一、精神分裂症开始治疗后,面对的临床表现主要有以下几个方面 1.阳性症状:主要包括幻觉,妄想,冲动行为等; 2.阴性症状:主要包括思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏; 3.情感受损:表情发呆,与家人没有亲情等; 4.自知力受损:不知道自己的异常表现是病态,拒绝就医和用药; 5.认知损害:主要包括记忆力、注意力、执行功能(简单理解为决策能力)、言语流畅性等; 6.社会功能受损:轻则原来学习及工作能力受损,重则生活自理能力(如主动进食、洗漱、换衣等能力)丧失; 二、不同临床表现消除需要的时间不同 1.阳性症状:在刚发病的半年及一年时间内,在对药物敏感的情况下,一般会在药物加到治疗量后的半个月及两个月内逐渐消失。 相关预测因素有:1)急性起病;2)病程短暂;3)既往无精神疾病史;4)具有活跃的情感症状;5)发病年龄较大;6)病前个性良好;7)社会适应良好;8)社会交往关系融洽;9)工作成绩优良但发病时间。 具有下列因素阳性症状很可能不能消除,甚至残留,包括:1)徐缓发病;2)病程冗长;3)有精神疾病史;4)情感淡漠;5)发病年龄较轻;6)病前个性反常;7)社会适应不良;8)倾向社会性隔绝;9)工作成绩欠佳。 再次复发的患者,60%左右的患者对抗精神病药物不像第一次那样敏感。首次发病用较小剂量副反应较小的抗精神病药物一个月左右就会有明显的疗效,再次复发的患者再用很大剂量的第一次用的抗精神病药物也可能没有效果。 即使有效,再次复发治疗显效的时间会明显长于第一次治疗,可能为两个月,半年,一年,甚至两年逐渐显效。 2.阴性症状:阴性症状分为原发性阴性症状和继发性阴性症状。原发性阴性症状目前的抗精神病药整体疗效不好,用药很长时间后一般也只能好转60%左右,整体上原发性阴性症状不可能痊愈。 阴性症状继发于阳性症状,会在阳性症状消失后的3个月到半年内逐渐消失;阴性症状继发于继发于药物副反应,如锥体外系反应(震颤,发僵等),可在药物副反应消失后的1个月内缓解。 3.情感受损:情感受损其实属于阴性症状,恢复时间可参考阴性症状。但之所以单独列出,是因为许多家长对情感的恢复着急且没有耐心。 4.自知力受损:自知力的真正恢复需要3个月至半年,有的患者甚至需要1年到半年。 5.认知损害:会有30%左右的患者一般会在阳性症状消失后的6个月内逐渐恢复,这也是学生得病后要恢复到上学水平一般至少需要半年的原因,家长着急也没有用处;70%左右的患者认知功能一直不能恢复到病前水平。目前尚没有有效改善精神分裂症认知损害的西药,这也是我们课题组开展中药治疗精神分裂症认知损害的原因。 6.社会功能受损:由于社会功能的恢复于认知功能的恢复有密切关系,而只有30%左右的患者的认知功能一般会在阳性症状消失后的6个月内逐渐恢复。 因此,只有30%左右的患者能恢复到完成复杂学习和工作任务的水平,也即只有30%左右的患者经治疗后能在社会上有竞争力。70%左右的患者中50%能恢复到完成简单学习和工作任务的水平,另外50%不能恢复到完成简单学习和工作任务的水平,甚至包括简单的生活自理。 7.药物治疗不可避免出现的副反应:精神分裂症治疗过程中不可避免出现各种或多或少副反应,既希望治病又希望没有副反应对大多数人在目前是不可能完成的任务,但大多数药物副反应逐渐耐受消失。 家长切莫因噎废食,不给孩子用药,或用够药量,或对药物像女同志挑衣服那样挑三拣四,不断换药,病情稍好即解药或停药,致使孩子错过了最佳治疗期,病情复发发作变成慢性化,难治性。 常见及药物副反应及消失的时间大致如下: 1.困倦,嗜睡:一般用药后的3个月到半年逐渐耐受消失,有的人需要1年到3年; 2.锥体外系反应:震颤,发僵一般用药后的3个月到半年逐渐耐受消失,有的人需要1年;但迟发性运动障碍出现后若不换药会是不可逆的; 3.体重增加:一般在用药前半年,一般增加5斤到30斤左右(与药物种类有关),不会无限制增加下去,在用药1年内达到高峰,用药3年后会有所减轻; 4.闭经:用对月经影响大的药(如利培酮)前半年70%左右的女性会出现,若不换药,闭经越来越重,但多数是可逆,随着病情稳定药物剂量减少,月经可逐步恢复; 5.头痛,头晕:用药后的3个月逐渐耐受消失; 6.药物所致发呆的表情:用药后的3个月到半年逐渐耐受消失,有的人需要1~2年。
一位老年女性患者来到门诊咨询: 医生,我睡眠不好,之前吃过「艾司唑仑」,可吃完睡醒转天白天还犯困,怎么回事?我应该什么时候吃,每次吃几片? 有其他医生给我开「佐匹克隆」,这两个药有什么区别,哪个效果更好? 带着这些问题,让我们一起来看看失眠症的相关治疗吧。 失眠症是以频繁而持续的入睡困难和(或)睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症。失眠症的治疗其实是非常综合的,包括心理治疗、药物治疗、物理治疗、中医治疗和综合治疗等。 药物治疗原则 失眠药物的治疗需要遵循一定原则: (1)酌情给予催眠药物。 (2)个体化:小剂量开始给药,一旦达到有效剂量后不轻易调整药物剂量。 (3)给药原则:按需、间断、足量: 每周服药 3~5 天,而不是连续每晚用药。 需长期药物治疗的患者宜「按需服药」,即预期入睡困难时,镇静催眠药物在上床前 5~10 min 服用。 上床 30 min 后仍不能入睡时服用;比通常起床时间提前 ≥ 5 h 醒来,且无法再次入睡时服用。 (4)疗程:应根据患者睡眠情况来调整用药剂量和维持时间: 短于 4 周的药物干预可选择连续治疗; 超过 4 周的药物干预需要每个月定期评估,每 6 个月或旧病复发时,需对患者睡眠情况进行全面评估;必要时变更治疗方案。 药物治疗次序 失眠药物治疗需按照一定的次序: (1)短、中效的苯二氮卓受体激动剂(BzRAs)或褪黑素受体激动剂(如雷美替胺)。 (2)其他 BzRAs 或褪黑素受体激动剂。 (3)具有镇静作用的抗抑郁剂(如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平),尤其适用于伴有抑郁和(或)焦虑症的失眠患者。 (4)联合使用 BzRAs 和具有镇静作用的抗抑郁剂。 (5)处方药如抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用,仅适用于某些特殊情况和人群。 (6)巴比妥类药物、水合氯醛等虽已被 FDA 批准用于失眠的治疗,但临床上并不推荐应用。 如何选择苯二氮卓受体激动剂 失眠症患者一般首选苯二氮卓受体激动剂(BzRAs),其起效快,疗效确实,短期使用耐受性好及相对安全。 BzRAs 分为短效、中效以及长效三类。短、中效类药物多用于治疗失眠,而长效类药物更多地用于焦虑障碍和酒依赖的戒断。 BzRAs 包括苯二氮卓类药物 (BZDs) 和非苯二氮卓类药物 (NBZDs)。两者都结合γ-氨基丁酸(GABA)A 受体,通过作用于ɑ亚基协同增加 GABA 介导的氯离子通道开放频率,促进氯离子内流。这可增强 GABA 的抑制作用,通过抑制兴奋中枢而产生镇静催眠作用。 现在,我们来回答文章开头患者提出的问题: (1)由于艾司唑仑半衰期相对较长,会增加总睡眠时间,但睡后恢复感下降,所以患者吃完可能会出现转天白天还犯困。因此建议减量服用,每次 0.5 mg,一天一次,睡前半小时服用。 (2)如果减量后效果不好,可考虑换用佐匹克隆,其半衰期短,对正常睡眠破坏较少,日间镇静和其他不良反应。
在我们的文化中,逢年过节、婚庆典礼、亲友聚会、好友相约等等社交场合中,酒往往被赋予了交情深浅的含义,尽管有时不情愿,但碍于情面,半推半就之间几杯酒就下肚,甚至不醉不归; 也有许多人因为压力大、焦虑、抑郁等等,选择借酒浇愁,与酒相伴; 还有部分人信奉「小酒怡情,大酒伤身」,时不时小酌一杯。 不论属于上述哪一种情况,如果在服药期间,无论是哪种药物,一定要注意所服药物是否禁忌饮酒,需要咨询医生。部分情况下,药物与酒精联用可能导致严重的生命危险。 本文将简要介绍精神科主要治疗药物与酒精之间的关系。 抗抑郁药 首先,对于临床上广泛使用的 SSRI 类抗抑郁剂(包括舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰)及 SNRI 类药物(包括文拉法辛、度洛西汀),被用于治疗抑郁症、强迫症、焦虑症等,在服药期间,最好不要饮酒。 尽管对于 SSRI 及 SNRI 类药物来说,饮酒通常并不会影响这类药物的吸收和代谢,但医生仍建议在服药期间避免饮酒。理由如下: 1. 虽然饮酒似乎暂时可以改善情绪,但实际上会加重焦虑或抑郁症状,抵消抗抑郁药物的治疗效果,使得症状更加难以治疗。 2. 酒精本身会影响人的判断能力、身体协调性、运动能力及反应时间(请脑补一下身边喝多的人的表现),而抗抑郁药物与酒精的组合则会使这些损害加重。 3. 酒精属于中枢神经系统抑制剂,会引起镇静和嗜睡的不良反应,而部分抗抑郁药也有这些不良反应,二者组合则会加重这一不良反应。 4. 有些患者有失眠的困扰。坊间传言「睡不着喝点酒,最好是白酒,可以助眠」。这是错误的认识。饮酒后可能会帮助快速入睡,但会导致夜间频繁醒来,严重降低睡眠质量。 那,可不可以为了饮酒而停止服用药物? 通常抗抑郁药物治疗需要每天服用一致的剂量以保持血液中稳定的药物浓度,发挥治疗作用,停药会使症状波动。因此,为了酒而停药,得不偿失。 如果大量饮酒以至于难以控制酒精使用,则需要同时治疗酒精依赖,才能使抑郁症状得到改善。 抗焦虑药 抗焦虑药物包括苯二氮?类和环酮类药物。 苯二氮?类药物包括地西泮(安定)、艾司唑仑、阿普唑仑、氯硝西泮、劳拉西泮、奥沙西泮等,这类药物抑制中枢神经系统,而酒精也属于中枢神经系统抑制剂,联用时中枢抑制作用增强,加重嗜睡、昏睡、呼吸抑制等,严重者可致死。因此服药期间勿饮酒。 非苯二氮?类抗焦虑药丁螺环酮服药期间同样禁忌饮酒。 常用的非苯二氮?类镇静催眠药唑吡坦、佐匹克隆服药期间也禁忌饮酒,如合用可能引起严重的呼吸抑制。 抗精神病药 抗精神病药物:包括氟哌啶醇、奥氮平、氯氮平、利培酮、阿立哌唑、氨磺必利等等,由于大多数抗精神病药物都具有镇静作用,对精细活动有一定影响,该类药物与酒精组合会加重中枢神经系统抑制作用,加重对判断能力、身体协调性、运动能力的影响。 看得晕了?那就牢牢记住一句话:服用精神科药物期间,应避免饮酒。 逢年过节、婚庆典礼、亲友聚会、好友相约时,请告诉对方您现在应避免饮酒,健康第一;欲借酒浇愁时,请提醒自己「借酒浇愁愁更愁」;平时小酌怡情的朋友,服药期间也请暂时告别酒杯。
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