患者合并艾滋病史5年,甲状腺功能减退综合征,体检发现胸腺瘤,辗转多家医院,因为患者为艾滋病患者,不适宜在其他医院手术治疗;患者最后来到上海市公共卫生临床中心胸外科,经过术前详细检查,进行胸腔镜剑突下胸腺瘤切除术,不开胸不劈开胸骨,为微创性手术,手术创伤小,术后患者很快恢复,术后4天出院。
肺结节,切OR不切?现在很多单位把胸部CT作为常规体检项目,因为检查的更仔细了,很多的肺部结节被体检检查出来。很多人会把肺结节与肺癌联系到一起,以为自己患了肺癌,导致很焦虑。在我们胸外科医生出门诊的时候,被患者问的最多一句话是“医生,请帮我仔细看看,我肺上的结节是不是肺癌啊?”。甚至达到谈结节色变。上海市公共卫生临床中心胸外科石磊得了肺部结节怎么办呢?外科切了吧,万一术后是良性的,可能白挨了一刀;要是不切了,要是癌症就延误治疗。首先,需要了解体检报告描述得含义。肺结节是肺癌筛查中最常发现的类圆形、密度增高的肺部阴影。根据结节大小,分为微小结节、小结节、肺结节、肺肿块。直径小于5毫米的叫做微小结节,直径在5毫米至10毫米的叫做肺小结节,小于3厘米的为肺结节,而如果直径大于3厘米就是肿块了。按数量分:孤立性结节(单个病灶);多发性结节(2个及以上的病灶)按密度分:实性肺结节、亚实性肺结节(包含纯磨玻璃结节和部分实性磨玻璃结节)体检发现的肺部结节大部分为良性结节,造成肺结节的原因可能是炎症,也可能是肿瘤。由炎性假瘤、肺部感染、结核、真菌感染等诸多原因造成的结节通常是良性的,一般不需要外科手术治疗。那么磨玻璃样结节、实性结节、增殖灶这些又都是什么呢?磨玻璃样结节磨玻璃样结节是指肺内密度轻微增加,呈模糊的云雾状,但仍能通过病灶看到其内部血管和支气管纹理,就好像透过磨玻璃观察一样。磨玻璃样结节在临床上检出率很高,很多人对它的印象似乎都不友好,盛传它就意味着肺癌,事实上并不是所有的磨玻璃样结节都是恶性的,造成它的原因包括感染性病变、肿瘤等多方面,具体都需要经过医生的辨别与诊断。实性结节实性结节是指肺内圆形或类圆形高密度阴影,在CT下呈现白色的影子,足以掩盖它走行的血管和支气管。实性结节的良恶性较难鉴别,有时候很难光凭一张CT来判断,医生需要充分了解病人的既往病史,比如是否有过肺结核、肺炎、其他肿瘤性疾病等,必要的时候,可以通过PET-CT,肺穿刺,甚至微创手术切除等方式明确诊断。增殖灶增殖灶一般是肺内良性的结节,多数是由于炎症感染如细菌、真菌、病毒等造成的肺部炎症,待感染灶好转吸收后所遗留下来的疤痕。那么,体检查出肺结节应该怎么办呢?什么样的结节需要引起重视?我们建议,如果查出肺结节,一定要找医生进行诊断,医生会根据肿瘤的形态、大小等因素综合判断。通常,下面这样的肺结节可能是肺癌高危结节。结节形状:结节长得越古怪,恶性可能越大,古怪是指有分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管症和小泡症等。结节大小:如果实性结节大小超过1.5厘米,或者部分实性结节大小超过8毫米,其恶性的概率性较高。一般来讲,直径小于5毫米的肺结节恶性概率低于1%,而超过2厘米的肺结节恶性概率达64%——82%,那些在定期复查中不断增大的结节要特别警惕恶性。结节位置:恶性肿瘤常好发于右上肺。那么,查出肺结节是否都需要手术?哪些肺结节需要马上定性或手术?应该怎么随访?并不是所有的磨玻璃样结节都是需要切除的。目前国际上对最常见的磨玻璃结节的诊疗已经达成了许多共识,包括美国国家综合癌症网络(NCCN),美国胸科医师协会(ACCP),Fleischner协会等机构均提出了各自对肺结节处理的指南,我国学者在这些指南基础上结合我国国情,也达成了针对肺部磨玻璃结节处理的一些共识。在这些指南和共识中,均提出:肺部磨玻璃结节是一种发展缓慢的病灶,可以安全地随访。对于首次发现的磨玻璃结节,一般定期建议随访复查,如果结节大于5毫米,建议3个月、6个月、12个月和24个月持续CT检查。大多数感染引起的磨玻璃结节在自身免疫力的作用下会逐渐消散。但如果几次复查下来结节没有明显变化,甚至有变大或密度增高等,就需要引起警惕了。需要再次强调的是,以上这些都只是治疗意见,并不能将其作为对应的每一种结节的治疗方案,肺结节的具体治疗方案必须要经医生专业诊断后给出。医生建议,年龄大于40岁的,且具有以下任一危险因素的人,每年至少做一次低剂量螺旋CT检查,这也是目前最有效的筛查方式:(1)每年吸烟大于400支或20包,或曾经每年吸烟大于400支或20包,但戒烟时间不足15年者;(2)有环境或高危职业暴露史(如石棉、铍、铀、氡等接触者);(3)合并慢性阻塞性肺病(COPD)、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者;(4)既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者,尤其一级亲属家族史;另外,长期接触厨房油烟、二手烟、粉尘、燃气及其他有挥发性物质的人也要注意。上海市(复旦大学附属)公共卫生中心胸外科是以肺结核、肺结节、肺癌、食管癌、胸部创伤等为主的专业科室,在院领导支持下积极开展肺结节的微创胸腔镜手术治疗,已开展单操作孔、单孔、三孔等微创手术技术,极大减少手术创伤,达到快速康复目的。
1.脊柱结核都需要做手术吗?答:不是的。早期的脊柱结核大多可以保守治疗如化疗、制动、营养支持等而治愈,特别是儿童脊柱结核病。但是因大多数患者发现时椎体的破坏较重,脓肿已较大,所以选择手术的机会就会多。还有,由于脊柱结核本身的特点,化疗药物可能在病变局部难以达到有效浓度,或者有些患者出现耐药问题,导致保守治疗效果不佳而选择手术。2.什么情况下的脊柱结核需要手术治疗?治疗脊柱结核是先把结核治好才能做手术吗?答:一般脊柱结核的手术适应症是:1)严重的骨质破坏,死骨较多,脓肿较大2)合并截瘫形成等神经功能障碍3)脓肿穿入毗邻脏器4)因结核引起的脊柱稳定性差需要注意的是,治疗脊柱结核不是先把结核治疗才能做手术。对于脊柱结核,手术前一定要搞清楚,本次手术要为患者解决什么问题?是药物难以吸收的病灶?还是恢复脊柱的稳定性?脊柱结核病灶清除术是治疗脊柱结核经典的手术,也是最基本的治疗脊柱结核术式,该手术的目的是:清除药物难以吸收的病变,促进其快速痊愈,减轻其对周围组织的破坏和压迫。因此,当药物治疗效果不好的时候,可以考虑手术治疗。3.脊柱结核出现截瘫还有必要手术治疗吗?答:脊柱结核出现截瘫是绝对的手术适应症,当然有必要手术。大部分脊柱结核合并截瘫手术后可以恢复,有的患者甚至手术当天就可以恢复。有的患者因脊柱结核病变压迫时间长,造成脊髓的变性坏死,那么截瘫就难以恢复了。术前MRI检查,可以初步评估脊髓压迫的程度。但是只能作为参考。毕竟神经功能的恢复,有时可以出现意想不到的效果,所以,只要有手术的机会,尽量实施病灶清除和椎管减压术。4.术前为什么需要抗结核治疗?需要治疗多久?答:结核病是一全身性疾病,脊柱结核是结核病的局部表现,因此,无论哪里有结核病,就需要化疗等全身治疗。基于此,术前的抗结核治疗不单单是治疗脊柱结核,还在于控制全身结核病在体内的活动。另外一个原因,在准备做脊柱结核手术之前,其他部位的结核病变最好是局限的和稳定的,这样术后才可能不会造成结核病的播散,而结核病的播散有导致死亡的危险。术前的抗结核时间一般在4-6周,但是还需要评估脊柱结核本身病变和其他部位结核的稳定性。5.术后为什么需要服用抗结核药?需要服用多久?答:脊柱结核病灶清除术虽然是一基本的、经典的手术方式,但是这种手术方式有其局限性,就是结核病变不易清除彻底。也有的脊柱结核手术时还在进展期。所以,手术后仍需要服用抗结核药物。只有结核药物才能杀死结核杆菌,阻止其对阻止的进一步破坏,而手术刀是杀不死结核杆菌的。因此,可以形象地说,手术是在“排毒”,而抗结核药物是在“解毒”。术后需要服用多久的抗结核药物,需要根据术后检测的药敏结果和菌种鉴定结果而定。如为敏感菌引起的脊柱结核,术后的有效抗结核时间不低于一年;如果是耐药菌引起的脊柱结核,术后的抗结核时间不低于2年;如果是非结核分枝杆菌引起的脊柱病变,时间不少于1年,并根据检测结果随时延长抗结核治疗时间。如果是合并其他部位结核的多发部位结核,则时间更长,并需要综合评估,以免停药过早,引起复发。6.术后擅自减药或停药,有什么影响?答:脊柱结核术后抗结核治疗不可擅自停药。脊柱结核的化疗方案的制定是比较复杂的,这里面包含着经验治疗、标准治疗和个体化治疗等多种因素,所以一般均是由有经验的结核内科医师根据术前病情和手术中情况等很多因素制定的,因此不能随便停药,否则就会造成继发性耐药,甚至病变复发,导致前功尽弃。如确实需要调整方案,需向给你制定方案的医生讲明,可以更改或调换药物。7.手术治疗脊柱结核的方式有哪些?答:脊柱结核手术的方式有很多,不同的节段有不同的手术方法,整体讲可以分为以清除病灶为主的病灶清除术和以恢复脊柱稳定性为主的内固定手术。按手术入路分,可以分为前路手术和后路手术,病灶清除一般采用前路手术,内固定手术一般采用后路手术,也有人从后路清除病灶,也有人从前路固定;从手术次数上讲,可分为一期手术和二期三期手术。此外,前路手术中,如胸椎结核,有的经胸腔手术,有的采用横突肋骨切除入路;腰椎结核有的采用腹膜外入路,有的采用经腹腔入路。这些方法均依照病人病情而定。8.脊柱结核手术都是需要植骨吗?是用自己的骨头还是人造骨呢?答:脊柱结核术中植骨存在争论。并非所有的脊柱结核都需要植骨,植骨是为了修补缺损,恢复脊柱高度,促进病椎骨性融合。小的骨质破坏引起的骨缺损,不需要植骨;大的骨缺损,建议植骨。但是,时至今日,是否植骨仍有争议,因为植骨后的骨吸收难以解决。有时也会因病变未清除彻底而变成死骨。关于用自体骨还是人造骨的问题,如果植骨是为了支撑脊柱,保持其稳定性,建议用自体骨。从修补骨缺损及载药这个角度,建议用人造骨。9.脊柱结核什么情况下需要内固定?内固定有什么用?答:脊柱结核在什么情况下内固定仍存在争论。一般来讲,有明确的病灶清除术指证,出现神经功能损害,存在脊髓、马尾神经受压征象;病变节段发生严重的脊柱后凸畸形时考虑行内固定手术。内固定手术时,钢板、椎弓根钉等需远离病椎植入。同时,本人一直认为脊柱结核仍是感染性病变,病灶内不易植入异物如钛网等,除非确信病灶稳定并被清除干净。脊柱结核外科治疗应合理应用内固定,无论前路和还是后路固定,以及固定节段的选择都要根据具体情况决定,并应建立在彻底病灶清除术的基础上,做到病灶清除和脊柱运动节段保留兼顾,同时配合术后合理的抗结核药化疗,才能最终取得满意的治疗效果。内固定的目的是在于稳定脊柱,不使不稳定的脊柱进一步加重导致对脊髓损伤的加重和畸形加重。10.内固定是否需要取出?取出或不取出各有什么影响?答:存在争议。有些医院99%都不取,也有一部分医院常规取出。取出不取出影响不大。如实在希望取出内固定,在术后1-2年比较合适。如3-5年以后再取,往往取出困难。内固定一般是钛合金,可终生留在体内,没有影响。可能的影响是以后过安检的金属探测器时,有时候会报警。可给安检员看看伤口即可。乘飞机时,国外需诊断证明。一般内固定起到临时固定脊柱的作用,3-6个月后,植骨愈合,内固定就基本上没有什么作用了。取不取都可以。但对脊柱结核来说,融合的时间可能会长些。取出术,需再次切开伤口;不取出,偶有多年后有内固定断裂,一般也没有问题。
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