自1963年,现代肝移植之父美国医生Starzl 施行世界上第1 例人体原位肝移植以来,历经50余年的蓬勃发展,肝移植已在全世界步入成熟时期。与国外相比,我国的肝移植起步较晚。1977年我国开展了人体肝移植的尝试,从此揭开了我国临床肝移植的序幕。随着经验的积累,尤其是近几年的飞速发展,我国的肝移植已跻身于国际先进行列。以上我们了解了国内外肝移植的历史与现状,众所周知,肝移植已经越来越普遍,但是很多肝移植患者与家属,都把重心放在肝移植医院、主刀医生的选择,觉得手术成功了就是没事了,其实,围手术期管理、术后长期随访也是至关重要的,那么,术后肝移植患者需要做些什么呢?配合医生进行定期随访移植后可能会出现一些并发症。另外移植后受者需要服用大量的免疫抑制剂,免疫抑制剂的使用剂量需达到一种平衡,抑制过度会导致受者的抵抗力低下,容易发生感染等;抑制不足则会发生排斥反应,因此医生会要求病人定期到医院复诊,而医生则会将随访情况登记在册,以便实时了解病人的情况,当然也有些病人可能会不配合医生,觉得手术成功了,病已经好了,没必要再去做检查浪费钱,但是大家想想,大钱都花了,还在乎这点小钱么,所以定期随访需要引起重视。保持良好的心理状态移植术后,很多受者会出现急躁、容易激动、不能集中精力、失眠、嗜睡、心情不好等表现。造成上述心理状态的原因可能与移植受者过分担心自己肝功能、担心家庭经济、担心复发等有关。也有可能与药物的不良反应有关。如果出现心理问题,要先和移植医生沟通,请医生排除是否是药物的影响。作为移植受者来说,如果有什么顾虑,要学会向家人、病友和医生倾诉,以获得他们的帮助。对于那些心理负担过重,或是心理状态难以转变的受者,则需请求心理医生的帮助。坚持服用免疫抑制剂以及注意事项常用的免疫抑制剂有哪些?环孢素A他克莫司吗替麦考酚酯激素......注意事项应严格按照医嘱服药,绝不可轻信他人的劝告更改或停药;掌握服药的剂量、时间、次数、方法。许多中药或非处方的膳食补充剂(如复合维生素等)都会对免疫功能产生影响,因此,千万不要在未得到移植医生的同意下服用中药或膳食补充剂。移植受者永远不要服用可增加免疫系统功能的药物。所有的移植受者都会被告知不要服用布洛芬、萘普生或其它任何的NSAID(非甾体类抗炎药),因为它们和环孢素A或他克莫司合用会损伤肾脏。其它可影响免疫抑制效果的药物还包括但不仅限于:红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、伏立康唑、氟康唑、苯妥英钠、镇静剂等。谨慎食用葡萄柚、西柚汁、桔子、橙子、石榴之类水果,因为这些水果可能会显著提高部分受者体内免疫抑制剂的水平。不要在不同品牌的同一类药物间随意转换,因为不同厂家生产的同一类药物的免疫抑制效果可能会有一定的差异。有效预防以及控制代谢性并发症代谢病是肝移植术后的常见并发症,以肥胖症、糖尿病、高血压病 、高脂血症为典型特征,符合其中3条 即可诊断为代谢综合征 。代谢病与免疫抑制剂,心血管疾病、肾病和感染等并发症关系密切,是肝移植受者远期死亡的主要原因之一,因此改善受者的长期生存情况,代谢性疾病的防治不容忽视。糖尿病是指空腹血糖≥7.0 mmol/L,或饭后2小时血糖≥11.1 mmol/L。移植后糖尿病是器官移植后严重的长期并发症之一,早期多无症状,但会逐渐出现多尿、口渴、多食、体重下降等症状。糖尿病的治疗主要是以饮食疗法及改变生活方式为基础,同时调整免疫抑制剂方案和适当给予降糖药物治疗。肝移植术前已存在糖尿病的受者,需重视免疫抑制剂方案的调整,并严密监测血糖指标。高血压是指在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和 (或) 舒张压 ≥90mmHg。肝移植术后高血压病的发生与免疫抑制剂、精神心理因素、术前肝功能Child-Pugh分级、术后液体管理 、术后高血糖、高钠低钾膳食、超重和肥胖等有关。一旦出现移植后高血压,可在医生的指导下服用降压药物。要注意的是,平稳降压非常重要,不要身体不适才服药,也不要血压降下来后马上停药,要平稳降压逐渐达到目标,通常建议服用长效降压药物,并能在家中经常监测血压。要注意的是,因硝苯地平、非洛地平均可引起牙龈增生,故在应用环孢素A期间,发生牙龈增生的受者应避免使用硝苯地平和非洛地平缓释片。高脂血症是指血液中总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯 (triglycerides,TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL_C)含量超过正常标准,或高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL_C)含量低于正常标准。我国人群的血脂正常标准为:TC<200mg/dL(5.18mmol/L),TG<150mg/dL(1.70mmol/L),LDL_C<130mg hdl_c="">40mg/dL(1.04mmol/L)。很多免疫抑制剂会导致血脂升高,长期高血脂会引起心、脑血管疾病。因此要经常保持适当运动,还需低脂、低糖饮食。如血脂仍然偏高的话,就必须在医生的指导下更换免疫抑制剂,如还不能控制则需服用降脂药物。注意饮食以及合理运动患者应该保持生活规律,避免劳累,但这并不意味着只让患者整天卧床休息,适当的活动是有益的,随着身体的日渐康复,患者完全可以恢复正常的学习和工作。肝移植术后吃什么?对于肝移植受者来说,营养物质的补充应本着循序渐进、少量多餐的原则,应食用高热量、高蛋白质、高钙、低脂肪,并能提供足够糖类、维生素及微量元素的食物;同时要注意控制胆固醇以及蛋白质的摄入,注意不宜过高,做到饮食清淡,拒绝油腻。术后早期:病人处于恢复期,需要大量的营养物质,以前只要不过敏的食物,什么都可以吃。但血糖高的患者应注意调整饮食中淀粉类食物的比例。手术后期:尽量减少海鲜类产品及动物内脏类食物,因为有些患者服用FK506后尿酸升高,此类食物又会产生大量尿酸,易发生痛风。
肝细胞癌科普知识一.肝脏的基本知识 1.肝脏位于右上腹隐藏肋骨后,重约1500克2.肝脏的基本功能: a)解毒功能 b)代谢功能 c)分泌胆汁功能 d)造血、储血和调节循环血量的功能 e)免疫防御功能 3. 大家知道肝脏生疾病主要分为 1、肝炎 2、肝硬化 3、肝癌 那么三者之间有什么样的关系呢? 首先肝炎会发展为肝硬化,而肝硬化有癌变的可能。在我国病毒性肝炎是发生肝癌的主要病因,尤其是乙肝。在病毒慢性感染的过程中,机体的免疫力不断下降,清除病毒的能力也不断下降,反复的肝细胞坏死、增生或不典型增生,最终演化为肝硬化,而肝硬化的患者得肝癌的机率又比一般人高出许多。(慢性肝炎患者的的肝脏经过长时间的发炎之后容易产生肝硬化,而肝硬化的患者得肝癌的机率又比一般人高出许多,因此慢性肝炎、肝硬化和肝癌可以说是肝病的三部曲)4.乙肝的危害那么大,那么乙肝应该如何预防及治疗呢?乙肝的预防并不难,就是广泛的推广乙肝疫苗的接种。对于乙肝的治疗,则应从多方面进行综合治疗:要有坚强的意志、保持愉快的心情;病毒活动期患者应卧床休息;注意保肝抗病毒,国际公认的是以干扰素类、核苷(酸)类似物为主,生活规律,合理膳食,清淡为主,适量活动。5.前面我们提到肝炎、肝硬化和肝癌之间存在着一定的关系,那如何预防和延缓肝硬化呢?预防和延缓肝硬化的关键是减轻肝纤维化。目前对肝硬化无特效治疗;关键在于早期诊断;针对病因和加强一般治疗,防止病程进展;对已进入失代偿期患者,应对症治疗,改善肝功能和预防并发症6.如何减轻肝内的纤维化: 首先要去除肝损伤的病因,即积极、有效、持续的抗病毒治疗 定期进行乙肝DNA检测,目的是有效控制病毒的复制量,减轻或抑制对肝细胞的损害,但并不是清除病毒 给予保肝药物治疗,可有效减轻肝内炎症和保护营养肝细胞 对肝硬化病人忌乱用、多用药,以免加重肝脏负担 绝对禁酒(包括啤酒、米酒),不喝各种饮料,可喝热茶、糖盐水 注意休息,切勿过劳 每4个月检查肝功能1次,每年查B超 2次,及时掌握肝脏的变化二.肝癌的确诊 1.肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤,包括原发性肝癌和转移性肝癌两种,人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌2.形成肝癌的因素:病毒性肝炎:在我国主要是乙型肝炎;黄曲霉菌毒素:粮食霉变;水源污染:蓝绿藻污染的水源;化学致癌物质:腌制食品;其他因素:吸烟、长期饮酒等3.2012年全球癌症状况最新数据显示:全球肝癌新发病例达782,500例,死亡病例为745,500例,>50%的肝癌死亡病例发生在中国 。 据2016年的调查研究(Chen W, et al.CA Cancer J Clin.2016;66(2):115-32. )显示:我国肝癌发病率位居恶性肿瘤第4位,肝癌死亡率位居恶性肿瘤第3位 。4.肝癌按形态和病理可以分为不同的类型。按形态可以分为弥漫型、块状型和结节型,按病理分型可以分为肝细胞癌、胆管细胞癌和混合癌,最常见的就是肝细胞癌,在我国此型约占90% A.弥漫型B.块状型C.结节型5.你是否是高危人群? –乙肝和丙肝患者:我国80%以上的肝细胞肝癌患者都具有乙肝病史,乙型肝炎是最高致癌风险因素 –肝硬化患者:原发性肝癌合并肝硬化者占85%-90% –饮食中含黄曲霉毒素的人群:如吃霉变的花生 –长期大量酗酒的人群:酒精对肝脏有明显的毒性作用,重度饮酒者中80%以上有一定程度的脂肪肝,其中10%-35%可发展为酒精性肝炎,10%-20%可发展为肝硬化 –男性人群 –肥胖及糖尿病患者6.怎样才能早期发现肝癌呢?这我们就需要对高危人群进行监测筛查。 高危人群一般每隔6个月进行一次检查。AFP和超声检查。高危人群指≥40岁的男性或≥50岁女性,具有HBV和/或HCV感染, 嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史;AFP持续升高是发生HCC的危险因素。筛查的目的是早期诊断肝癌,早期诊断对有效治疗和长期生存至关重要 。肝癌能不能早期诊断对预后的影响就是生与死的抉择,早期诊断、合理治疗是得了肝癌后能活多久的决定因素7.肝癌的常见症状 肝区疼痛,右上腹疼痛最常见。常为间歇性或持续性隐痛、钝痛或胀痛, 随着病情发展加剧。疼痛部位与病变部位密切相关 食欲减退,饭后上腹饱胀,消化不良,恶心、呕吐和腹泻等症状, 因缺乏特异性,容易被忽视 消瘦,乏力,全身衰弱;少数晚期患者可呈恶液质状 发热,常见,多为持续性低热,(37.5~38℃),也可呈不规则或间歇性、持续性或驰张型高热,表现可似肝脓肿,但发热前无寒战,抗生素治疗无效。8. 肝癌的体征 早期 :多数无明显相关阳性体征;少数体检可有轻度肝肿大、黄疸和皮肤瘙痒 。 中晚期: a.黄疸 b.肝脏肿大(质地硬,表面不平,伴或不伴结节,血管杂音) c.腹腔积液 d.如有肝炎、肝硬化背景,可发现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张和脾肿大等9. 临床确诊肝癌的方法: 实验室检查:血清甲胎蛋白(AFP) 影像学检查:腹部超声、CT、磁共振 以上临床诊断 若以上还不确定,穿刺 活检—病理学诊断金标准 最新型的核磁共振肝细胞特异性造影剂—钆塞酸二钠注射液(普美显):与传统造影剂相比,可检测出1厘米以下的微小病灶,更有利于肝癌的早期诊断10.肝癌的分期: 若确定是得了肝癌,那我的肝癌到了什么状态呢?对于肝癌,学术上是有分期的,常用巴塞罗那肝细胞癌(HCC)分期(BCLC分期)。 BCLC A期即是我们通常所说的早期,依次类推,BCLC B期即是我们通常所说的中期,BCLC C期即是我们通常所说的晚期,BCLC D期即是终末期。对于处于不同时期的患者,有不同的治疗方案,其预后也是不同的。三.如何看待肝癌及肝癌的治疗 1. 肝癌的治疗目的: 根治 延长生存期 减轻痛苦分期治疗是肝癌的治疗的基本原则。 综合治疗是提高疗效的重要手段:无论是早中期,还是晚期肝癌都需要有计划、合理地应用现有治疗手段的多学科的综合治疗 。 个体化治疗原则:因人而异、因病而异、因时而异 。2. 肝癌的治疗方法 (1)局部治疗:外科手术(肝切除、肝移植)、消融治疗(射频消融、注射乙醇、冷冻治疗)、肝动脉化疗栓塞术、放疗 (2)全身治疗:分子靶向治疗、 化疗3.以患者为中心——优化治疗组合 抗肿瘤综合治疗 –手术切除+TACE/RFA –TACE+手术切除 –TACE+RFA –手术切除+索拉非尼 –TACE+索拉非尼 同时,保肝、对症、支持治疗… …4.早期根治性治疗 早期肝癌患者首先选择根治性治疗方法: –手术切除 –肝移植 –经皮射频消融5. 中期肝癌的治疗 介入治疗是中期肝癌的标准治疗 部分可手术患者可争取手术治疗 介入联合索拉非尼或手术联合索拉非尼可进一步提高疗效6.肝癌介入治疗是什么? 肝癌介入治疗广义上是指通过一定的辅助手段,将药物、放射性物质或其他物理治疗措施引导至肿瘤局部的一种治疗包括血管性和非血管性介入治疗 介入治疗是目前对无法手术切除的中晚期肝癌的患者最有效、最普遍使用的一种治疗方法7.晚期肝癌的治疗 索拉非尼是晚期肝癌的标准治疗 部分患者可行介入治疗联合索拉非尼这些指标看出肝功能好坏肝功能检查项目较多,各个指标所代表的临床意义各不相同,故对普通人而言,要看懂肝功能报告并不容易。为方便理解和记忆,大家在拿到肝功能报告后,不妨按下列“四步走”原则对检查结果作初步分析。第一步:了解肝细胞功能主要指标:GPT(ALT)和GOT(AST)ALT与AST是目前最常用的反映肝细胞功能的指标,这两种酶主要分布在肝细胞内,正常值均为O~40国际单位。如果肝细胞受损,ALT和AST就会升高,且升高程度与肝细胞受损程度一致。由于ALT和AST在肝细胞内的分布位置不同,ALT主要分布在肝细胞质中,AST主要分布在肝细胞质和肝细胞的线粒体中,故不同类型肝炎病人ALT和AST的升高程度是不一样的。1.急性肝炎和轻型慢性肝炎病人:虽然有肝细胞损伤,但线粒体完整,释放入血的只有存在于肝细胞质内的ALT,故主要表现为ALT升高,AST/ALT<1;2.急性重症肝炎和中重度慢性肝炎病人:不仅有肝细胞损伤,线粒体也受损,被释放入血的不仅有ALT,还有线粒体中的AST,故主要表现为AST、 ALT均升高,AST/ALT≥l;3.肝硬化和肝癌病人:肝细胞严重受损,线粒体损伤更为严重,主要表现为AST、ALT均高,AST升高更为显着,AST/ALT>1,甚至>20,酒精性肝病病人AST的活性也常常大于ALT。第二步:了解胆道情况主要指标:碱性磷酸酶(ALP)和v谷氨酰转肽酶(GGT或v-GT)碱性磷酸酶存在于人体各个组织。正常人血清中的碱性磷酸酶主要来源于骨骼,由成骨细胞产生,经血液循环到达肝脏再经胆道系统排泄。若血清中碱性磷酸酶明显升高,常提示胆道排泄受阻,病人可能存在淤胆型肝炎或肝外胆道梗阻情况。v谷氨酰转肽酶在体内分布很广,肾、肝、胰等脏器内均含有此酶,血清中的v谷氨酰转肽酶主要来自肝脏。当罹患肝胆系统疾病时,如酒精性肝炎、阻塞性黄疸等,该酶会显着升高。第三步:了解肝脏代谢功能主要指标:总胆红素和直接胆红素人红细胞的寿命一般为120天。红细胞死亡后,会转变为间接胆红素,再经肝脏转化为直接胆红素,并随胆汁排入胆道,最后随大便排出体外。总胆红素是间接胆红素与直接胆红素之和。一般地说,若血清转氨酶正常、总胆红素比正常参考值略偏高,无需处理,定期随访即可。若总胆红素和直接胆红素明显升高,常提示有肝胆疾病可能,病人应尽早去医院就诊。通常,医生会根据升高的胆红素的类型,初步判断病因。比如,若以总胆红素显着升高为主,直接胆红素正常或略偏高,多考虑病因为红细胞破坏过多、间接胆红素生成过多,如溶血性黄疸等:若直接胆红素和总胆红素均显着升高,多考虑与肝细胞受损,影响胆红素代谢与排泄有关;若以直接胆红素升高为主,则多提示胆红素排泄受阻,病人可能存在胆道梗阻情况。第四步:了解肝脏合成能力主要指标:前白蛋白(PA)。白蛋白(Alb)、球蛋白(GLO)和胆碱酯酶(CHE)前白蛋白、白蛋白指标降低,白球比例(白蛋白与球蛋白的)下降,常提示肝脏合成蛋白质的能力减弱,降低程度与肝病的严重程度成正比。血清胆碱酯酶活性与肝病的严重程度和预后相关。若胆碱酯酶活性持续降低且无回升迹象,多提示预后不良。