患者男性,10前确诊大肠息肉病,6个月前发现确诊直肠癌,就诊时肛诊:肿物环腔狭窄,距离肛门3厘米,食指通过困难,肿物固定不移动。辅助检查:CEA升高。贫血,血色素78g/l,肛门疼痛明显以上是住院时CT。因为手术不能有效切除,行新辅助化疗和放疗结合治疗。化疗方案FOLFOX4,肛诊肿物活动性可,选择手术治疗,。术后病理直肠中分化腺癌,无淋巴结转移,肿物侵及浅肌层。病理分期:PT2N0M0
董毅 刘副全李斌许广大大连大学附属新华医院普外二科(大连,116021)【摘要】目的 探讨全结肠切除回直肠吻合术治疗结肠慢传输型便秘(STC)的手术效果。方法对19例STC患者施行全结肠切除,回肠直肠吻合术,观察术前术后排便情况确定该术式的疗效。结果19例患者均取得满意疗效,其中17例患者基本痊愈,排便正常,每天自然排便2~3次,不需要服用泻药;2例患者偶有腹胀,间断服用泻药,每天排便2次。结论全结肠切除回直肠吻合术是治疗结肠慢传输型便秘有效的手术方法。【关键词】 慢传输型便秘 全结肠切除回肠直肠吻合术Treatment Analysis of 19 Cases of Slow Transit Constipation with Total Colectomy with Ileorectal AnastomosisDong YI, Liu Fuquan, Li Bin, Xu Guangda. (Department Ⅱ of General Surgery ,Xin Hua Hospital Attached of DaLian Univercity,Dalian 116021 China)【Abstract】 Objection To evaluate the efficiency of total coleorectal anastomosis on patients with slow transit constipation(STC) . Methods19 cases with STC ,operated with total colectomy with ileorectalanastomosis, and the defecating were observed before and after operation.ResultsAll the 19 cases of STC were cured and 17 cases had bowel novement 1 to 3 times daily,2 cases 2 times with diarrhes ,all patients had a good quality of life .Conclusionthe prognosis of STC treated by total colectomy with ileorectalanastomosis is satisfactory.【Key words】Slow transit constipation ; total colectomy with ileorectalanastomosis结肠慢传输型便秘(STC)是指由于各种原因导致的结肠运动功能障碍,肠内容物停留时间过长,传输延迟为主的一类疾病,主要表现为腹胀、腹痛、便意感下降、便秘及全身症状(头痛、疲劳)等。我科自2003年6月~2005年6月,对19例此类患者施行全结肠切除回肠直肠吻合术,疗效满意,现报道如下。1.1 临床资料19例患者中,男5例,女14例,年龄24~68岁,平均51.5岁。病程2 ~35年,11例20年以上,全部患者均有服用泻药史,服用时间2 ~32年不等,并产生依赖性,用药剂量不断增大。平时自然排便50%,并行排粪造影和气钡双重造影检查排除出口梗阻性疾病、结肠冗长症以及梗阻性疾病。手术前均经过3~6个月的内科保守治疗无效。19例患者均符合中华医学会外科分会肛肠外科学组制定的《便秘诊断暂行标准》[1]。1.2 手术方式18例患者施行全结肠切除回肠直肠吻合术(IRA),1例患者施行保留乙状结肠、结肠部分切除术,因8个月后复发,服用泻药无效,再次行乙状结肠切除回肠直肠吻合术。2 结果2.1 术后病理 19例患者术后病理检查均提示结肠肌间和黏膜下神经节数量减少、神经细胞变性,其中1例同时伴有溃疡性结肠炎,另1例伴有家族性腺瘤息肉病。2.2 术后随访 术后19例患者1周内排便5~15次/d,1个月后便次3~5次/d。随访1~3年,17例患者排便基本正常,每天自然排便1~3次,2例患者术后3~6个月出现粘连性肠梗阻,非手术治疗后好转,间断服用泻药调整排便,每天排便2次。3 讨论3.1结肠慢传输型便秘的病因对其病因的研究仍不断深入,但尚不十分的明确,一般认为与结肠肌间神经丛和黏膜下神经丛的神经细胞变性、数量减少以及神经递质变化有关。长期服用泻药,尤其是服用含有蒽醌类泻药导致神经细胞变性、数量减少从而导致结肠动力障碍也是发病的重要原因。3.2 结肠慢传输型便秘的诊断患者均以便秘、腹胀、排便困难、长期服用泻药就诊。STC是原发性便秘的一种,是因为节段性或全结肠的蠕动功能减退而导致粪便在结肠中传输缓慢而引起的腹胀、腹痛、便意感下降、便秘及全身症状(头痛、疲劳)等为特点的疾病[2]。对其诊断一般依靠结肠运输试验来确诊,方法为:检查3d前停止服用一切泻药及胃肠动力药物,检查时口服一粒含有20粒标志物的胶囊,服用后24、48、72、96、120h拍摄腹平片,观察标记物停留的部位和残留数量,一般以120h后残留数量>50%为结肠运输试验阳性。摄片后服用泻药及洗肠,进行气钡双重造影和排粪造影检查,以排除其他疾病,如结肠冗长症、出口梗阻性疾病如直肠前突等,条件允许时最好行纤维结肠镜检查,以排除其他肠内疾病。3.3 治疗方法结肠慢传输型便秘的治疗分为保守治疗和手术治疗,手术治疗主要有全结肠切除回肠直肠吻合术(IRA)、次全结肠切除术和结肠区段切除术等。本组19例患者均经过3~6个月的保守治疗无效而采用手术治疗,其中18例施行全结肠切除回肠直肠吻合术,1例患者手术中发现乙状结肠形态良好,而行次全结肠切除术,但术后复发,再次行乙状结肠切除术。我们的治疗体会是,结肠慢传输行便秘一经确诊,保守治疗疗效不肯定时,手术是有效的治疗方法,但应该掌握好手术的时机,由于手术创伤大,开始可能不被患者接受,应该保守治疗一段时间。当STC诊断明确、症状顽固、饮食调节及药物治疗效果不佳者应考虑手术治疗。手术方法最好采用全结肠切除回肠直肠吻合术,切除范围应至直肠上段,但应尽可能保留直肠,以防术后发生长期腹泻现象。次全结肠切除术疗效不肯定,应慎重选择,以防复发[3]。手术中应尽可能保留回肠末端15cm以内的肠管,因为该段肠管吸收水分的功能较强,能有效防止术后腹泻的发生,并且为回肠结肠化奠定基础。手术后1周左右排便次数多,我们应用止泻药如易蒙停、鸦片酊等,症状缓解后即停药。总之,STC是结肠神经丛细胞减少、变性的器质性病变,经结肠运输试验、排粪造影及气钡双重造影确诊后,内科保守治疗无效应考虑手术治疗,充分切除病变肠管,防止复发,以解除患者的痛苦。参考文献[1] 中华医学会外科分会肛肠外科学组.便秘诊断暂行标准[S].中华医学杂志,2000,80:491~492[2] 王绍臣,仇琳,李实忠.结肠慢传输型便秘的诊断和治疗[J].日本医学介绍,2003,24:282~285[3] 黄显凯,张胜本,张连阳.慢传输型便秘手术治疗的评价[S].第三军医大学学报.2000,22:462~464作者简介:董毅,男34岁,1972年10月5日出生,研究生学历,硕士学位.籍贯山东。1996年毕业于辽宁中医学院,2003年辽宁中医学院研究生毕业,现从事普通外科和血管外科工作。现任中华中医药学会外科疮疡专业委员会委员,辽宁中医药学会外科分会常务委员。研究方向:周围血管外科和大肠外科。
微创电凝术治疗大隐静脉曲张158例临床体会董毅 李斌 (大连大学附属新华医院 普外二科116021)【摘要】目的总结微创电凝术治疗大隐静脉曲张的临床应用体会。 方法2003年8月~2006年8月采用微创电凝术治疗大隐静脉曲张共158例,均经过下肢静脉造影或下肢静脉彩超(CDFI)证实深静脉瓣膜功能小于Ⅲ级,采用自制电凝导管和套管电凝针电凝闭合曲张静脉,手术后采用弹力绷带包扎,静脉应用活血化瘀药物。 结果 156条肢体术后随访未见复发,2例为局部复发。 结论微创电凝术治疗大隐静脉曲张具有简便易行、创伤小、美观、术后恢复快的特点,值得在临床推广应用。【关键词】 大隐静脉;大隐静脉曲张;微创电凝术Treament of Varicose Great Saphenous Veins with Electorcoagulation.A report of 158 cases.Dong Yi, Li Bin(DaLian Univercity Afiliated Xin Hua Hospital,Dalian ,China116021)【Abstract】ObjectiveTo value the clinical effects of varicosity of lower limbs treated by electrocoagulation.Methods158 cases were elected by lower limb venography and CDFI,Electrocoagulation canula inserted into the great saphenous vein from ovum or above ankle.The branches of great sapyenous vein wewe severed and electrocoagulated by canula respectively.Results 156 cases were all cured and 2 cases relapse part within 2~12months. ConclusionThis easy and reasonable minimally invasive operative technique is worth recommending.【Key words】 Varicose veins ;Great saphenous vein; Electrocoagulation大隐静脉曲张是一种常见的静脉疾病,手术方法多样,近年来使用微创方法治疗大隐静脉曲张逐步应用于临床[1]。我院自2003年8月~至2006年8月采用微创电凝术治疗大隐静脉曲张158例,共158条肢体,取得满意疗效,现报道如下。1 资料与方法1.1一般资料本组男116例,116条肢体,女42例,42条肢体,年龄26~78岁,病程3个月~30年。术前有131例进行下肢顺行性静脉造影,其余27例因对造影剂过敏及其他原因行下肢静脉彩超(CDFI)检查, 158条肢体未发现有深静脉血栓形成;深静脉瓣膜功能情况,0级:36条肢体,Ⅰ级:82条肢体,Ⅱ级:40条肢体。158条肢体中,伴有瘀积性皮炎者36条,足靴区有色素沉着者142条,术前有浅静脉炎者12条,伴有浅静脉血栓者9条。皮肤破溃者未列入本组,手术均为单侧肢体。1.2手术方法采用腹股沟韧带下股动脉搏动内侧斜切口,约3cm,分离并于距卵圆窝0.5cm处高位结扎大隐静脉,结扎切口范围内可以探查到的所有大隐静脉分支,自远端大隐静脉主干插入自制套管电凝器至内踝上。如遇有阻力不能深入,则在内踝上大隐静脉穿刺在导丝指引下深入套管电凝器,以20~25W电量电凝下段主干静脉,各分支曲张静脉采用16号套管电凝针以15w电量电凝,边电凝边压迫,完毕后下肢缠无菌弹力绷带至大腿上段,再以30~35w电量电凝上段大隐静脉主干,结扎止血,腹股沟切口以3-0可吸收线皮内缝合。1.3术后处理术后患肢抬高30。,进行足部功能锻炼及下肢按摩等措施防止深静脉血栓形成,术后6h即可离床活动。同时给予红花、血塞通、低分子右旋糖苷等活血祛聚药物,及抗生素预防感染。1.4结果术后曲张静脉全部消失,未发生切口感染及深静脉血栓形成,部分患者出现下肢皮下淤血,3~7d全部吸收。所有病例全部随访2个月~1年, 2例患者在6个月的时候出现小腿单一分支静脉突出,在局麻下切0.3cm切口行静脉剥脱而治愈。2讨论大隐静脉曲张是一种常见的静脉疾病,手术是解决该病的唯一彻底的治疗方法,手术方法多样,传统的治疗方法是大隐静脉高位结扎剥脱术手术的创伤大,切口多,术后愈合慢,并发症多,直接影响局部的美观。近年来,微创治疗逐渐应用到临床,因其创伤小,术后恢复快,复发率低,局部美观无瘢痕,已经得到病人的普遍接受[2]。我科自2003年始采用微创电凝术治疗大隐静脉曲张,取得了比较满意的疗效。与传统的手术方法相比,有如下特点:(1)手术创伤小,只在大腿根部切小口结扎大隐静脉及其个分支、且使用可吸收线缝合切口,术后不用拆线。本组158例均未出现切口感染。(2)术后恢复快,麻醉恢复后4~6h即可下床活动,避免了术后深静脉血栓形成的发生率。(3)术后下肢美观,腿部裸露部位无切口,无瘢痕形成,偶有皮下瘀血,本组共22例出现,3~7d后基本吸收,符合美体要求。(4)复发率低,本组156例患者随访至今未发现复发,2例患者6个月时出现小腿单一分支静脉突出,在局麻下行血管剥脱治愈,与手术中电凝不完善或术后弹力绷带包扎不完善有关。在实行该手术时,有些问题也应该引起注意,如手术后下肢或足踝部的肿胀、皮下瘀血及皮肤电凝灼伤坏死等,我们体会是:(1)手术前常规行下肢顺行性静脉造影,对于深静脉瓣膜功能>Ⅲ级者,由于未解决血液的倒流问题,应在行深静脉瓣膜修整后使用该术式。另外也可以发现一些临床症状不明显的深静脉血栓形成患者,避免了施行该手术后下肢静脉血液回流障碍而引起的肿胀。(2)虽然无切口是我们所追求,但我们不应该单纯为追求美观而遗留部分曲张静脉,对于电凝器无法达到的地方或者电凝不完善者,我们采用切小口(约0.3cm)使用蚊式钳剥脱并结扎曲张静脉,防止术后的复发,切口不用缝合,结痂脱落后基本不留瘢痕,能达到美观要求。(3)手术中自卵圆窝处插入电凝器,有时可能因为静脉瓣膜的阻挡而不能深入,这时不能使用暴力插入,防止穿破血管达不到治疗效果,改从内踝上解剖出大隐静脉,顺行性插入电凝器直达卵圆窝,可以较好的解决这个问题。本组中53例使用该方法完成手术,疗效无明显差别。(4)手术时应备用2~3根不同粗细的电凝器,根据大隐静脉的管腔大小选用,电凝器为1m钢丝制成,外面包裹绝缘导管,尖端外露0.5cm, 以便于控制放电范围。(5)术后早期进行功能锻炼,防止深静脉血栓的形成。(6)术后完善的弹力绷带包扎是关键,能使电凝后的血管闭合。(7)术后早期使用活血药物,如血塞通、红花注射液或低分子右旋糖苷等。3 结论微创电凝术治疗大隐静脉曲张具有创伤小、美观、简便易行、术后恢复快的特点,值得在临床中广泛应用。参考文献1 廉锋,董国祥.电凝术治疗下肢静脉曲张92例临床体会.医药产业资讯.2005,2(15):41~422 吴丹明,董齐,易魏等.电凝术治疗下肢静脉曲张27例临床分析.中国实用外科杂志.2002,2(22):99~100