很多家长在养娃的过程中会有这样的疑惑,到底要不要给娃补铁,电视上广告、母婴店的推销,已经让许多家长不知道该如何选择。孩子贫血了,该如何补铁?要补多久?今天我们来详细说下儿童如何补铁。 一、铁的生理功能: 1、铁参与身体内氧的运送和组织呼吸过程; 2、维持正常的造血功能:铁是制造血红蛋白不可缺少的元素,缺铁会影响血红蛋白的合成,也就是我们说的贫血;3、参与维持正常的免疫功能,缺铁可引起机体感染性增加,但过量铁可促进细菌的生长,对抗感染不利。 二、铁的吸收与代谢: 铁的吸收主要是在十二指肠和空肠上端。食物中的铁主要是血红素铁和非血红素铁,两者的吸收形式是不同的。血红素铁主要来自于动物性食物,释放出的是Fe2+受膳食影响因素较小。非血红素铁主要是存在于植物性食物中,常常为Fe3+,需要转化为Fe2+才能被机体吸收,所以受到膳食因素影响较大。 三、铁缺乏及危险因素:铁营养状况与机体铁储备、摄入和消耗(丢失)、需求的平衡有关。当铁储备和(或)摄入不足,铁丢失或需求增多,而不能满足机体生长发育的需要时,即出现铁缺乏。主要因素有以下几个方面: 1.铁储备不足:胎儿主要通过胎盘的主动转运从母体获得铁元素,60%来自孕末3个月,储备铁一般可满足生后6个月内需要。母亲孕期缺铁、肥胖、妊娠高血压、糖尿病、吸烟;胎儿宫内生长迟缓、多胎、早产、低出生体重;胎胎输血、胎母输血、出生前或出生时的失血(如胎盘早剥),脐带结扎过早,均可使婴儿铁储备不足。 2.铁摄入少:与膳食中铁含量及吸收率有关。(1)母乳中铁含量低(0.47mg/L),但是吸收率较高(约50%),在缺乏铁强化食物的地区母乳喂养被认为是维持婴儿铁营养状态的保护因素,生后4个月内过早引入辅助食物,会影响母乳中铁摄入。强化铁配方奶中铁含量为8~12mg/L,按150ml/kg液体摄人量计算,可提供铁1.2—1.8mg/(kg.d),可以满足婴儿铁需求。(2)膳食因素:血红素铁生物利用度高,主要来自于红肉类;非血红素铁因为需要还原成Fe2+,生物利用度低于血红素铁。当纯母乳喂养>4—6个月,人工喂养儿未采用强化铁配方,引入富含铁的肉类食物迟或少,摄入深绿色蔬菜不足等均增加铁缺乏风险。 3.铁需求多:与生长速度有关。低出生体重儿、早产儿、宫内生长迟缓因其出生后需要追赶生长,体内总铁含量需求较足月儿增加3~4倍,铁缺乏风险增加。 4.铁丢失或消耗:疾病住院期间医源性失血、换血(尤其早产儿);生后食物过敏,导致肠道慢性失血。牛乳或其他动物乳、花生、鸡蛋、坚果等食物可导致过敏并引起小肠出血,多见于有过敏家族史的婴幼儿。 5.铁吸收障碍:常见于长期慢性或迁延性肠炎、肝胆疾病等消化吸收障碍疾病导致铁吸收不良。 四、铁缺乏的早期筛查:1.明确高危人群:支持在高危人群中开展早期筛查。具有以上铁缺乏高危因素的婴幼儿均应及早进行铁缺乏的筛查。2.确定筛查时间:儿童需要参与体检;社区体检人员会在特定时期要求检查血常规来判断有无缺铁。3.铁缺乏筛查指标:血常规仍是筛查铁缺乏的常用方法,缺铁性贫血表现为小细胞低色素性贫血。当平均红细胞体积
牛奶蛋白过敏(CMPA)是指人体对进食牛奶中的一种或几种牛奶蛋白质发生的异常免疫反应,可引起生理功能紊乱和(或)组织损伤,在婴幼儿中是一种最常见的食物过敏反应。 在人工喂养和母乳喂养或混合喂养儿中均可出现,所有牛奶蛋白(包括乳清蛋白和酪蛋白)均是潜在过敏原。 牛奶蛋白回避+激发试验是诊断金标准,具体实施方法: 母乳喂养的婴儿,母亲回避牛奶蛋白2-4周; 人工喂养患儿奶粉选择氨基酸奶粉或者深度水解奶粉回避2-4周。 如患儿在回避饮食期间症状好转,再重新引入牛奶蛋白,症状重现则为激发试验阳性。 激发试验可根据患儿症状严重程度决定是在医院做激发试验还是家庭中重新引入牛奶蛋白。 注:对于一些严重过敏反应的患儿如过敏性休克患儿可能不适合行激发试验。 牛奶蛋白过敏缺乏特异性治疗方法,其治疗原则是回避饮食中的牛奶蛋白,但是在回避牛奶蛋白的同时需要注意保证患儿的营养素均衡,能够正常生长。 确诊CMPA的母乳喂养的患儿可继续母乳喂养,母亲回避牛奶及奶制品,同时母亲需要补充钙片800-1000mg/d。 配方奶喂养的患儿根据症状严重程度需要使用氨基酸奶粉或者深度水解奶粉6个月或者至9-12月龄。 注: 1.由于 > 90 %的 CMPA婴幼儿存在交叉过敏, 因此不建议使用羊奶配方; 2.由于30 %~ 50 %的 CMPA婴幼儿发生与大豆的交叉过敏,因此不建议使用大豆配方。 注意与乳糖不耐受鉴别 乳糖不耐受是因肠道缺乏乳糖酶不能分解乳中的乳糖为葡萄糖和半乳糖而产生临床症状,常表现腹痛、腹泻、恶心、腹胀/胀气。其临床症状与乳糖酶缺乏程度、摄入乳糖量有关。而CMPA患儿除了腹泻、腹胀等消化道症状,CMPA还包括皮肤、呼吸道症状。 成人中约1/2到2/3有原发性乳糖不耐受症,但是在5岁以下儿童非常罕见。婴儿可以看到继发性的乳糖不难受症,但仍然很少见,并且通常是暂时性的,主要是由于小肠损伤导致的短暂的乳糖酶缺乏。 对于母乳喂养和配方奶粉喂养的婴幼儿,乳糖吸收不良是一种自然生理现象,能够产生更柔软、更酸性的大便,这可以促进肠道微生物组的发育并增加生产短链脂肪酸。 临床诊断儿童乳糖不耐受可通过限制食物中乳糖或非侵入性检查确定。治疗可采用含有乳糖酶的乳制品、或者口服乳糖酶或者限制含乳糖食物与乳制品,但长期限制乳制品需要补充钙。 配方奶怎么选? 深度水解配方: 是将牛奶蛋白通过特殊工艺使其形成二肽、三肽和少量游离氨基酸的终产物,明显降低抗原性,故适用于大多数轻中度牛奶蛋白过敏患儿。大多数的CMPA婴幼儿使用深度水解奶粉有效,不论是乳清蛋白或者酪蛋白作为氮源。eHF的关键特性是对大多数具有CMPA的婴儿提供全面的营养素,具有良好的安全性、耐受性,保证正常的生长发育。 氨基酸配方: 不含肽段,完全由游离氨基酸按一定配比制成,不具有变应原性。 部分水解配方: 也叫适度水解配方,水解程度稍低,部分减少了奶粉中的变应原成分,主要用于预防早期过敏的发展以及降低过敏风险,其营养价值与普通配方奶粉无区别。但因仍含有免疫反应性表位,不适合治疗CMPA。 以下情况选择使用氨基酸奶粉 1、使用深度水解奶粉症状不能缓解; 2、存在生长发育迟缓或停滞的患儿; 3、多种食物过敏患儿; 4、严重复杂的消化道食物过敏; 5、食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征; 6、嗜酸性细性食管炎; 7、严重湿疹; 8、纯母乳喂养仍有症状; CMPA患儿还能吃母乳吗?怎么进行营养管理? 母乳喂养对于CMPA患儿仍然是推荐的,如果可能应鼓励母乳喂养。 虽然牛奶中的β-乳球蛋白在约95%的母乳中可以检测到,但是这对于大多数轻中度的CMPA患儿无关紧要。但是部分CMPA患儿对于残留的牛奶蛋白更敏感,对于母乳中残留的β-乳球蛋白有反应。 因为伦理的原因,目前没有关于比较氨基酸奶粉和母乳之间的研究。母乳中的β-乳球蛋白含量差异较大,有文献报道在0.84-14.5 mg/L,含量和深度水解奶粉相似,所以从理论上来讲,如果对于母乳喂养仍有症状的儿童对于深度水解奶粉可能也会有相同反应。 需注意的一点是,母乳喂养患儿如仍有症状,需首先排除是否母乳中含有的其他物质导致的过敏反应,如大豆、鸡蛋等。 临床工作中对于CMPA饮食完全回避乳糖是不必要的,可选择含乳糖深度水解配方对其进行饮食管理;对于牛奶蛋白诱导的肠炎,有可能导致继发性乳糖不耐受,才需要在治疗期间控制乳糖的摄入。 综上 1.牛奶蛋白过敏患儿诊断金标准:牛奶蛋白回避+激发试验; 2.确诊牛奶蛋白过敏人工喂养的患儿轻中度首选深度水解配方奶粉,部分患儿需选用氨基酸奶粉,注意应用指征; 3.母乳喂养患儿回避牛奶蛋白后仍有症状,排除其他过敏源,则建议选择氨基酸奶粉; 4.一般饮食回避牛奶蛋白需持续6个月或者至9-12月龄; 5.深度水解配方、氨基酸配方可用于治疗,而适度水解奶粉仅用于预防; 6.临床工作中对于CMPA饮食完全回避乳糖是不必要的。 参考文献: [1].When Should Infants with Cow’s Milk Protein Allergy Use an Amino Acid Formula? A Practical Guide 2017 American Academy of Allergy, Asthma & Immunology [2].Towards Optimised Management of Cow’s Milk Protein Allergy This symposium took place on 28th May 2018, as part of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) Congress in Munich, Germany [3].Better recognition,diagnosis and management of non-IgE-mediated cow's milk allergy in infancy: iMAP-an international interpretation of the MAP (Milk Allergy in Primary Care) guideline [J]. Venter C, Brown T, Meyer R, et al.ClinTransl Allergy, 2017, 7: 26.
儿童乳糜腹的诊治及管理 一、什么是乳糜腹? 乳糜腹水指的是乳状外观,富含甘油三酯的腹腔液。乳糜腹水在腹腔内积聚后不再具有生物学意义。由于其含有丰富的营养素和免疫球蛋白,从而可能导致脱水、营养不良、电解质紊乱和免疫抑制。所以,需要及时诊断和治疗。 乳糜腹根本原因是淋巴流动的破坏;乳状外观是由于高甘油三酯和游离脂肪酸含量。 二、乳糜腹常见原因? 根据病因、发病疾病及常见疾病包括以下三类: A. 获得性淋巴破坏:包含胸导管阻塞或者破坏、淋巴产生增加。比如创伤或者手术后、感染、肝硬化、心血管疾病。 B. 淋巴系统纤维化:正常淋巴系统的纤维化。比如淋巴瘤、神经内分泌肿瘤及实体肿瘤。 C. 先天性原因:如淋巴管瘤。 西方国家最常见原因:腹部恶性肿瘤和肝硬化,占无创伤腹水病例的2/3。在发展中国家和东部国家,结核病和丝虫病等感染是造成大多数病例的原因。 1、恶性肿瘤: 侵入和破坏正常淋巴流引起乳糜腹水。 2、肝硬化: 与肝硬化相关的腹水病例中只有0.5%-1%属于乳糜性。病因不清,但可能与继发于门静脉高压的肝脏和胃肠道淋巴高流量(高达20L/d)有关,导致浆膜淋巴管道自发性破裂。虽然数据有限,但经颈静脉肝内门体分流已证实对难治性乳糜腹水有效。门静脉减压已显示可缓解淋巴高压。 3、感染: 结核分枝杆菌和丝虫病是第三世界国家乳糜腹水最常见的原因。 4、先天性因素: 淋巴管扩张是儿童先天性异常的最常见原因。 5、炎症: 乳糜腹水可能由于放疗、自身免疫性疾病如结节病,过敏性紫癜和系统性红斑狼疮而发生。 6、创伤和术后:任何破坏淋巴管的腹部创伤和手术都可引起乳糜腹水。 7、其他不太常见的原因包括心脏病、肾病综合征、胰腺炎。 三、乳糜腹评估和诊断 对腹水患者的临床评估应从详细的病史和体格检查开始。 详细病史:家族史、近期创伤或手术、旅行、社会史和过去的病史,特别是寻找恶性肿瘤、肝脏或肾脏疾病相关的病史。 最常见的症状:腹胀、腹痛、腹泻、进行性水肿。其他特征包括恶心,呕吐等。可能存在由于腹压增加引起的呼吸短促,体重增加和腹围增加。 体格检查:可能显示恶病质、胸腔积液或腹水、腹部肿块等。 四、乳糜腹实验室检查 获得血液和腹水中的实验室参数是乳糜腹水的诊断和评估的核心。 需要进行标准血液检查,包括全血细胞计数、生化检测。 腹腔穿刺是必须的,是评估腹水患者的首选诊断工具。如果腹水是乳白色并且怀疑有乳糜腹水,则应检测腹水中的甘油三酯水平。甘油三酯浓度高于110mg/dL支持乳糜腹水的诊断(部分文献中标准为200mg/dl),而低于50 mg/dL则不包括在内。 五、乳糜腹治疗 乳糜腹水的管理是一个多方面的过程,可用的治疗选择有限。 治疗的基石围绕纠正根本原因并采用保守措施来改善患者舒适度,减少复发并优化结果。保守措施的重点是保持最佳营养平衡和给予治疗,以减少淋巴的产生和流动。营养支持包括高蛋白、低脂肪饮食,补充中链甘油三酯。当保守措施失败时,可考虑其他干预措施,如奥曲肽/生长抑素类似物、手术结扎、栓塞和肝硬化患者的经颈静脉肝内门体分流术。 治疗应个性化并根据乳糜腹水的严重程度进行调整。 腹腔积液量多时需禁食,长时间禁食的同时需静脉营养支持保证患儿营养。当乳糜腹好转后,可以开始进食含MCT奶粉,米粥(低脂肪)食物,当进食量增多,无症状反复,可逐步增加低脂食物种类。 六、低脂饮食 低脂饮食是限制膳食中脂肪的摄入,用于治疗或改善因脂肪水解、吸收、转运及代谢不正常所致的症状。 低脂饮食并不是油、肉都不能吃,天天白粥、面条哦。饮食要点如下: 1、限制脂肪摄入,除选用含脂肪少的食物外,还应减少烹调用油; 4岁以下不超过5g,4岁以上不超过10-15g。(1搪瓷调羹植物油≈10g)烹调时可选用蒸、炖、煮、熬、煲等方法; 2、禁用油炸、油煎食物。食物应清淡,少刺激性,易于消化; 3、哪些食物不需要严格限量? 谷薯类:米饭、面条、馒头、白面包、番薯、土豆等; 蔬菜:所有蔬菜 ; 水果:除榴莲、牛油果以外的所有水果。 4、哪些食物要少吃? 脂肪含量>20g/100g食物忌用;15-20g/100g的食物少用; 脂肪含量<15g/100g的动物性食物使用时不可过量。鸡鸭肉鱼去皮。(具体患儿需要每天进食肉、蛋的量,则参照婴幼儿喂养与营养指南) 食物种类繁多,对于食物含脂肪的量,可下载 “薄荷营养师”APP,输入食物名称即可以查询食物的脂肪含量。 七、中链甘油三酯(MCT) 中链甘油三酯基本特点: 1、 分子量较小,较易溶于水和体液,在生物体内溶解度更高; 2、 因分子量小,胰脂酶能使其水解得更完全,易于吸收; 3、 甚至在胰脂酶和胆盐缺乏的情况下,大部分能以三酰甘油形式吸收;人体摄入MCT后,不引起胰液分泌。 4、 转运时无需与其他脂类物质形成乳糜微粒,也不易与蛋白质结合; 5、 不经过淋巴系统而直接经门静脉进入肝脏。 副作用:如一次摄入大量的中链甘油三酯,会产生腹胀、绞痛、恶心、腹泻,这些症状与中链甘油三酯迅速水解而引起的高渗负荷有关。MCT能迅速氧化形成酮体,应同时补充多糖,避免酮血症。 临床工作可以利用中链甘油三酯的优点,应用到乳糜腹的饮食管理中。如果选择中链脂肪酸油,为了达到我们要求的MCT占总脂肪的比例及避免副作用,需由营养师制定具体食谱。 八、临床工作中常用到的儿童含MCT的奶粉: 1、纽太特 适合年龄:0-1岁 ,MCT占总脂肪的:50%,能量密度:0.66kcal/ml (1勺奶粉+30ml水配制)。 2、蔼儿舒 适合年龄:0-1岁 ,MCT占总脂肪:40%,能量密度:0.67kcal/ml (1勺奶粉+30ml水配制)。 3、小百肽 适合年龄:1-10岁 ,MCT占总脂肪:57%,能量密度:1kcal/ml(1勺奶粉+30ml水配制)。 4、目前国内市场上可供选择的高MCT奶粉种类有限,国外有更多可选择的产品,比如日本的必须脂肪酸强化的高MCT明治奶粉,MCT比例可达82%,适合一岁以内婴儿,口感也较好,但因为未在国内市场上市,临床使用受到限制。 综上,营养优化和治疗潜在病因的保守治疗仍然是乳糜腹水治疗的基石。具有中链甘油三酯的高蛋白、低脂肪饮食已被证明是有益的。 参考文献: 1、 Review article: the diagnostic approach and current management of chylous ascites 2017 2、 《临床营养学》 3、 《中国食物成分表》
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