近视眼如何戴眼镜一直是各方争论的焦点。重庆市璧山区人民医院眼科高煦虽然是一个老生常谈的问题,但仍不失为一个热点问题。戴镜还是不戴镜(矫正还是不矫正)?足矫还是欠矫?一直配戴还是间歇性配戴?类似这样的问题每天都能碰到,但是真的不太好回答,看似简单实则水很深!无论好坏都应该有一个标准,那么判断近视戴镜方式好坏的标准是什么?这个标准有很多,对近视进展的影响、对调节及调节滞后的影响、对双眼视功能的影响、看近的舒适性、持久性等等…在不同的评判标准下结果可能有差异!中国儿童青少年的近似率已经跃然世界第一,所以不同的戴镜方式对近视进展的影响仍然是十分重要的一个评判标准(而这一点对成年人可能不适用)。戴镜和不戴镜哪一个近视进展更快?正方观点:近视不戴镜近视进展更快2012年苏州大学的研究团队发表在国际眼科杂志的文献中探讨近视儿童配戴不同程度的屈光矫正眼镜及不戴镜对近视进展的影响。招募了90名参与者,并将他们分为未矫正组、单眼矫正组和双眼矫正组。在12个月的随访中,未矫正的受试者比完全矫正的受试者进展更快(分别为-0.950.12屈光度比-0.500.15屈光度)。但该研究没有详细的统计学数据。2010年吴丽波等人对250名7~12岁的儿童进行长达5年的跟踪观察,250人按矫正视力分为5组,分别为戴镜矫正视力0.8、1.0、1.2、1.5四组和不戴镜一组,不戴镜组的矫正视力开始结束都以1.0为标准,对比变化,其他组以各自的矫正视力为标准。5年后对屈光度和眼轴进行分析显示,不同程度的屈光矫正及未矫正对近视者屈光演变过程有影响,过度矫正及未矫正均可加速近视的发展。以上两项研究结论只能说明在各自的研究中,近视进展和矫正方式上的某种相关性,而不能推广到因果关系,因为有很多未知因素。比如年龄的影响。两项研究都没有对年龄进行分组或者说考虑到年龄的影响,包括近视发病年龄和研究对象纳入年龄。近视发生后不同的年龄近视进展本身是存在显著的差异的。2012年的一篇纳入20篇不同研究的meta分析给出了配戴单光框架眼镜,不同年龄和近视进展的回归曲线。比如7岁儿童配戴单光眼镜平均每年的进展量为-1.12D,而12岁儿童平均每年进展量为-0.50D。广州另一项从06年开始横跨12年的队列研究,在矫正年龄和性别后显示,近视进展量和发病年龄高度相关。相关性和因果关系是两回事!以下所提到研究也是如此!近视发生发展的原因是十分复杂的,不仅受遗传因素的影响,更受环境因素的影响。几年的跟踪中时间越长环境因素对其结果的影响越不可控、越不能忽略。类似的影响因素还有父母近视情况、近距离用眼压力、户外活动时间、身高等等!反方观点:近视不戴镜近视进展更慢2016年北京同仁医院、北京儿童医院、河南安阳眼科医院、北京大学、英国卡迪夫大学联合的研究结论与正方却完全相反。在该近视眼不矫正(不戴镜)对近视进展影响的病例对照研究中发现,在研究的第一年,不矫正的儿童近视进展明显少于足矫的儿童。两组数据为-0.390.48D VS -0.570.36D,存在显著的统计学差异。在校正基线等效球镜度、年龄、性别、近视发病年龄、身高、父母近视、近距离工作和户外活动时间后,依然存在显著的统计学差异。两组数据对比,-0.390.06D VS -0.580.06D,p近视不矫依然慢于足矫。数据对比,-0.75D0.49D VS -1.04D0.49D。矫正某些影响因素后同样存在显著的统计学差异。数据对比-0.76D0.06D VS -1.03D0.08D,P近视不戴镜作为一种控制策略?不能!该研究结论是:在已经近视儿童中近视性离焦可以延缓近视的进展,与已知的动物模型研究相一致。提都没提能不能作为一种策略!为什么?同样有很多的未知因素在!该研究只能得到近视性离焦对已经近视的保护作用,至于是中央的近视性离焦还是周边的近视性离焦?是单独的还是中央周边竞争的?近视性离焦的面积、占比、暴露时间等等都无从得知。不论是正方还是反方,都没有充分的证据能否说服彼此,换句话说各自的证据都是模棱两可且具有局限性的!既然没有结论,就换个思路继续辩论!近视足矫和欠矫哪个近视进展的更慢?近视不戴镜本身也是一种欠矫,只是程度不同罢了!何为足矫,何为欠矫先卖个关子,读者也可以进行思考,后边会做详细的说明!正方观点:近视欠矫会加速近视进展2002年马来西亚国立大学和英国安格利亚理工大学的文献研究,将94名9~14岁儿童随机分为欠矫组和足矫组进行为期两年的前瞻性研究,评估近视性离焦对近视进展的影响。欠矫组57名儿童欠矫约0.75D(视力模糊至6/12),对照组足矫。结果显示2年后欠矫组近视进展更快,足矫组近视平均增加0.77D,欠矫组近视增加1.00D,两组间存在显著差异。2006年,以色列哈达萨和英国卡迪夫大学的研究团队进行了一项前瞻性随机对照试验,以评估近视欠矫对近视进展率的影响。研究随机将48名6-15岁的近视儿童分为足矫组和欠矫组。欠矫组受试者欠矫+0.50D。研究持续时间为18个月。验光检查在研究开始时进行,然后在6个月、12个月和18个月再次进行。与足矫相比,欠矫在18个月内(相当于0.17D,即17度)导致近视进展轻微增加,但无统计学意义。2014年南通中医院研究团队的一份文献研究,招募了77名足矫和55名欠矫(欠矫0.25~0.5D)儿童,并对其进行1年的随访。虽然在6个月内没有观察到近视进展的显著差异,但到12个月时,欠矫足的近视进展大于足矫组,-0.60D VS -0.52D。2014年美国中西部大学和纽约州立大学发表在视光学期刊的一份文献回顾性分析了美国近视进展率和近视欠矫与近视足矫的临床实践记录。研究数据发现,屈光不正的欠矫与近视进展之间存在显著的正相关,欠矫度数越多近视进展越大。此外近视进展与主观屈光度呈显著正相关,即在一定的矫正量下,近视屈光度越大近视进展程度越大。反方观点:近视足矫会加速近视进展2005年发表在英国眼科学期刊的一份文献研究了18名11岁儿童单眼矫正中眼镜对近视进展的影响,并记录了看远欠矫受试者眼睛近视进展较慢的情况。优势眼完全矫正,而另一只眼不矫正或欠矫来保持屈光参差小于等于2.00D,所有受试者都能用足矫眼睛阅读。屈光度的眼间差异为0.36D/年;玻璃体腔延长度的差异为0.13mm/年。与正方结论不同的是该研究中欠矫眼近视进展比足矫眼慢。中立方观点:两者不存在差异2015年,北京同仁医院、首都医科大学、河南安阳市眼科医院、北京大学、英国卡迪夫大学的前瞻性研究近视足矫、欠矫对近视进展的影响。研究显示眼镜欠矫或者足矫没有表现出近视进展和眼轴增长的统计学差异。2016年加纳恩克鲁玛科技大学与美国范德比尔特大学发表在视光学与视觉科学期刊的一份文献探讨加纳学龄儿童近视眼欠矫或足矫时调节滞后与近视进展率的关系。对150名10至15岁的加纳近视儿童进行了为期两年的随机对照试验,这些儿童被随机分配佩戴足矫(样本数=75)或+0.50屈光度欠矫(样本数=75)单光眼镜。使用开放式自动验光仪获取屈光数据,并使用幅度调制型超声诊断检查确定眼部生物测量结果。2年后,完全矫正组(0.540.26 D)儿童近视进展的平均量与欠矫组(0.500.22 D)儿童近视进展的平均量没有显著差异。还是没有结论!!自步入视光这一行起,就在思考一个问题:何为欠矫?何为足矫?是以屈光度为标准还是以视力为标准,还是两者相结合?是以散瞳验光的结果为准还是以小瞳下主观MPMVA的结果为准?是以球镜还是等效球镜度?低多少叫做欠矫,0.25D、0.5D还是0.75D?来看看上文提到过的研究是如何定义足矫和欠矫。2012年苏州大学研究:睫状肌麻痹验光,次日小瞳孔下单眼矫正视力到1.0的屈光度为足矫。矫正视力低于1.0的为欠矫。2010年吴丽波等人研究:采用睫状肌麻痹验光,以矫正视力简单分组,未定义足矫和欠矫,从后文推测矫正视力超过1.0为过矫。2016年北京同仁医院等研究:睫状肌麻痹验光,儿童的等效球镜度与现有配镜的眼镜相差不超过0.5D。2002年马来西亚国立大学等研究:采用非睫状肌麻痹验光的主觉验光。欠矫,远视力矫正到6/12以下(小数0.5以下);足矫,单眼矫正视力到6/6或更佳(小数1.0及以上)。2006年,英国卡迪夫大学等研究:非睫状肌麻痹验光。欠矫:比足矫正0.5D,未提及视力变化。足矫未定义。2014年南通中医院研究团队的研究:多数采用综合验光仪主观验光,少数采用睫状肌麻痹验光。足矫为主观验光MPMVA结果,因为是根据单眼MPMVA、双眼平衡以及试戴定处方,足矫组间标准很可能不一样。欠矫:比足矫正0.25~0.5D。2015年北京同仁医院等研究:睫状肌麻痹验光,欠矫:主觉验光过程中通过增加负镜至少提高两行视力且1年内不换镜的,欠矫正量为配戴眼镜与睫状肌麻痹验光的差值。足矫未明确定义。那么问题来了,到底以哪个为标准呢?足矫不论是在我国还是在国际上都没有明确统一的定义。我国在主觉验光过程中以MPMVA为原则,即最正屈光度下的最佳矫正视力。而儿童青少年多数是采取睫状肌麻痹验光。睫状肌麻痹验光后,真实的屈光度测量出来了,但是这个验光度数和配镜的度数很多时候也是不一致的。比如在我国很多地方流行的1.0标准,有的人最佳矫正视力达不到1.0,而很多人矫正视力能够达到1.2,甚至1.5,但是还是以1.0的标准配镜甚至更低。至于是足矫还是欠矫,在不同研究的标准中不一致。很多研究结论没有一致性甚至截然相反,除了定义足矫欠矫的标准不一致外,近视进展本身还受遗传、环境等很多其他因素的影响,如视力表的设计距离,国内有5m、3m、2.5m的,不同设计距离的视力表检查出来的视力也会存在差异。以上都是在讨论戴镜度数高低的问题,再来看看怎么戴?一直配戴和间歇性配戴哪个近视进展更快?1989年芬兰中部中心医院使用文献调查了眼镜和调节对近视进展的影响,将240名轻度儿童儿童分为3组,近视进展随访3年。三组分别为连续使用足矫的负透镜、仅在看远配戴足矫的负透镜、配戴下加光+1.75D的双光镜。结果为左眼看远使用组的近视进展明显高于连续配戴组,右眼两组间没有差别。结论为:不能通过减少双眼间的调节或者不戴镜阅读来减缓近视发展。这一点,近些年双光镜或者渐进多焦点眼镜对于近视控制的研究中,相比单光镜,双光镜或者渐进多焦点眼镜对于近视控制的有效性有统计学意义,没有临床意义,已经得到验证。21年前新英格兰大学也做了类似的研究,对43名近视儿童进行了队列研究,分为①全天配戴、②看近戴、③看远戴、④不戴镜四组,评估他们3年内的近视进展情况。研究显示四组间近视进展没有显著差异。从近视控制角度,框架眼镜不同的矫正(足矫还是欠矫、戴镜还是不戴镜)及戴镜方式(一直配戴和间歇性配戴)对于近视进展的作用目前是没有足够说服力的结论的。但是没有任何一项研究支持或者建议把不戴镜、欠矫作为一种近视防控的策略!大多数研究和主流医学上更倾向于不矫、欠矫、间歇性配戴(分情况)对近视控制并没有好处。以上都是从近视控制角度在讨论怎么戴镜(虽然没有定论 ),但是怎么戴镜的衡量标准不止这一个!是否影响个人的独立性和生产力?比如一个人近视250度,对于他个人而言,最清晰的呈现距离在40cm以内。有的人可能会说,我近视300多度看1米的距离依然很清晰啊!清晰和不清晰的概念是受眼睛成像系统、大脑处理系统及生活、工作环境影响下的一种主观感受,个体差异性很大。这也是为什么近视度数和裸眼视力没有一个公式式的换算关系的重要原因。有一个大学朋友,近视200多度,不怎么戴镜。大学在KFC兼职期间,因为在生产线上做东西,需要比较好的远视力,起码能看清显示屏上的订单信息,从不戴镜到戴镜。因为不戴镜在这种工作环境和对远视力的要求下已经影响到其生产力,别人平均发单完成时间为1分钟,而他可能为1分20秒。是否影响其生产性和独立性,这个自己再清楚不过了!是否影响调节、眼位等双眼视功能?在配镜中不影响调节和维持正常的眼位关系也是重要的标准。通过减少调节刺激来减少疲劳感,进而起到减缓近视进展的假设目前看是不成立的,上文中有提到。而且,是否能减少疲劳感也要打个问号。因为双眼间的调节功能和集合功能是联动的。大脑在整合双眼信息时,需要集合、融像,如果造成调节和集合功能间的不匹配,不仅起不到放松的效果,反而更累!所以对于每个人近视的人而言能否欠矫、间歇性戴镜需要根据双眼视功能检查来决定。近视欠矫也是一种处理双眼视异常的方法。比如调节不足的成年人,这里要和老花眼相区别,老花眼是年龄相关性的调节力下降,而调节不足则非年龄相关,是一种异常的情况。调节不足最好的处理方法是通过视觉训练来解决问题,因为很多文献证明调节的自控能力是可以被训练的,且存在于其他环境中。但是,某些成年人因为存在明显的调节不足视觉症状且因为工作、经济条件等原因根本没法进行视觉训练,只有根据NRA/PRA检查及试戴结果给予欠矫的近视眼镜(近附加)来解决看近的症状。调节的少用或者不用会破坏AC/A的平衡,容易破坏眼位平衡,反过来造成视疲劳,进而损害双眼视觉健康。如AC/A低,小于3:1,不论看远看近都要戴镜,且应该足矫,尤其是看近,这样可以通过提高调节性刺激进而提高调节性集合,减少外隐斜。相反,如果是AC/A高,大于6:1,200度以上的近视,看远戴足矫眼镜,看近可以不戴镜。200度以上的近视,看远戴足矫眼镜,看近戴欠矫眼镜。这里的200度是根据近距离工作距离来的,如果是40cm,33cm相应的就变成了250度和300度。足矫、欠矫、不戴镜是常用的处理双眼视异常的方法。同样的,在其他类型的非斜视性双眼视功能障碍中甚至过矫都作为一种处理方法。对于成年人,是欠矫还是足矫,能不能看近不戴镜,间歇性配戴有没有潜在的不利影响是要根据双眼视功能检查来判断。不是听你哪个远房亲戚、隔壁邻居。参考文献:[1]胡平会,郭晓枚.不同程度的屈光矫正对青少年儿童近视进展的影响[J].国际眼科杂志,2012,12(11):2233-2234.[2]吴丽波, 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