哮喘以慢性气道炎症为特点,对多种过敏原等刺激因素产生气道高反应性,导致可逆性的气流受限。哮喘是儿童期最常见的慢性疾病,可导致患儿不能正常上学,经常急诊就医,甚至住院治疗。儿童哮喘的控制目标是达到哮喘良好控制,维持正常肺功能,并且尽量不要影响患儿的生长发育。因为儿童处于生长发育期,对药物治疗反应、使用吸入装置的配合程度不同,故儿童哮喘治疗较成人有所不同。 在规范化治疗中,哮喘的治疗药物分为控制药物和缓解药物,因为哮喘是与接触过敏原相关的气道慢性炎症,因此在控制药物中吸入糖皮质激素(ICS)是最有效的。对于所有年龄的儿童哮喘患者,吸入糖皮质激素是一线治疗药物。不同年龄的吸入装置和计量 为患儿选择合适的吸入装置对治疗非常重要,因为不同年龄儿童的协调能力有差异,所以应选择不同的装置进行吸入治疗,见表1。 定量吸入器(MDI)配合储雾罐(Spacer)是最方便、易学的方式,既利于药物在肺内沉积,又减少了吸入糖皮质激素沉积在口咽部导致的不良反应,并且价格便宜。在急性发作期,可以使用定量吸入器配合储雾罐,或者是通过雾化装置吸入缓解药物。雾化装置的吸入效率等同于定量吸入器配合储雾罐,缺点是雾化吸入药物的剂量欠准确,并且价格较贵,装置需要定期保养。吸乳激素的剂量和方案 与成人相比,儿童哮喘患者宜使用较低剂量的吸入糖皮质激素,具体剂量见表2、3。≤5岁患儿的吸入糖皮质激素治疗 对于≤5岁的患儿,虽然在剂量-疗效关系上尚缺乏充分的临床研究,但是仍认为吸入糖皮质激素可以有效治疗哮喘,减少其他药物和全身糖皮质激素(CS)的应用,并减少急性发作的次数。其有效性取决于吸入装置的选择,以及患儿能否正确使用装置。对于间歇性病毒诱发的喘息,间断全身使用或是吸入糖皮质激素的作用尚存在争议。持续使用低剂量吸入糖皮质激素不能预防早期一过性喘息的出现。 初始治疗应选择低剂量吸入糖皮质激素治疗3个月。如果采用正确的吸入技术治疗3个月后,哮喘仍未控制,最佳的选择是把吸入糖皮质激素的剂量加倍,或者在低剂量吸入糖皮质激素基础上加用白三烯调节剂。如果吸入糖皮质激素剂量加倍仍不能完全控制哮喘症状,应和患儿家属讨论治疗目标和可行性,并再次仔细评价患儿的药物吸入方式和依从性,加强环境变应原的控制,且要再次评价患儿哮喘的诊断是否正确。治疗上可以进一步增加吸入糖皮质激素剂量,或加用白三烯调节剂、茶碱或口服糖皮质激素(OCS)数周直至哮喘症状改善。 提示:对于<5岁患儿的诊断应慎重哮喘典型的症状表现为阵发性喘息、胸闷和咳嗽,但是对于<5岁的儿童,哮喘的临床表现多变,并不特异。此外,儿童期感染时咳嗽和喘息很常见,故尤其对<3岁的患儿做出哮喘诊断要慎重。对于反复出现喘息的儿童,如果父母有哮喘或湿疹病史,并自身有特异性体质,例如对食物过敏史、变应性鼻炎和变应性皮炎,要考虑支气管哮喘,可行试验性治疗或肺功能检查。 对于<5岁的患儿,需要定期评价是否需要继续治疗(每3~6个月评价1次)。季节性哮喘患儿,停用吸入糖皮质激素治疗后应该规律复诊,每3~6周复诊1次,如果再次出现症状,应该恢复吸入糖皮质激素治疗。>5岁患儿的吸入糖皮质激素治疗 对于>5岁的患儿,使用吸入糖皮质激素控制哮喘症状,可以减少哮喘急性加重和住院的次数,能够改善肺功能和气道高反应性,从而保护肺功能,提高生活质量。在吸入糖皮质激素使用1~2周后,多数患者的症状和肺功能很快得到改善,若要更好地改善气道高反应性,需要使用吸入糖皮质激素数月之久。但是停用吸入糖皮质激素数周到数月后还会出现哮喘急性发作。 临床研究显示,小剂量吸入糖皮质激素(例如布地奈德100~200 μg/d)可以快速达到症状控制,改善肺功能。多数轻度哮喘患儿,早期使用小剂量吸入糖皮质激素可以改善症状,避免加用其他药物。部分患者需要每日使用400μg布地奈德,只有少数患儿需要大剂量吸入糖皮质激素。长期吸入激素的不良反应 多数长期使用吸入糖皮质激素患儿家长常担心糖皮质激素的安全性。实际上,小剂量吸入糖皮质激素不会引起严重的不良反应。当患儿使用适合的吸入装置吸入糖皮质激素后,需要监测患儿的治疗反应。哮喘达到临床控制后,吸入糖皮质激素应该减量到维持哮喘控制的最低剂量,以减少其相关的不良反应。对生长发育的影响 长期使用大剂量吸入糖皮质激素,到10岁左右可能出现生长缓慢和青春期延迟,但是不影响最终成年后的身高,4~10岁的患儿比青春期的患者更敏感。尚未发现小剂量吸入糖皮质激素能影响儿童生长发育。实际上,哮喘未控制和反复急性发作也会影响患儿发育和成年后的身高。对骨骼的影响 吸入糖皮质激素可能减少青春期时男性患儿的骨质沉积,但是目前没有证据表明吸入糖皮质激素会增加骨折的危险性。骨质疏松和骨折可见于大量全身使用糖皮质激素的患儿。如全身使用糖皮质激素4个疗程,出现骨折的危险性提高32%。合理使用吸入糖皮质激素能减少全身使用糖皮质激素,使激素治疗对骨骼的影响更小。对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响 使用大量吸入糖皮质激素时,采用敏感方法可以发现下丘脑-垂体-肾上腺轴的变化,但是,在临床试验中没有发现吸入糖皮质激素相关的肾上腺危象。临床上有哮喘患儿因过度使用大量吸入糖皮质激素后出现肾上腺危象,因此应合理选择吸入糖皮质激素剂量。吸入布地奈德<200μg/d及同等剂量的其他吸入糖皮质激素,未发现对下丘脑-垂体-肾上腺轴的明显影响。对中枢神经系统的影响 使用吸入糖皮质激素后可能会出现失眠、过度兴奋等表现,但是在有对照的2个大规模临床研究中,没有发现吸入布地奈德引起中枢神经系统的变化。其他局部不良反应 儿童长期使用吸入糖皮质激素和全身应用糖皮质激素时,局部不良反应(鹅口疮和声音嘶哑)不是主要问题。鹅口疮的出现可能与同时使用抗生素,大量、频繁吸入糖皮质激素和不正确使用吸入装置有关。使用储雾罐吸入糖皮质激素后漱口可以减少口腔念珠菌感染。此外,吸入糖皮质激素并不增加青光眼、龋齿及包括肺结核在内的下呼吸道感染的发生率。哮喘急性加重时激素的应用急性加重 儿童哮喘急性加重主要表现为急性、亚急性出现喘息、呼吸困难、咳嗽(尤其是夜间)加重,活动耐力下降,嗜睡或进食减少,对缓解药物反应不佳。哮喘急性加重时,除了尽快给予速效β2受体激动剂扩张支气管、吸氧及密切监护外,还要合理应用糖皮质激素治疗。 对于加重前未使用吸入糖皮质激素的患儿,初始吸入糖皮质激素剂量是推荐的低剂量吸入糖皮质激素的2倍量,并维持治疗数周到数月。对于已经使用吸入糖皮质激素的患儿,剂量加倍并不肯定有效。 急性加重早期使用口服糖皮质激素更有效,可以减轻发作的严重程度。 推荐剂量:口服泼尼松1~2 mg/(kg·d),<2岁儿童最大剂量20 mg/d,2~5岁患儿每日最大剂量为30 mg,给药后3~4小时即可出现明显的疗效。一般应短期使用,3~5天后可停药。重症患儿可静脉注射琥珀酸氢化可的松,每次5~10 mg/kg,或甲泼尼龙每次1~2 mg/kg,可间隔4~8小时重复使用。结语结语 对于确诊哮喘的患儿,医生应该与患儿家属共同制定治疗方案,合理使用糖皮质激素。吸入糖皮质激素是哮喘控制的一线药物,能够改善患儿肺功能,控制症状,减少急性加重的发生次数。低剂量吸入糖皮质激素不会引起明显的全身不良反应。只有哮喘急性加重时,才能考虑使用口服糖皮质激素。在哮喘维持吸入糖皮质激素治疗期间,医生应该定期评价治疗方案和相关不良反应,才能保证治疗的有效性和安全性。
有很多支气管哮喘患者同时伴有过敏性鼻炎,临床中“同一个气道,同一种疾病”也已经是共识。但仍有相当多的哮喘病人并不知道自己同时患有鼻炎,虽然自己平时的确有打喷嚏、流鼻涕、鼻塞等症状,但如果医生不提,病人自己可能会忽略。所以,呼吸科医生在处理支气管哮喘患者时,应该主动询问患者平时是否有过敏性鼻炎的症状,如果有,则应该同时治疗,这对于病人来说意义重大。要同时治疗 过敏性鼻炎和支气管哮喘同根共生,而非各自独立的疾病,是“同一个气道,同一种疾病(全气道变态反应)”,是一个综合征在呼吸道的两个部位表现。哮喘严重时可以致命,而且电视剧、广告经常有播放,加上医生的宣传,所以病人对哮喘的印象较深刻,也就更加重视哮喘的治疗。相反,在病人看来,过敏性鼻炎顶多就是鼻子不顺畅,并无大碍,所以并没有将之放在心上。这是严重的错误认识。 研究已经证明:过敏性鼻炎的有效治疗(鼻用激素或抗组胺药物)能明显降低支气管哮喘的严重程度和减少急性加重频率。 还有一部分患者可能仅有过敏性鼻炎,并无哮喘,这部分患者比正常人群发生哮喘的概率要大,需要引起注意。必要时可以完善肺通气功能检查,评估是否伴有支气管哮喘。如何同时治疗? 我们要把过敏性鼻炎--支气管哮喘患者看作一个整体来对待,同时治疗鼻炎和哮喘。哮喘治疗的最重要药物是吸入激素,需要按照哮喘治疗阶梯方法来处理,病情较重的首选吸入激素联合长效β2受体激动剂;而过敏性鼻炎的治疗也要按照阶梯式治疗方法,按照病情由轻到重,循序渐进依次采用抗组胺药物、糖皮质激素等进行治疗,轻度鼻炎首选抗组胺药物(口服或鼻用),中重度则首选鼻用激素等。 目前治疗支气管哮喘和过敏性鼻炎均有明确疗效的药物包括糖皮质激素和白三烯受体拮抗剂。 常用的糖皮质激素包括:布地奈德、氟替卡松、曲安奈德、莫米松等,以吸入制剂为首选。 治疗支气管哮喘常用的吸入激素(或含有激素成分)有:沙美特罗替卡松粉吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂、布地奈德气雾剂、丙酸氟替卡松吸入气雾剂等。 治疗过敏性鼻炎常用的鼻内激素有:布地奈德鼻喷雾剂、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂、糠酸莫米松鼻喷雾剂、曲安奈德鼻喷雾剂等。此外,治疗过敏性鼻炎的还有抗组胺药物,这类药物主要用于病情较轻的患者,比如氯雷他定、西替利嗪、酮替芬、扑尔敏等,但这些药物对哮喘的治疗帮助不大,需要注意。而且酮替芬、扑尔敏等第一代抗组胺药物有明显嗜睡的不良反应。 以上大部分药物都有国产的和进口的,一般认为进口药(原研药)疗效较好、价格高;而国产药(仿制药)疗效相对较差、价格低;但很多时候并非一定要选用进口药,比如鼻炎症状并不是很严重的话,可以尝试国产的,如果疗效不佳再考虑进口药。但用于哮喘治疗的沙美特罗替卡松粉吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂只有进口药(商品名分别为舒利迭、信必可),目前国内尚未有仿制药。 白三烯拮抗剂主要有孟鲁司特、扎鲁司特等。这类药物是中重度过敏性鼻炎治疗的重要药物,特别适用于伴有气道高反应性、支气管哮喘的患者,常与鼻喷或吸入糖皮质激素联合使用。 合并鼻炎的哮喘患者,可以在使用哮喘控制治疗(比如使用舒利迭或信必可等)的同时,使用鼻内激素(如布地奈德或氟替卡松等)或抗组胺药物治疗,或者口服孟鲁司特片,当同时使用鼻喷和吸入糖皮质激素时,初始治疗应使用针对各自疾病的常规推荐量,注意联合用药可能带来不良反应,对于儿童患者而言更是如此。 有的患者同时使用了气道吸入激素和鼻腔激素,觉得这样很麻烦,依从性不好,这时候我们要充分跟病人解释病情,言明这样处理的必要性,或者根据病情可以改用口服白三烯受体拮抗剂或抗组胺药物来替代鼻腔激素。如何对患者进行教育? 关于哮喘和鼻炎的治疗疗程问题,我们需要给病人解释清楚,因为目前来说这两个病(其实是一个病)都是不可彻底治愈的。支气管哮喘的治疗疗程不确定,一般认为应长期坚持用药,根据病情可以逐步减量乃至停药,具体可以参考支气管哮喘防治指南;而过敏性鼻炎的治疗,指南也没言明疗程,在2010年《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南》里面只提及:口服抗组胺药物疗程一般不少于2周……鼻腔用激素疗程至少4周。有的患者用药是“三天打鱼两天晒网”,必须予以纠正,尤其是患有哮喘时必须正规坚持用药。具体疗程如何,临床医生应该根据实际情况酌情调整。
发热是指体温升高超过1天中正常体温波动的上限,通常以肛门测温法为标准。发热分为低热(37.3—38℃)、中等度热(38.1—39℃)、高热(39.1—41℃)和超高热(41℃以上)。 发热是指体温升高超过1天中正常体温波动的上限,通常以肛门测温法为标准。发热分为低热(37.3—38 ℃)、中等度热(38.1—39 ℃)、高热(39.1—41 ℃)和超高热(41 ℃以上)。发热的利和弊 发热在增强免疫功能,加强对病原杀灭作用的同时,过高的体温还会使机体出现寒颤、抑制消化酶的产生等。退热的目的 退热不仅仅是降低患儿的体温,最主要的应是缓解患儿因发热引起的不适。 对于不太高的发热又不伴有严重疾病,可不急于退热,可以补充水分和营养物质、维生素等。但如果出现高热或者超高热、伴有心脏病及其他危重症时,这个时候就必须要退热。退热的方法有物理降温和药物降温 物理降温推荐意见 物理降温方法有温湿敷和冷盐水法,但退热效果有限,可作为药物降温的辅助手段。需要注意的是儿童汗腺不发达,中枢神经系统发育也不完善,通过“捂热”不易达到“发汗”,反而会造成“捂热综合征”。 指南对物理降温的推荐意见英国指南2≤5岁不推荐使用温水擦浴不推荐减少衣物反对过度包裹意大利指南3≤5岁不推荐使用物理降温仅对高热患儿推荐物理降温澳大利亚3月~5岁不推荐任何形式的物理降温,包括温水擦浴NSW指南4过度包裹的患儿应减少衣物南非指南5所有儿童不推荐使用温水擦浴和减少衣物的方式降温 如何选择退热药物? 布洛芬的使用和不良反应 布洛芬具有抗炎、镇痛、解热作用。退热持久,对于39 ℃以上的高热退烧效果比对乙酰氨基酚要好,也是公认的儿童首选抗炎药。布洛芬推荐剂量5-10 mg/kg/次,6 h一次,一天最多4次。美国允许≥6个月儿童使用。 布洛芬不良反应: 1、布洛芬与阿司匹林有交叉过敏,故对阿司匹林过敏的儿童禁用,但可发生Reye's综合症。 2、轻度的胃肠道不适偶有皮疹和耳鸣、头痛、影响凝血功能及转移酶升高等也有引起胃肠道出血而加重溃疡。 3、长期服用会造成肾功能衰竭。 对乙酰氨基酚的使用和不良反应 对乙酰氨基酚(扑热息痛)是非甾体抗炎解热镇痛药,用于偏头痛 、头痛 、发热。WHO推荐3个月以上婴儿和儿童高热时首选退热药。对乙酰氨基酚吸收快速而完全口服30 min内就能产生退热作用。需要注意的是大部分常用儿童复方感冒药中也含对乙酰氨基酚。对乙酰氨基酚的剂量是10-15 mg/kg/次(总量<600 mg),4-6 h间隔,一天最多4次。 对乙酰氨基酚有哪些不良反应? 1、具有肝毒性 ; 过量服用或长时间大剂量服用 ; 饮酒或饮用含酒精的饮料 ; 肝脏疾病患者 ; 2、与其他含有乙酰氨基酚的头痛、感冒药等混合服用:常规剂量下不良反应很少,肾毒性小安全性比较高。 3、明显剂量依赖性-即随剂量上升而疗效上升。新生儿因排泄缓慢其毒性相对增强。 反对使用糖皮质激素作为儿童退热剂 目前缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道,反对激素用于儿童退热 。激素会抑制机体免疫系统,诱发加重感染。并可能掩盖病情,延误诊治。也会导致体温大幅度下降,造成虚脱、水电解质紊乱、脱水热 。 退热的交替用药 在严重持续高热情况下可以考虑交替用药。交替方法有两种,一种是先用布洛芬10 mg/kg,4-6 h后对乙酰氨基酚15 mg/kg;另一种是先使用对乙酰氨基酚12.5 mg/kg,4-6 h后布洛芬5 mg/kg。两种药物每4-6 h交替使用,疗程都不能超过3 d。 退热处理有哪些注意事项? 1、物理降温与退热剂联合使用,体温下降速度快于单用退热剂。 2、退热药剂量不宜过大,以防患儿出汗过多导致虚脱,鼓励多喝水 。 3、退热药起效时间,30-45 min。 4、小婴儿的发热或其他患者体温超过39-40 ℃时(尤其伴有明显不适),应及时对症处理。 5、病因不明时,不要滥用抗菌素,儿童91%以上病毒感染。 6、不主张使用冰块/酒精进行物理降温。 7、退热药物不能预防热性惊厥也不可进行预防性使用 。 8、只有当患儿表现不适时才继续使用,不适并未减轻时可考虑更换其他药物。 9、只有不适持续或者在下一剂药物到使用时间之前就再出现不适才可考虑更换药物(退热剂通常间隔6-8小时重复用)
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