矫形骨科

先天性髋关节脱位最佳保守治疗年龄在1岁半之前，最佳手术治疗年龄在4岁之前，4-8岁阶段可以手术复位，但手术难度和复杂程度增加，并发症发生率和脱位复发率也随年龄而增加。8岁以后，一般不建议实施手术复位。国家康复辅具研究中心附属康复医院矫形骨科焦绍锋但由于种种原因，我国目前存在大量失去最佳治疗时机的先天性髋关节脱位患者，导致不同程度的肢体残疾。单侧先天性髋关节脱位（图1）主要表现为，双腿不一样长，脱位侧较正常侧有不同程度的短缩，从而导致走路跛行，脱位越多，短的越多，走路跛行越明显；双侧脱位者（图2），骨盆前倾，腰椎前凸，虽然多数双腿一样长，但由于走路时脱位关节不稳定，不能有力的地支撑身体，从而导致身体摇摆幅度大幅增加，类似小鸭子行走的姿势，故医学上把这种病理步态也称为“鸭步”（图3）。 图1.左侧先天性髋关节脱位图2.双侧先天性髋关节脱位 图3.双侧先天性髋关节脱位“鸭步”先天性髋关节脱位患者不但走路难看，而且到中老年以后，会逐渐关节疼痛，影响日常生活。老年患者为缓解疼痛，可以行人工髋关节置换术。但人工关节使用寿命有限，目前平均使用寿命在15年左右。对于年轻患者，尤其是青少年患者来讲，一旦做了人工关节置换，一生中将要进行多次置换，以维持功能，不但费用昂贵，而且人工关节仍有一定的并发症，一旦手术失败，将引起更严重的功能障碍。所以一般不建议55岁以内的患者进行人工关节置换。那么这个年龄段的病人有没有更好的方法进行治疗呢？先天性（发育性）髋关节脱位为什么会出现跛行呢？正常情况下，我们走路，当抬起一条腿向前迈步时，另一条腿胯部的肌肉拉住骨盆保持身体平衡，支撑身体，防止身体倾斜摔倒（图4）；但是当髋关节脱位时，关节支点上移，胯部的肌肉变短，力矩变小，拉不住骨盆，无法保持身体平衡，身体就会倾斜以防止摔倒，所以就产生了跛行。另外，如果是单侧的胯关节脱位，由于脱位侧的股骨头上移，导致下肢短缩，双下肢不等长，也是产生跛行的主要原因之一。图4如果我们通过手术，将胯关节支点下移，同时恢复胯部肌肉长度，就会大大增加髋关节力矩，走路时就能拉住（支撑住）骨盆保持身体平衡，再同时延长短缩的肢体，使双下肢等长，患者的跛行步态就会大大减轻，甚至完全消失。这就是骨盆支撑截骨术的疗效原理（图5）。图5.骨盆支撑截骨术后这种手术方法虽然疗效很好，但也有很多缺点，如果手术后管理不当，就会出现很多并发症，甚至非常严重的并发症，影响手术疗效。最常见的缺点有：1.疼痛，手术要把大腿骨两处截断，改变骨头的角度，术后早期会有疼痛，但通过适当的药物止疼，一般都可以忍受。2.针孔发炎，手术后，需要较长时间携带外固定架，如果针孔护理不当，会出现针孔发炎，出现针孔周围红肿，疼痛，渗液，经及时消毒，换药等处理后，一般会逐渐好转。如果严格按照医嘱护理得当，可以有效减少或者避免针孔发炎。3.延长段骨矿化不良。单侧髋脱位的治疗，往往需要同时做大腿的延长，如果延长方法、频率不正确，或者术后锻炼不到位，延长出来的骨头就会长得很慢，甚至不长，增加带架子的治疗周期，严重者甚至需要再次手术进行植骨。4.膝关节僵直。大腿带外固定架最大的问题就是影响膝关节打弯，早期膝关节打弯时会引起针孔的疼痛，如果早期能忍痛坚持练习，则疼痛会逐渐减轻。如果早期因惧怕疼痛，而没有坚持练习，则后期膝关节打弯将会越来越困难，最终导致膝关节打弯角度逐渐减少，甚至不能打弯，留下膝关节僵直的后遗症，影响日常生活。下面看一个典型病例：

（接续）3、手术台上的交流最能体现外科医生的水平“Zang，你看，这是胫骨骨折后髓内钉，很不幸骨折未愈合又遭遇感染，手术计划取出髓内钉，行Ilizarov技术双向骨搬移，手术中应注意… … ”。Hosny教授简洁的病史介绍，清晰的病情分析，流畅的手术设计，点睛式的注意事项列举，使在场的每一位医生包括助手和器护，对“这个战役“清清楚楚，所以配合起来如数家珍。外固定肢体重建手术占80%比例，其余也有内固定以及石膏应用。经典的Ilizarov方法在这里得到很好的运用，且针对每个疾病和特有的畸形，教授都会提出自己鲜明的观点，有理有据，字字珠玑，每一种畸形都已形成一套自己的流程和方法，我知道眼前这位高大的教授已于2016年被Ilizarov中心聘为名誉教授，果然名不虚传。臧建成医生（右一）与GamalHosny（左二）配台手术手术台上的细节不必多讲，需要提出的是肢体重建外固定手术作为“日间手术“让我震惊，当然有赖于医疗团队对诊疗全流程各环节精准的把控。在医疗资源相对缺乏的非洲，在技术高超的前提下，这样的处理显得尤为得当。令人不解的是，次日早晨我被接到另外一家医院参与手术，当我被告知”感染患者和相对贫穷的患者会被预约到这里“，”外固定器械环氧乙烷消毒再次使用“，我瞬间被Hosny教授的周到考虑所折服。其实，手术室里稍简陋的条件对外固定应用并不重要，精良的技术和温暖的医者人心比什么都重要。在Samir医院，臧建成医生临时加入Hosny团队，在手术间隙讨论病例4、月度学术沙龙，使骨科同道敞开心扉畅快交流EOA规定每月最后一个周四举办Clinical meeting，由全国各个骨科中心轮流承办，这一期正赶上由开罗最大的骨科医院Alhelal Hospital 骨科。EOA主席团基本都到场主持，参会人数约50人，我在会议上被隆重介绍。学术报告分四个章节，第一个章节是“肢体重建”，演讲以病例报告为主，相对随意，一个创伤后股骨内翻病例应用外固定架缓慢矫形取得很好的临床疗效，一个重度马蹄内翻足畸形通过Ilizarov外固定架矫形的过程，与会者发言相当踊跃，讨论热烈而且有深度，我的提问则关注足踝矫形的并发症，介绍了我们自己的经验，指出了治疗过程的重点难点以及需要注意的问题，赢得一阵热烈的掌声。看的出来，在这种沙龙会议上，医生们早有准备，大家就一个话题深入探讨，而这种方方面面“放得开“的探讨，正是“长知识，练思维“的绝好机会。EOA还专设秘书将会场上迸发的“火花”记录，以便日后督促每个细节有可能带来的医学进步。5、访问曼索拉大学，公立医院的骨科医生对中国充满向往曼索拉位于尼罗河下游开罗北部，曼索拉大学是埃及科技含量第一的大学，各个学院应有尽有，基本上占据了整个城市，其医学院就至少包括临床学院、口腔学院、儿科学院、生物医学工程，护理学院等等。临床医学院的附属医院在公立医院综合排名中名列前茅。该院骨科床位300张，包括创伤急诊150张，其他还有脊柱、关节、足踝3个大病房。受EOA秘书长曼索拉大学骨科主任Hani Ei Mowafi教授的邀请，有幸到该院病房及手术室参观。在三病区的女病房中，我见到了数例我最感兴趣的是“夏科氏足踝”。走到一个小女孩床前，住院医生汇报病例，助手已经拿来了手套，他亲手打开纱布，在极度不稳定的踝关节外侧一个巨大溃疡呈现在眼前，这种感觉缺失的足踝畸形是骨科疾病治疗的难题，有脊髓痨性，糖尿病足性，这个棘手问题的处理也成为了我们接下来讨论的主要话题。臧建成医生（左一）参观Mansoura大学附属医院骨科病房，骨科主任Hani教授带领检查患者手术室里都是正规的层流手术间，手术在紧张有序的进行。手术间隙，医生们都会到旁边的咖啡屋聊天，有的对手术的计划展开讨论，有的则对刚刚遇到的问题处理分享自己经验或者其他。见到中国同道前来参观，每个医生都非常热情，大家围坐，话题也涉及骨科的方方面面，大抵是这个手术中国医生怎么做，遥远的中国对他们具有强烈的吸引力，当他们知道2023年世界外固定肢体重建大会将在北京召开时，无不向我表达对中国的向往。6、EOA 办公室，各层级骨科医生成长的摇篮不得不提到的是，我还专程受邀参观了EOA office。这是一个由3个apartment组成的一个硕大办公区，一进门的墙上悬挂着历届主委的照片，记录者他们为EOA发展所做出的贡献。不论会长如何更替，学会办公室的职能未曾改变。办公室分设EOA秘书处，会客厅，会议室，材料室，图书室，Workshop房，教授们定期到这里义务演讲，年轻医生可以在这里练习Saw bone操作,费用全免。这里还是Egyptian Orthopedic Journal编辑部的驻地，承担着这本具有悠久历史科技期刊的全流程工作，不必去问具体的管理机制，单单看这机构设置，可谓“物尽其极”，为骨科医生的茁壮成长，国内国际学术交流提供了最实在的基本保障。臧建成医生（左一）与EgyptianOrthopedic Journal编辑部主任Mohammed Ghool（右一）在EOA办公室合影留念7、结语古埃及是世界四大文明古国之一，现在埃及是中东人口最多的国家和非洲人口第二大国，在经济、科技领域方面长期处于非洲领先态势，在北非、中东和伊斯兰信仰地区尤其有广泛的影响力。EOA成立于1948年，（中华医学会骨科学组成立于1937年，中华医学会骨科分会成立于1980年，首届COA学术大会于2006年召开），虽体量不如COA, 但经过历届优秀领导人的不懈努力，运转也已相当成熟，在北非，中东，阿拉伯世界有巨大的影响力，在全球范围内与AO，AAOS，EFOP等多个著名学术组织长期保持广泛的合作关系。感恩我的单位和协会给予难得的机会近距离体会其发展的历程和成长的力量。某些感受与观点难免”管中窥豹”，但求“抛砖引玉”，激发更多同道思考与实践。随着“一带一路”倡议的实施，我国与埃及等共建“一带一路“国家骨科学界的学术交流也日益增多。肢体矫形与功能重建领域将是架起两个人口大国之间学术友谊的重要桥梁。相信在不久的将来，会有更多医生以及肢体残障患者因之受益。

各位患友，各位同仁： 鉴于近期外地患者进京就诊不便，秦泗河教授将于3月26日（周四）在河南郑州仁济医院出诊，接受河南省及周边地区患者就诊、手术，同时欢迎矫形外科术后患者复查或拆除外固定架。请各位朋友互相转告，有就诊需求者，提前与郑州仁济医院取得联系。 地址：河南省郑州市文治路25号。