前交叉韧带(anterior cruciate ligament ACL)是稳定膝关节的重要结构,也是膝部各韧带中最容易损伤的。前叉韧带损伤一般出现在体育运动中,篮球、足球、滑雪等项目尤其多见。ACL断裂后,出现膝关节不稳,不但影响日常活动和运动,而且会造成关节内结构的进一步损伤,导致膝关节退变甚至骨性关节炎。 前交叉韧带解剖 前交叉韧带位于膝关节内(如图1),起点位于股骨外髁髁间凹面的后内侧部分,止点位于胫骨髁间隆突之间以及其前侧的坡面,内、外侧半月板前角之间(图1)。ACL由起止点和走行不同的纤维组成,目前大部分作者主张将ACL分为2束(图2):前内侧束(anterior-medial, AM)和后外侧束(posterior-lateral, PL)。ACL负责膝关节前向稳定性及部分旋转、侧向稳定性,膝关节屈曲时,前内侧束和后外侧束是平行的,前内侧束处于紧张状态,而后外侧束处于松弛状态;膝关节伸直时,前内侧束和后外侧束是垂直的,后外侧束处于紧张状态,而前内侧束处于松弛状态,两者的非同步收缩维持了膝关节的整个活动功能。 前交叉韧带的功能前交叉韧带是重要的静力与动力性稳定结构,与其他韧带共同保持胫骨关节的正常运动。屈膝时防止胫骨前移,伸膝时阻止膝关节过伸;控制膝关节旋转;不同屈膝角度时控制膝关节内外翻;参与伸膝时最后的锁扣运动;具有本体感受功能。 前叉韧带损伤机制(1) 屈膝外翻损伤:最常见的损伤机制,膝关节在屈曲位受到外翻应力,导致ACL及内侧结构损伤。 (2)膝关节内翻伤:膝关节在屈曲位受到内翻应力,导致ACL及外侧结构损伤。 (3)膝关节过伸伤:较少见,典型的损伤动作为足球运动时的“踢漏脚”;膝关节过伸时,前交叉韧带与髁间窝顶部撞击而发生断裂。 (4)膝关节撞击伤:大腿前面突然受到撞击,造成股骨髁向后错位,多见于足球运动。股骨髁受到由前向后的撞击/小腿受到由后向前的撞击,使ACL断裂。 (5)以下是几种常见前交叉韧带损伤方式: ①迅速改变方向; ②突然停止; ③跑步时减速; ④起跳着地不恰当; ⑤直接接触或碰撞,如足球铲球。 本文部分内容来自本人发表于《中华创伤骨科杂志》的文章, [1]王庆,黄华扬.关节镜下前交叉韧带单双束重建技术中隧道制备的研究进展[J]. 中华创伤骨科杂志,2010,12(04):384-386.
27岁马先生2个月前国外滑雪时不慎扭伤左膝关节,当时闻及“咔嚓”声,随即出现左膝关节疼痛、肿胀,膝关节活动明显受限,患者遂至芬兰社区医院就诊,完善查体后提示左膝关节未见明显异常,建议暂行保守治疗。保守治疗一段时间后,左膝关节疼痛始终不能缓解,并伴有膝关节行走不稳感,患者决定回国就医。患者遂至当地医院就诊,完善左膝关节核磁共振(MRI)检查,但在膝关节MRI图像却发现膝前交叉韧带“不翼而飞”。患者及家属怀着忐忑的心四处求医问诊,听闻黄华扬教授在关节与运动医学方面造诣颇深,家属遂带其至华新骨科医院就诊,经过详细的查体,结合患者的不适及影像学检查,初步考虑“左膝前交叉韧带断裂”。经关节运动医学科专家小组谈论,建议行微创的“关节镜下左膝关节探查清理+左膝前交叉韧带重建术(取自体韧带)”(备注:关节镜手术是一种微创手术,具有创伤小、恢复快等优点,其不仅可辅助诊断,亦可辅助治疗)关节镜下探查见左膝关节前交叉韧带断裂,膝关节前叉韧带断裂诊断明确,决定取自体肌腱(股薄肌、半腱肌肌腱)于关节镜下行左膝关节前交叉韧带重建。重建后的前叉韧带张力良好3个小切口,解决大问题术后第二天患者于膝关节支具保护下扶拐下床,术后伤口愈合良好,复查炎性指标正常,患者顺利出院。
萧亚轩的一首《最熟悉的陌生人》红遍街头巷尾,其实在生活中最熟悉而又陌生的不单单是人,还有病。许多人在生活中都出现过肩部疼痛,去医院就诊医生给出最多的诊断就是“肩周炎”,肩周炎到底是什么样的一种病?真的是有那么高的发病率吗?您“被肩周炎”了吗?下面我们就带大家一起揭开肩周炎的神秘面纱。肩周炎又叫冻结肩、五十肩,是一种没有明确病因的,排除肩关节固有疾病的,表现为肩关节主被动活动均明显受限的肩关节疾病,是临床上常见的一种肩部疾患,以肩部疼痛和肩关节活动障碍为主要表现,发病年龄40-70岁,50岁左右最为高发,原发性发病率2-5%,女性略多于男性,较少同时累及双肩关节。据相关文献报道,糖尿病与肩周炎的发生最为密切,约20%糖尿病患者会出现肩周炎,糖尿病患者的发生率是非糖尿病患者的5倍,且伴有糖尿病的肩周炎治疗效果较无伴糖尿病的肩周炎治疗效果差;此外,甲状腺疾病、双胞胎、掌腱膜挛缩症均是肩周炎的危险因素。诊断:讲到诊断的时候,首先要跟大家强调的一点:不是所有的肩痛都叫肩周炎,但所有的肩周炎均有肩痛。那我们该如何诊断肩周炎呢?(1)临床症状:①疼痛:疼痛渐进性加重,患侧卧位休息疼痛可加重,活动后疼痛加重,夜间疼痛明显,疼痛一般位于肩部深处且涉及三角肌的止点,可向肩胛部、手、颈等处放射,上肢外展外旋时疼痛尤为显著,但患者多不能指出具体的疼痛部位(弥漫性疼痛);②活动受限:各个方向活动均受限制,以外旋受限为主。(2)体格检查:主被动活动均受限,且受限程度一致。(3)影像学检查:①X线片一般无明显异常;②MRI(核磁共振):MRI软组织分辨率高,对软组织水肿较敏感,在肩周炎的诊断方面具有独特优势,主要表现为关节囊下部增厚,喙肱韧带及肩袖间隙滑膜增生明显,喙突下脂肪三角闭塞;③超声:有文献报道称超声诊断肩周炎(冻结肩)的敏感度和特异度分别为 87% 和 100%,主要表现表现为喙肱韧带增厚;④肩关节造影:显示关节囊容积明显减少(肩周炎时5-10ml,正常20-30ml)。建议:如果考虑肩周炎,首选MRI检查,如因某些原因不能行MRI检查,如有心脏支架、不能耐受磁共振检查等,可考虑行超声检查。分期:肩周炎(冻结肩)目前临床分3期,如下图所示。上图所示的三个阶段既独立又相互重叠,临床上不易区分,但是典型的临床分期表现并不多见;肩周炎本身是一种自限性疾病,在不治疗的情况下,通常可在1-3年里缓解,这时好多人可能就有个疑问:既然肩周炎是自限性疾病,那是不是肩周炎无需治疗就会痊愈呢?答案是明确的:肩周炎是需要干预治疗的,虽冰冻期之后疼痛逐渐缓解,但部分患者会长期遗留不同程度的疼痛及活动受限。治疗:治疗目的:减轻疼痛、恢复肩关节的活动范围及功能。1、药物治疗:口服非甾体类抗炎药(NSAIDs)、类固醇激素等;痛点封闭+关节腔内注射药物(玻璃酸钠、类固醇激素)2、物理治疗:物理治疗作为一个家庭锻炼计划或康复计划,历来是治疗肩周炎的一个基石,被动关节运动和拉伸训练是最常用的两种方法。其他物理治疗包括:体外冲击波治疗、电刺激、针灸、激光、局部热敷冰敷、经皮电刺激;3、手术治疗:①麻醉下手法松解:常用于保守治疗失败时,可单独进行也可以配合关节镜下松解同时进行,可采用静脉麻醉或全麻,松解步骤:前屈上举松解下方-体侧外旋松解前方-外展外旋松解上方-外展位内旋松解后方;②关节镜下松解:关节镜下关节囊松术治疗肩周炎(冻结肩)已经变得越来越普遍,其具有创伤小、恢复快、疗效好等优点。建议:大部分肩周炎可选择保守治疗,对于保守治疗(药物治疗、物理治疗)效果欠佳可选择手术治疗,当然对基础病的控制也是异常重要的,如糖尿病患者应控制好血糖、甲状腺疾病患者应积极治疗等。