扩张的静脉窦并显示瓣膜。有静脉逆流时Valsalva试验下显示彩色血流由蓝转红的色彩逆转,持续时间与脉冲多普勒逆流时间相一致。根据逆流时间分为5级[5]:0级,逆流时间01s,计有7侧下肢;1级,1s2s,计有2侧下肢;2级,2s4s,计有5侧下肢;3级,4s6s,计有2侧下肢;4级,:>6s,计有8侧下肢。两种检测结果对照见表3。仅判断有或无返流,21侧肢体两者结果相符,符合率达87.5%。下肢静脉顺行造影发现二至五类逆流的13侧下肢,双功彩超均示1-4级逆流,但前者显示瓣膜功能正常的10侧下肢中,有3例分属双功彩超1级(2侧)和4级(1侧)逆流。表3 双功彩超与下肢静脉顺行造影结果对照(N=24)双功彩超下肢静脉顺行造影逆流程度一类二类三类四类五类0级700001级200002级022103级000204级101153.隐静脉主干及属支残留:下肢静脉顺行造影7例8侧肢体大隐静脉根部显影,其中1例扭曲成团,余15例16侧肢体大隐静脉根部均未显影。超声显示本组10例11侧肢体隐股交界处大隐静脉已切除,根部无残留;4例4侧肢体大隐静脉根部见属支残留12支,其中3例有临床表现,腹股沟静脉曲张伴酸胀不适,另1例无临床症状,未记入复发原因统计。8例9侧肢体见大隐静脉全长显示,其中3例大隐静脉有断扎痕迹,其中1例大隐静脉根部扭曲扩张。下肢静脉顺行造影与超声符合率为79.16%。4.交通静脉:在下肢静脉顺行造影中,可见从深静脉或肌肉静脉丛内发出一支或数支扩张扭曲的交通静脉与浅静脉相连,以小腿内侧中下段多见。双功彩超检测时,当挤压小腿后迅速放松,此时有返流的交通静脉出现由蓝转红的色彩逆转。本文22例病例24侧肢体,经手术证实共发现 78支有逆流的交通静脉。其中54支交通静脉同时被下肢静脉顺行造影和超声检出,占69.10%;超声漏检4支交通静脉,占5.11%;下肢顺行静脉造影漏检22支交通静脉,占28.31%。三、随访结果 本组病例均于再次手术后1w3w内出院,无手术并发症,无围手术期死亡。原有溃疡的病例,出院时溃疡均已愈合。随访率78.33%(47/60),随访时间3月12年,平均3.15±2.73年,无溃疡复发,术后VCSS评分05分,平均1.9±1.3,较术前(7.00±4.20)明显降低,有显著差异(P