瘢痕疙瘩(keloids)与增生性瘢痕(hypertrophic scars)均对外观及功能产生严重影响,但瘢痕疙瘩的诊断多被忽略,因此有医生将瘢痕疙瘩当做增生性瘢痕进行简单的手术切除,结果术后极易再次复发而影响疗效。瘢痕疙瘩与增生性瘢痕的主要鉴别要点:前者通常超出受损区域边界,即所谓呈浸润性生长,而且异常增长持续存在,局部痒痛明显;增生性瘢痕有增厚,但瘢痕组织不超过原损伤的边界,通常6-8个月后及转入瘢痕成熟期,痒痛减轻、局部可有不同程度萎缩、软化;瘢痕疙瘩常见于年轻人,多发于胸部、肩背部、面颈部和耳垂;增生性瘢痕则可发生于任何年龄、任何部位;瘢痕疙瘩可继发于蚊虫叮咬、疖子、甚至穿耳洞等小的皮损,而增生性瘢痕则多发于外伤。有研究发现,一些瘢痕疙瘩病人有为常染色体显性遗传的表现。病理学观察,瘢痕疙瘩与增生性瘢痕都表现为细胞外基质的过度沉积,而成纤维细胞绝对数无明显增加。典型特征为前者胶原纤维呈多中心旋涡状排列,与正常皮肤分界清楚;而增生性瘢痕胶原纤维方向整齐、与瘢痕长轴平行,向周围正常皮肤中逐渐消失。治疗上,增生性瘢痕对加压疗法多有效果,而瘢痕疙瘩多无效;前者经手术切除后复发较少,而瘢痕疙瘩复发率极高。
慢性创面有很多类型,而且各种类型的慢性创面有着不同的特征——有的疼痛明显而有的并无疼痛;有的呈圆形外观而有的却呈不规则形……这里我们主要介绍最常见的四种慢性创面类型,即静脉淤滞性溃疡、糖尿病溃疡、压疮和术后或创伤性溃疡。静脉淤滞性溃疡:静脉淤滞性溃疡通常发生在小腿,是慢性创面的主要类型,主要发生于老年人。其发生原因主要是防止血液回流的静脉瓣功能失调。简单讲,静脉有单向静脉瓣确保血液回流向心脏,但在静脉功能不全时,静脉瓣受损导致血液返流增加而淤积于静脉床,导致体液由静脉渗出到组织间隙而引起组织损伤并影响创面愈合。导致静脉淤滞性溃疡的危险因素糖尿病溃疡:糖尿病溃疡是糖尿病的一个重要并发症,大约15%的糖尿病患者在其一生中都会发生糖尿病溃疡。糖尿病溃疡是由于循环不良和神经病变所引起的。糖尿病引起的神经病变可感觉迟钝或感受疼痛、冷热的能力下降,所以伴有神经病变的糖尿病患者可因为感觉迟钝在不经意间产生小伤口、水泡或者压疮,而这些小损伤如果没有及时治疗,则可能会引发溃疡甚至截肢。糖尿病溃疡的好发部位包括脚趾的背侧部、跖骨头部和脚跟部。压疮:长时间持续的体表局部受压可以产生压疮,尤其是在骨突起部位,比如骶尾部、足跟部、肩胛部和踝部,常发生于长期卧床或活动严重受限者。当组织承受的压力大于毛细血管内压力时将引起局部血液供应减少,导致组织损害和溃疡形成。术后或创伤性溃疡:这类创面通常由于手术并发症引起,比如感染所致的切口裂开。还有一些未能早期闭合的外伤创面可能发生污染甚至感染,常常存在坏死组织。在这两种情况下,手术缝线、植入物、暴露的骨、肌腱或者筋膜等异物可以引起持续的感染而使创面愈合复杂化,进而演变为慢性创面。总之,从临床上来看,慢性创面有许多类型而且在病因和治疗上均有所不同。要想知道慢性创面的进一步信息,请持续关注本话题。下一期,我们将谈谈慢性创面的预防和治疗原则。
如前所述,慢性创面在世界范围内折磨着许多人。最麻烦的是这类创面可能持续存在数月甚至数年不愈或者没有改善的迹象。就慢性创面而言,核心问题不在于创面本身,而在于其根本病因。这就是单纯治疗创面往往不能彻底解决很多病例的创面问题的原因所在。一般而言,导致创面不愈主要有以下三个基本因素:1)循环障碍,可以阻碍新鲜的富含氧份的新鲜血液到达创面床;2)感染,比如蜂窝组织炎,可以在新生组织形成以前破坏胶原成分;3)水肿,可以导致创面新生组织生长所必须的胶原成分流失。通过减轻创面水肿、增加富含氧份的血液灌注可以显著改善创面愈合。已证实高压氧治疗可以提高创面愈合率达30%~50%并预防其复发。临床上很多原因可以引起慢性创面,但总的来说,常见的原因包括:1)慢性疾病:许多慢性疾病影响了正常的创面愈合过程,尤其是糖尿病;2)血液灌注不良:使供应肢体组织的血液减少;3)高龄:老年人的皮肤由于弹性随年龄增加不断下降而更易受损;4)肥胖或者健康状况不佳;5)身体局部长时间受压:压疮或者褥疮。临床上,一些疾病可引起上述健康状况并导致慢性创面,主要包括:贫血、肠道疾病、慢性骨髓炎、动脉硬化、糖尿病、心脏病、高胆固醇、高血压、肾功能不全综合征、淋巴水肿、营养不良、肥胖和血液灌注不良。从更专业的角度讲,除血液循环不良、神经病变以及活动困难之外,慢性创面的影响因素还包括系统性疾病、年龄以及反复发生的损伤。创伤合并血管炎、免疫抑制、坏疽性脓皮病以及可以导致局部缺血的疾病等原发疾病也可以导致慢性创面的形成。免疫抑制可以继发于某些疾病或者长期应用某些药物,如类固醇。情绪紧张也会影响创伤修复,其原因可能与升高血压、上调皮质类固醇水平有关,后者可降低机体免疫力。慢性创面也可能是某些恶性病变引起的,比如癌性组织可以持续生长直至血液不能供应细胞而导致出现溃疡。慢性创面也可能发生癌变,尤其是鳞状细胞癌,其原因可能与反复损伤刺激细胞快速增殖有关。高龄也是导致慢性创面的另一个原因。老年人皮肤更易受损,同时其细胞增殖缓慢,上调应激相关蛋白表达的能力亦不足。有文献报道,老年人细胞在非应激状态下过表达应激相关基因,但在应激发生时,其表达这些应激蛋白的能力却显著低于年轻人的细胞。此外,一些可能引起组织缺血的合并因素更易引发慢性创面。这些因素包括慢性纤维化、动脉粥样硬化、水肿、贫血和血管灌注不良。而反复的局部损伤通过不断启动炎症级联反应而在慢性创面形成中也发挥了作用。综上所述,慢性创面的发病因素种类很多,这也是慢性创面治疗困难的原因之一。因此,在慢性创面诊疗中,需牢记慢性创面的核心问题不是创面本身,而在于其根本病因。也就是说,针对致病因素的治疗措施才可能是获得满意的疗效的关键。下一期,我们将谈谈慢性创面的主要类型。
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