(一) 腰椎滑脱的临床表现1 症状:并非所有的滑脱都有临床症状,除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外,还取决于继发损害的程度,如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等。腰椎滑脱的主要症状包括以下几个方面:(1)腰骶疼痛:疼痛涉及到腰骶部,多为钝痛,极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后逐渐出现,或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重,卧床休息后减轻或消失。(2) 坐骨神经受累:峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根,滑脱时腰5或骶1神经根受牵拉,出现下肢放射痛、麻木;直腿抬高试验多为阳性,Kemp征阳性。疼痛及麻木症状可出现在两侧,但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一,而症状表现轻重不等,甚至只在单侧出现症状。(3) 间歇性跛行:若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。(4) 马尾神经受牵拉或受压迫症状:滑脱严重时,马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。2 体征:腰部检查可见腰椎前凸增加,臀部后凸,也可因神经根受压而出现腰椎变直。腰椎活动受限,前屈时疼痛经常加重。患椎棘突处压痛,可触及上一个棘突前移,而致局部形成台阶感。坐骨神经受损的体征常不肯定,仔细进行神经系统检查,多数患者可出现不同程度的神经根受累体征,如拇趾背伸无力,足背痛觉下降,跟腱反射减弱等。如滑脱严重,可因马尾神经受累而出现膀胱或直肠括约肌障碍。(二) 腰椎滑脱的影象学改变1、 X线片表现X线表现对于腰椎滑脱的诊断及治疗方案的制定十分重要。凡疑诊本病者均应常规拍摄站立位的前后位、左右斜位、侧位及动力性X线片。①前后位片:不易显示峡部病变。通过仔细观察,可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平裂隙,多为双侧,宽度约1~2 mm。明显滑脱的患者,滑脱的椎体因与下位椎体重叠而显示高度减小,椎体倾斜、下缘模糊不清、密度较高,与两侧横突及骶椎阴影相重叠,称为Brailsford弓。滑脱腰椎的棘突可向上翘起,也可与下位椎体之棘突相抵触,并偏离中线。②侧位片:能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙于椎弓根后下方,在上关节突与下关节突之间,自后下斜向前下,边缘常有硬化征象。病变一侧者侧位片显示裂隙不完全或不清楚,两侧者显示较清楚。侧位片可显示腰椎滑脱征象,并能测量滑脱分度及分级。a.分度判定:国内常用的是Meyerding分级,即将下位椎体上缘分为4等份,根据椎体相对下位椎体向前滑移的程度分为I-IV度。Ⅰ:指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者。Ⅱ :超过1/4,但不超过2/4者。Ⅲ :超过2/4,但不超过3/4者。Ⅳ :超过椎体矢状径的3/4者。b. Newman 分级判定法:将第一骶椎上缘划分十个等分,之后按同等尺寸再在骶骨前方划分出同样划分。其评判分级是依据上方腰椎椎体前缘所在的位置;例如Ⅰ= 3+0,Ⅱ= 8+6,Ⅲ=10+10。③斜位片:可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时,峡部可出现一带状裂隙,称为苏格兰(Scotty)狗颈断裂征或长颈犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上数毫米,偶尔可位于顶点的稍前方。④动力性X线片:可判断滑移的活动性,对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断标准有过伸、过屈位片上向前或向后位移> 3 mm或终板角度变化> 15 o,正位片上侧方移位> 3 mm;椎间盘楔形变> 5 o。过屈时可使峡部分离,有助于诊断。2、 CT扫描、MRI及脊髓造影CT对峡部病变的诊断率较高。另外,CT不仅能够观察椎体和椎间盘的异常,而且可以清楚显示椎体后部小关节结构和软组织异常。腰椎滑脱的CT表现主要有:①双边征 ②双管征 ③椎间盘变形 即出现滑脱水平的纤维环变形,表现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影,而下一椎体后下缘无椎间盘组织。 ④峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面,走行方向不定,边缘呈锯齿状。三维CT或矢状面多幅重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度。核磁共振检查(MRI)可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度,有助于确定减压和融合范围。椎管造影是一种有创检查,对检出椎管内突出物价值较大。因滑脱中有极少数病例(0 %~6 %)伴发椎间盘突出,故只在神经体征明显、不排除肿瘤或计划在术中行复位者时应用。(三) 腰椎滑脱的诊断诊断腰椎滑脱的标准主要包括以下几点:1、临床症状及体征;2、X线片应包括正、侧及左右斜位,必要时加摄动力位片;3、合并有严重神经症状时,CT、MRI检查椎间盘退变情况以及了解椎管情况;4、X线片清晰、摄影位置正确即可诊断本病,但应注意伴发病。
腰椎间盘突出的认识误区:1.腰腿痛就是腰椎间盘突出2.推拿复位可以使突出的椎间盘完全复位3.以为小病不放在心上4.所有腰椎间盘突出症可以通过手术根治腰椎间盘突出治疗误区:治疗误区一:姑息迁就,得过且过腰椎病是常见病、多发病,很多20-50岁的高发人群自认为年富力强,根本不重视自己身体的“小病小灾”,并没有把自己腰部的不适感放在眼里,不预防,也不医治。其实,这时候你的腰部已经在不知不觉中发生了病变。等到影响工作、生活时才拍CT、做检查、找专家,这时已经很严重了。治疗误区二:大量吃药 注射治疗目前,腰椎间盘突出症的患者中绝大多数都是以药物治疗为首选。但就腰椎间盘突出的发病机理而言,无法解除髓核对神经根的压迫,药物疗法并非治本之法,只能暂时缓解病人的痛苦。其结果是终生投入,没完没了,停药就会发作,而且药物均有不同程度的毒副作用,不宜长期服用。治疗误区三 :动动手术 彻底治疗据专家介绍,腰椎间盘突出症的手术治疗并非首选,一般说来,只有经保守治疗无效,病人疼痛无法解决、严重影响到工作和生活的时候才需要进行手术。况且手术有严格的适应症和禁忌症,并发症也多。腰椎是人一生中活动较多的部位,经过手术后,这些部位会变得相对脆弱,容易发生退变更加容易受到伤害。治疗误区四 :一旦疼痛 推拿就好患者腰椎间盘突出症的病人,都会有一定时期的疼痛史。由于开始阶段病症较轻,在疼痛的时候,许多人都习惯借助推拿按摩来舒缓疼痛。其实,推拿和按摩只能起到缓解作用,不能除根治本。而且由于许多推拿和按摩的人对腰椎间盘突出症缺乏足够的认识,往往会加重病情,甚至造成事故。据统计,40岁以上的人有45—50%患颈腰椎病;60岁以上发病率达80%;70岁以后发病率几乎100%。椎间盘突出、骨质增生、椎管狭窄压迫神经、血管、脊髓,轻者出现颈、肩、臂、腰部疼痛及手脚麻木,重者头晕目眩、行动不便,甚至瘫痪。腰椎间盘突出症患者担心的是引起瘫痪,害怕丧失工作和生活能力是病人的主要心理,尤其是病情严重或已经出现肢体功能障碍的病人,更容易产生这种心理。那得了腰椎间盘突出能治好吗?有什么好的方法呢?根据新治疗指南要求,腰椎间盘突出的治疗,不是不惜代价地根治突出,而是解除患者的疼痛。许多腰椎间盘突出患者在治疗和康复上存在误区,导致不少患者被延误治疗、不当治疗以及过度治疗。腰椎间盘突出患者在治疗前一定要走出这些误区,选择真正适合自己病情的治疗方法。腰椎间盘突出主要的并发症有以下几种:(1)感染:是较为严重的合并症。5~14天后发生剧烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痉挛,不能翻身,使患者苦不堪言。(2)神经损伤:腰椎间盘突出时,受压神经根本身即因椎间盘组织的压迫,髓核物质的化学性刺激而充血、水肿、粘连等呈不同程度的神经损伤。(3)骨质增生:反复腰痛且腰痛时间久的腰椎间盘突出症患者就会合并有关节的退变和骨质增生。一方面是退变致使椎间盘松弛、腰椎间歇变窄。另一方面关节突的骨质增生会导致椎间孔进一步狭窄,从而增加神经根受压。(4)腰椎骨赘:骨赘多出现在退变椎间盘的边缘。而若在椎间孔的骨赘以及后纵韧带的较大骨赘就会压迫到神经根进而出现腰椎间盘突出症的症状。(5)腰椎滑脱症:腰椎间盘突出的退变会导致腰椎不稳和关节突出现关节炎。而这两者都是腰椎滑脱症主要原因。(6)腰椎不稳:腰椎的三关节复合体中的椎间盘的后关节退变,不能维持脊柱的稳定,而椎体和关节都会出现增生,最后就会导致纤维性或是骨性强直。所以说腰椎不稳时退变的一个阶段。(7)腰椎管狭窄:腰椎间盘突出会造成的椎间隙狭窄、纤维环松弛后突、黄韧带肥厚、椎体后缘和椎间关节的骨质增生都可造成椎管变小,这就会使原来较小的椎管持续狭窄。患者就会出现长期的腰痛、腰酸,进而出现间歇性跛行。
目前脊柱侧弯的治疗理念存在争议,部分学者认为应该锻炼凹侧,增加凹侧的肌肉力量;部分学者认为应该松解凸侧的粘连,降低凸侧的牵拉力。本文观点支持后者,松解凸侧粘连是治疗脊柱侧弯的关键。增强凹侧力量(下文称前者),降低凸侧力量(下文称后者),两者并不矛盾,正好是一个问题的两个方面,脊柱侧弯的治疗既需要增强凹侧力量,同时又需要降低凸侧力量,这样脊柱两侧的力量才能达到平衡,才能恢复脊柱的正直。但是哪一方是主要矛盾,直接指导治疗和康复的方向。前者是主要矛盾的话,就要锻炼凹侧的力量,后者是主要矛盾的话,就必须松解凸侧的粘连,就不能盲目的锻炼。事实上,任何一种锻炼,跑步、游泳、单杠等等,任何一种锻炼,任何一种运动,都不可能单纯锻炼凹侧的,同时凸侧肯定也得锻炼到。这样就必须得探讨凸侧的锻炼是否合适,到底对侧弯的恢复起什么样的作用。如果说,锻炼凹侧的同时,凸侧也得到了锻炼的话,那么凹侧力量什么时候能追上凸侧的力量呢?当然我们也可以试着给凹侧开小灶,重点锻炼凹侧,您带着孩子好好体会一下就会知道,想单纯让凹侧发力,根本就做不到。所以呀,想单纯通过锻炼肌肉力量治疗侧弯的想法根本行不通。病例一腰椎主弯,凸向左侧,是左侧胸廓下口与左侧骨盆上缘之间(也就是左侧腰腹部)的合力比较大,所以把脊柱腰段拉向了左侧。可以肯定左侧腰腹部的力量大于同一平面的右侧。左侧的肋骨间隙明显变小,左侧10肋骨与11肋骨之间,11肋骨与12肋骨之间,有粘连的现象。本病例的按摩松解治疗,主要就松解左侧的10-11、11-12之间的肋骨粘连。这里说的松解粘连,其实是骨头与肌肉之间的筋膜,就是我们吃排骨的时候,排骨上紧贴骨头的一层白膜。这层筋膜松解了,自然骨头与肌肉之间的空间增大了,弹性增加了,同时肋间肌的力量也增大了。力量更大了,凸侧会不会更凸呢,当然不会,因为骨骼与肌肉之间弹性增加了,脊柱有更强的向心力量(恢复到正中央的力量)。需要松解的都是骨骼与肌肉之间,肌肉与肌肉之间的筋膜,也就是深筋膜(皮肤与肌肉之间是浅筋膜)。我们吃鸡大腿的时候,往下扯鸡大腿,会发现有一层白膜连着骨头,切肉的时候发现两层瘦肉之间有薄薄的一层白膜,这就是筋膜。正常的筋膜是有很大的弹性的,但是侧弯的孩子,由于长时间的不良姿势,(倾斜的写字、用电脑、用筷子、睡软床等)导致筋膜粘连了,也就是我们说的劳损,或者叫筋膜炎。形成机理,与腰肌劳损、颈椎病等完全相同。粘连的筋膜粘连松解开了,骨头与肌肉之间的弹性增加了,空间增大了,相连的肌肉力量自然也就增强了,所以松解粘连与锻炼肌肉力量相辅相成。尽早的松解粘连对于侧弯的恢复意义重大。病例一主要筋膜粘连在左侧骨盆上缘侧后方,左侧10肋骨与11肋骨之间,11肋骨与12肋骨之间。左手叉腰,拇指在前,身体略前倾,大拇指顺软肋下缘往里抓,能抓到一股条索,稍用力,左侧会明显酸痛,(可以对比右侧,左侧比右侧酸痛)这里就是筋膜粘连所在,可以用大拇指用力向后下方按揉,连续100次左右。病例二筋膜粘连主要在右侧的腋下,肩胛骨外下方,3-4肋骨间、4-5肋骨间、5-6肋骨间、6-7肋骨间、7-8肋骨间。左手从胸前方抓到右侧腋下,滑到右侧肩胛骨外缘,用力抓,能抓到一大把肉,放松后,用中指指尖缓慢按揉,能分离出坚韧的条索,这就是筋膜粘连所在,用中指指尖缓慢用力弹拨100次左右。腰部粘连松解同病例一,松解左侧骨盆上缘。当然有效的松解还得找专业的医生。以上两种侧弯类型,需要佩戴支具,加上按摩松解治疗更有效。用心点会发现,绝大多数的侧弯,都是胸椎上段或中段向右,腰段向左,跟写字转向右前方有关,胸段向右,腰段自然代偿性向左,产生了像拧绳子一样的拧麻花力。综上所述,凸侧筋膜粘连是造成侧弯的主要矛盾,那么哪些锻炼是对筋膜粘连有松解作用的才是治疗侧弯首选。首先是慢跑和快走相配合。慢跑要尽量慢,抬双臂,膝盖伸直,重心向前,小步趟着跑,越慢越好;快走要像走军姿一样,抬头挺胸,晃动双臂,尽量迈大步,走一字步,越快越好。不要出大汗,慢跑200米,之后快走200米,交替进行,半小时或3公里,每周三四次为宜。慢跑产生的震荡力能很快让各大关节松弛下来,利于筋膜松解。其次,松解各大关节是有效的方法。比如转脚踝,碾揉膝盖,转大腿划圈等等。拉单杠等牵拉力过大的,侧弯早期慎做,或配合跑步等。因为牵拉力根本不会到粘连的肋骨之间,反而会因后背肌群的增强,把粘连越埋越深。如果腰部过紧的话,拉单杠还能导致胸廓下垂。提倡跑步三个月以后再考虑拉单杠。还有特效的方法松解肋骨粘连。盘坐瑜伽垫上,盘右腿,左手翻掌抓左脚脚后跟,转动大腿向外划圈,100次左右,松解左侧10-12肋骨粘连;之后,盘左腿,右手翻掌抓右脚脚后跟,转动大腿向内侧划圈,100次左右,松解右侧4-9肋骨粘连。最后的是最重要的,如果大家能很好的理解瑜伽、太极拳、内家拳、禅坐站桩等理念,就能更好的理解,松解筋膜到底是在松解什么。说到根本都是练骨肉分离,筋膜更有弹性了,肌肉力量就更强了。也就是说,侧弯需要锻炼的不是肌肉,而是连接骨骼与肌肉之间的筋膜,也就是武术界讲的“筋”,伸筋拔骨。总之,大家坚定信心,筋膜粘连是能够松解的,就像冰加热能化成水一样,粘连的筋膜能够从固态的凝胶状态,变成液态的溶胶状态,决定因素就是受力。当然冰碴易化,冰坨就比较难了。筋膜粘连的形成周期很长,一般在三到五年以上,可以假设筋膜粘连的总量是固定的,松一点少一点,哪有松不开的道理呢!当然,对于侧弯的孩子来说,筋膜粘连的程度是比较严重的,总量也比较大,广泛存在于肋骨之间,骨盆关节之间,各大关节连接处。可以肯定,全身粘连的筋膜充分的松解了,身体就会非常的柔韧,各大关节的空间也就打开了,三四十度的脊柱侧弯就有望彻底治愈。
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