发育性髋关节异常(Developmental Dysplasia Hip,DDH)是儿童最为常见的骨关节畸形。未经治疗的DDH,随患者生长发育而出现病情的加重和恶化,最终导致髋关节功能丧失,是严重影响人类生存质量的严重病变。 发育性髋关节异常DDH,过去曾称为“先天性髋关节脱位(Congenital Dislocation of Hip CDH)”。疾病名称的改变,主要因人们对这个疾病认识的深化。 什么是发育性髋关节异常DDH?DDH 是一种与出生缺陷有关的髋关节发育性病变,指髋关节在出生时存在异常并在出生后继续发展恶化的病变。DDH 包括了从髋关节不稳定至髋关节完全脱位过程中的一系列病变。 近年来,随着新生儿和小婴儿超声波髋关节检查技术的推广和普及,DDH 的诊断和治疗也发生了很大的变化,越来越多因为早期诊断的DDH,开始进入治疗领域,需要引起我们的注意,规范化开展DDH 的早期治疗已经迫在眉睫。 DDH 早期治疗,是指诊断成立的DDH 患儿,在行走前完成的治疗。按照正常儿童的生长发育规律,这个治疗时间段应该从出生到18 个月,超过18 个月的DDH 初诊病例,由于其已经开始了自主的行走运动,发育异常的髋关节不可避免地出现了因体重加载而发生的继发性病变,这时的治疗不再归入早期治疗的范畴,而已进入晚期病例的治疗行列。 早期治疗指在病患自主行走前或18 个月以内(含)的治疗,这时的治疗手段主要以保守治疗方法为主,因此,规范保守治疗的方法就是早期治疗工作中必须严肃面对的问题。 保守治疗的原则是通过各种手法、器械和石膏固定达到股骨头和髋臼的同心圆对位,并在同心圆对位的基础上刺激髋臼和股骨近端的发育和成熟。 同心圆对位是保守治疗的基本原则,具体应用时,对于股骨头脱位的病变,首要的任务是复位,然后是复位的维持和稳定。对于股骨头非脱位的病例,保持髋关节屈曲外展,并在此体位下通过有限的活动刺激股骨近端和髋臼的发育。 保守治疗过程中,疗效评估和治疗调整是重要环节,需要引起足够的重视。建议对于6 个月以下的婴儿病例,采用超声波髋关节检查方法进行治疗的跟踪和评价,大于6 个月的病患,则可以采用X 线骨盆摄片、CT 和/或MRI 髋关节扫描,如果需要证实复位是否成功?也可采取髋关节造影的方法。 保守治疗的对象主要是年龄在18 个月(含)以下,病变可分为脱位和非脱位两类。这两种状况下,治疗病变髋关节的手段和方法各有不同。保守治疗非常重视病患的起始治疗年龄,虽然都是18个月(含)以下,各种治疗方法都有其对应的年龄关系,见下表。 表 DDH 按年龄采取的保守治疗方法 脱 位非脱位年龄方法年龄 方法 小于6 个月 Pavlik 吊带 小于6 个月 Pavlik 吊带7 - 12 个月复位+石膏固定 7 - 12 个月支具或石膏13 – 18 个月牵引+复位+石膏13 – 18 个月 保守治疗中的关键步骤1. 股骨头复位 股骨头复位是保守治疗的第一关键点,也是脱位类DDH 能否获得治疗成功的关键。除了小于6个月婴儿,可以采取Pavlik 吊带尝试自动复位,手法复位均强调在麻醉下进行。手法复位时,应强调采用轻柔手法,在屈髋、屈膝超过90 度时,用拇指推顶大粗隆进行复位。复位后,应保持屈髋角度,增大髋关节外展以获得稳定。 Pavlik 吊带治疗中的自动复位,要求吊带佩戴时保持屈髋90 - 110 度,屈膝,并利用胸前吊带,调整吊带保持双侧下肢自然外展。佩戴时,应鼓励患儿尽量保持仰卧体位(特别在吊带使用前3周),利用双下肢重力,在自然外展时逐渐达到复位。Pavlik 吊带治疗脱位髋关节的复位过程,应该以吊带佩戴后的3 - 4 周为界,如果在吊带应用后的随访过程中,发现经过3 - 4 周,股骨头仍未能回纳进入髋臼,则应立即停止吊带的使用,改用其他的保守或手术治疗方法。 2. 复位的维持 DDH 脱位病例通过手法复位或Pavlik 吊带自然复位后,需要在头臼对位的状况下维持一个阶段,对复位进行巩固。这种维持过程,一般可以通过Pavlik 吊带或石膏固定完成。 Pavlik 吊带治疗脱位髋关节达到复位后,可以通过调整前后吊带使复位得以保持。 手法复位后的石膏固定,通常都在复位过程后直接进行。由主刀医生扶持病患,保持双髋在屈髋90 – 100 度、屈膝90 度、外展维持在 “安全角”中,绑缚石膏。 Pavlik 吊带使用,应该在超声检查(小于6个月)或X 线骨盆摄片检查(大于6 个月)指标恢复正常后4 周结束,石膏固定一般维持3 个月。 内收肌松解。内收长肌在髋关节外展时,具有控制下肢内收和增加股骨头与髋臼压力的作用,一直被认为是影响复位后股骨头血供安全的因素,在DDH 病例复位和石膏固定时应常规进行松解。 3. 支具的选用 支具是DDH 保守治疗中使用广泛的器械,品种繁多。支具可以大致分为三类:软器具,屈髋外展类支具,外展类支具。软器具以Pavlik 吊带为代表,外展类以行走支具为代表,前者主要用于新生儿和小婴儿,后者主要用于已经学步、但髋臼仍有发育缺陷的大婴儿,使用指征容易掌握。支具中品种最为繁多的是屈髋外展类支具,其治疗的基本作用都是保持髋关节处于适度的屈髋和外展位置,利用下肢活动时的头臼磨合,刺激髋关节的发育。 除了Pavlik 吊带,支具不具备股骨头复位功能,通常用于非脱位DDH 的治疗和脱位DDH 经过复位和石膏固定维持后的巩固性治疗。 选用和佩戴支具应该遵循以下原则: 1) 严格按照患者年龄和运动发育阶段依次选用软器具、屈髋外展支具和外展支具。2) 仔细评估DDH 病变程度,确保在头臼对位的情况下使用各类支具。 3) 支具应用前,应与家长有良好的沟通,争取获得家长的支持。4) 适时调整支具,逐步减小屈髋角度。5) 支具使用的可长可短,医生应根据随访中DDH 的恢复情况,决定调整和/或拆除支具。非脱位病例支具使用时间,一般不超过1 年;脱位病例支具使用,作为复位维持后的巩固,一般不超过6- 8 个月。应该防止支具使用无限化,无论患儿何时开始接受支具治疗,都不应在2 岁后继续使用。 4.保守治疗的失败病例 保守治疗是年龄小儿18 个月(含)DDH 婴儿的主要治疗手段,多数病例经过保守治疗,髋关节脱位或发育不良状况可以达到痊愈或改善。但保守治疗仍有一定比例的失败病例,包括再脱位和残余性髋臼发育不良。保守治疗失败可以发生在保守治疗的任何时间,并且通常没有病患或家长主诉,对此必须提高警惕,加强随访观察。 再脱位可以发生在吊带、石膏的松动和破损时,也可发生在吊带拆卸、调整和石膏拆除后,只要引起重视,检查时并不难发现。 对于保守治疗失败的病例,如果年龄仍小,尤其是年龄小儿12 个月的婴儿,再次采用保守治疗方法风险很大,可以考虑直接切开复位的方法治疗。术后可以继续采取屈髋屈膝位石膏固定,年龄稍大的病例(大于9 个月),也可采取髋人字形石膏固定。 5.保守治疗中的评价手段 保守治疗前,治疗中和治疗后,都需要对受治病患的髋关节进行检查和评价,记录客观数据,以便日后随访中进行对比。这些评价手段,也因为病患年龄的不同,髋关节组成中软骨成分的不同而不同。 出生新生儿到6 个月婴儿,因为髋关节的主要结构为软骨,超声波髋关节检查是最好的手段,推荐采用R. Graf 方法。 X 线对于小于6 个月的婴儿,观察和评价髋关节有困难。即使可以判读出股骨头的位置,但对于髋臼软骨,尤其是髋臼外侧缘的软骨形态仍难清晰评判。一般建议在6 个月以后采用。 关节造影,在DDH 保守治疗中,可以用来判断股骨头复位的可靠性,也可同时观察头臼间距离,辨别髋臼外侧缘形态以及是否有盂唇内翻等阻碍同心圆复位的因素,近年来使用者增多。 CT 和MRI,随着影像技术的不断发展和进步,CT 和MRI 也已开始进入了DDH 保守治疗的评价方法之中,尤其是CT 在保守治疗复位对于股骨头是否真正同心圆对位,MRI 对于髋臼软骨结构形态具有直接、准确判断的优势,开始得到了越来越多的开展。但是,射线、需要镇静和高额费用仍然是推广使用中的主要障碍。
肘内翻畸形是儿童常见病,常由肱骨远端骨折畸形愈合造成。肘内翻畸形轻者只是影响外观,严重者影响肘关节发育,成人后造成肘关节不稳定。对于畸形严重、内翻角度大、疼痛较重、关节功能障碍的患儿,可考虑手术治疗。患者信息性别:男 年龄:6岁 病因:3年前外伤导致左肘骨折,当地医院手术治疗,拆除石膏后约一年,家长发现左肘进行性内翻。 诊断:左肘内翻畸形三年前小林意外受伤,导致“左肱骨髁上骨折”,在当地医院手术治疗后大概一年左右,家长发现小林的左侧胳膊变弯了,长大的小林因为变形的胳膊变得害羞和自卑,变得不爱说话,即使夏天也穿着长袖衣服遮挡胳膊。心急如焚的林爸爸带着小林来到其他医院就诊,经过专家的详细解释,他们终于了解到,小林变弯的胳膊叫肘内翻畸形,一般见于儿童肱骨髁上骨折不规范治疗的后遗症,表现为前臂向内侧偏转。肘内翻影响外观并会造成一些功能障碍,由于往往合并过伸畸形,容易再发生肱骨髁上骨折,必需经过手术矫正。专家给小林做术前体格检查量角器测量。发现小林右肘提携角15°,左肘内翻负15°,应手术截骨约30°来矫正小林左肘的畸形。为了给林爸爸满意的结果,帮助小林恢复自信,专家们决定运用BOHOLO三维规划软件进行术前设计、制作导板、3D打印,用于精准截骨。首先,进行术前测量和截骨设计然后,根据患儿的原始病例数据,用BOHOLO手术模拟器快速建模并进行导板设计最后,一键输出STL文件,并打印3D模型,进行手术演练经过术前真实数据打印出来的3D模型上精确演练之后,在术中就可以更加快速的进行精密截骨手术了。操作体会:1、术前以健侧为标准设计截骨角度,肘外侧入路截出一楔形骨块,保持内侧骨皮质连续,纠正内翻畸形后从外髁穿克氏针经三层皮质固定即可,既安全又稳定。2、通过利用BOHOLO外科手术模拟器,导入患儿X线、CT数据,进行测量、三维规划,可快速制作截骨导板,将导板应用于术中。3、借助于手术规划及3D打印,截骨角度精准,手术风险大幅降低,手术时间缩短,达到理想的矫形效果。
膝外翻是较常见的下肢畸形,是两下肢伸直时由股骨与胫骨构成的一种凹侧向外成角向内的畸形。单侧膝外翻又名K形腿,双侧膝外翻又名X形腿。膝外翻的病人行走时,有时双足呈内八字,两膝互碰又名碰膝症。儿童膝内外翻畸形是儿童骨科常见病,其原发性病因包括低血磷性佝偻病、Blount病、特发性膝外翻、创伤及感染等所致的骺板损伤,导致股骨或胫骨发育畸形,改变了下肢力线及膝关节一侧的接触压力,导致骨关节炎,从而引起患肢疼痛、步态及外观异常等。8字钢板骨骺阻滞术式患儿的年龄应大于18个月或还有12个月以上剩余生长潜力,该技术是利用儿童骨骼具有继续生长的潜能,通过减缓一侧或双侧骺板生长速率,实现矫正肢体额状面或矢状面的力线异常。因此,儿童年龄则是应用此项技术的前提条件:一是年龄应大于18个月龄的幼儿,小于18个月会因其骨髓体积太小而不适合接受螺丝钉固定;二是踝间距应大于7cm。由于该手术未打开骨膜,对患儿生长板周围的血供影响较小,术后亦不需要石膏固定,患儿可以早期下地活动,不会影响患儿的关节活动,可以早期回到教室。
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