我是河北医科大学第二医院胆胰内镜外科的侯森林,不知不觉人就已经到了不惑之年,20多年前从农村来到了城市,感谢高考,改变了我的命运,实现了一名医学生的理想,在农村的经历对我的影响是很大的,给了我强健的身体,使我形成了脚踏实地、自强不息的品格。大学毕业后,留校被分配到医科大学的附属医院,领导让选专业,有骨科、内镜外科、内科、功能科等等。内镜外科就是利用十二指肠镜、胃镜、结肠镜、腹腔镜、胆道镜等内镜腔镜技术来对患者进行微创手术的学科,代替了传统的“开大刀”手术,自己感觉内镜外科更是与现代科技结合紧密的学科,有挑战性、成就感,于是就选择了内镜外科。工作后遇见的第一例手术病人是一个胆总管结石的病人,传统的胆总管结石治疗需要开腹手术,全麻后在患者腹部打开15cm长的口子,进入腹腔后再找到胆总管,切开胆总管,取出结石,放置T管,2周后造影,如果胆总管内没有发现结石后才能拔除T管,患者痛苦大,还可能出现很多并发症,而且这样的手术需要好几个医护人员做一上午才能完成,而应用内镜方法(ERCP)取结石可以从口腔内插入十二指肠镜,像做胃镜一样,把十二指肠镜放在胆管向十二指肠开口的地方,用取石网篮将胆总管内结石看着取出来,这样方法取结石往往取的很干净,做完手术患者就可以下床活动,患者腹部无切口、不用带胃管、尿管、腹腔引流管等管子,几乎没有什么痛苦,我一下子就被这种技术所吸引,我越发感觉到我对专业的选择是正确的。虽然做这项技术需要在放射科做,接受对自己身体有害的X先照射,但是,“健康所系、性命相托,决心竭尽全力除人类之病痛,助健康之完美,救死扶伤,不辞艰辛,执着追求”等医学誓言又使得我感觉为了患者的健康乃至生命,这样的牺牲也值得。 1998年,领导派我去天津进修学习十二指肠镜技术,在天津,对知识如饥似渴,对ERCP技术,可以说是“朝思暮想”,学习很专心刻苦,老师对我也严格要求并进行孜孜不倦的讲解,进修期间,我把老师做过的几千套ERCP的X片都学习了一遍,不懂就问,老师都给予了耐心的指导,在老师的言传身教下,我的技术可以说突飞猛进地发展,在这里,向我的老师表示最崇高的敬意和最衷心的感谢!1999年我到昆明进修学习腹腔镜技术。腹腔镜技术和外科使得我对ERCP所治疗的疾病和胆管胰腺等部位解剖有了深刻的理解。回来工作后,发现ERCP能治疗的疾病除了胆总管结石外,还有很多,黄疸:胆管癌、胰腺癌、壶腹癌等引起的恶性梗阻性黄疸;急慢性胰腺炎;胰管结石;胆囊切除术后综合症;Odd’s括约肌功能紊乱;胆总管下端狭窄;急性梗阻性化脓性胆管炎;胰腺假性囊肿;胆道损伤;胆道残余结石等等。虽然有这么多病可以应用ERCP治疗,但是很多患者本身并不了解这项技术,大部分人认为还是应该开刀手术,因此在术前还要反复给患者进行解释,争取患者的配合,在当时,内镜及器械都跟现在没法比,因此开展工作很困难。但是,功夫不负有心人,逐渐的从那些需要做开腹手术但不能做手术的病人开始,比如胆总管结石合并有心肌梗塞、凝血功能有问题等等这样的病人,因为这些病人不能开刀手术只能选择ERCP治疗或者抗炎对症治疗,这些病人的成功,渐渐的得到了同类患者和院内同事的认可。2002年硕士研究生毕业后留在河北医科大学第二医院工作,这为我提供了一个更大的工作平台。“把平凡的事情千百次地做好就是不平凡”,临床医学就是实践和重复,我特别注意随访和记笔记,对每一例病人都要细心的观察治疗的效果,总结经验,用效果来指导以后的手术,争取把每一例手术做好,用吴阶平院士的“学习、思考、总结、进步”来鞭策自己。在手术中有时会遇到意想不到的问题和困难,就向老师请教,在这里特别感谢我的偶像老师李文教授,使我度过了难关,获得了经验。我平时也爱读书,尤其是ERCP方面的书,市面上的书不管是国内专家写的还是翻译的,我都要购买阅读,平时也注意多看有关科技杂志,多学习才能更多的掌握了为患者服务的本领。病人的疾病和生长的结构都有着这样那样的变化,一定要在透过这些现象去找到本质,从而治疗好病人,在这里责任心和爱心是十分重要的。 ERCP是一门很有成就感的技术,代表了以人为本的人文文化,是“生物—心理—社会”新型医学模式的一种具体体现。它替代并超越了某些手术,使以前失去了手术机会的外科疾病又能得到了“对因”治疗。2008年。我们科收到一位来自衡水自称98岁的患者,家里人说老人实际岁数要大些,老人家患有胆总管结石,经常肚子疼,到别的医院都是抗炎对症治疗,谁也不愿意给她做手术,后来来到我们科,要求应用内镜ERCP治疗,家里人对老人家的病十分了解对我们也十分信任,于是我们在精心的准备后为患者行经内镜ERCP取石治疗,十分成功,老人家恢复得也非常顺利,这也得感谢我们医院的整体实力。记得去年有家医院收治了一位怀孕8个月的孕妇患有急性胆源性胰腺炎,打电话要我急会诊,我火速赶到了那家医院,到那里后看到娘家人加上婆家人足有30多口人着急的等在手术室门前,急性胆源性胰腺炎应用ERCP治疗效果是立竿见影的,这个我是有把握的,但是考虑患者是个怀孕8个月孕妇,极有可能导致孕妇生产而且在放射科X线多少会对孩子有些影响,胎儿进入腹腔对手术也有影响,我给家属交代了病情和可能出现的问题,患者家属表示理解并要求要保大人。于是手术开始,十分顺利,凭着经验没有应用X线的监视,这样就对孩子没有影响,取出了胆管结石,患者的腹痛很快消失,心率由每分钟120次逐渐降到了每分钟80次,后来孩子等到了足月出生,一切顺利。治好了一个人的病,她们两家都得到了幸福,祝福她们! 经过多年的努力工作,逐渐受到了认可,ERCP手术例数逐年提高,2018年一年手术例数就达到了近千例,个人累计完成ERCP手术无切口治疗胆管结石、胰管结石、胰腺炎、胆管炎、及恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸等胆胰疾病1万余例。2018年6月,医院为了更好地发展胆胰内镜,成立了胆胰内镜外科(普外九科)。自己也在不断的创新和总结,在科研杂志发表论文30余篇,SCI论文8篇,获省科技进步奖多项,获国家发明专利1项。2011年被评为了河北医科大学硕士研究生导师。承担河北医科大学医学系本科、本硕班的临床教学和进修医师的教学工作。每年培养ERCP进修医生10余名,主持举办了河北省五届胆胰疾病内镜诊治论坛。多次举办胆胰内镜(ERCP&EUS)“手把手”学习班。培训学生、普及提高、共同发展。在医生圈平台上创建了河北省胆胰内镜诊疗联盟,吸引了近3000余名医生积极参与学习与交流。多次应邀参加国家、省市学术会议,讲座及手术演示胆胰疾病ERCP技术。 这些年,由于医患关系的紧张和大众信任的危机,白衣天使的形象已被严重贬低,而“医生”这个词曾经带给人们的温暖和安慰正慢慢地被人淡忘,整个医疗行业也被重重地笼罩上委屈、迷惑、无奈,有些医生因此丧失自我,但更多的还在坚持着默默地工作、不懈地奋斗,因为,我们的心中,奋斗的方向一直都有幸福感和意义感。做医生,不是每一个人都可以成为像裘法祖、林巧稚、钟南山这样的大医,但是,我觉得我们首先要以大师们为榜样,学习他们救死扶伤、关爱病人、助人为乐的职业道德;学习他们实事求是、锐意进取、刻苦钻研、勇攀医学高峰的科学精神,学习他们立足本职岗位、恪尽职守、淡泊名利、无私奉献的高尚情操。每人心中都会有一杆秤,负责、执着、认真、善举必然会被认可。相信良知,相信道德,社会需要正能量,“好医生”是我们医生永远的奋斗目标,“施善心、结善缘、得好报”,用自己的爱心和诚心去换取患者的信任,努力做一个好医生。 感谢领导及老师多年来的培养、关心和支持,感谢朋友所给予的温暖和帮助。我非常热爱ERCP,我愿意把这种热爱升华为奉献,为患者为ERCP事业多做贡献。
一、 胆石病:胆总管结石、肝内胆管结石,开展经内镜逆行胰胆管造影、十二指肠乳头切开扩张、网篮取石术、支架置入术、腹腔镜胆总管切开取石术等等微创治疗。二、 黄疸:梗阻性黄疸,如:胆管结石、胆管狭窄、慢性胰腺炎引起的良性梗阻性黄疸以及胆管癌、胰腺癌、壶腹癌、十二指肠乳头癌等引起的恶性梗阻性黄疸。三、 胆管术后损伤:胆漏、胆管狭窄等四、 胆道蛔虫症;五、 胆囊切除术后综合症:胆总管下端狭窄。六、 Odd’s括约肌功能紊乱七、 急性梗阻性化脓性胆管炎八、 急性胰腺炎九、 慢性胰腺炎十、 胰管结石十一、 胰腺假性囊肿;十二、 胰腺分裂症十三、 胰瘘十四、 胆道残余结石。
导丝的手法应用: 抖动,为了使导丝尖端越过狭窄部,前后方向稍稍抖动,并在抖动过程中推进导丝,这样可以使导丝尖端寻找开口部位深入狭窄部,抖动和推进导丝时幅度和用力皆应恰到好处;捻进,当导丝尖已对位,由于狭窄较严重或狭窄段较长,单纯用力推进导丝难以通过,采用顺逆时针方向轻轻捻进导丝,捻进又分为轻捻和重捻。很多时候是抖动、捻进、出入有机的配合才能完成;合并切开刀、取石球囊、导管等器械,可以利用这些器械增加导丝的强度和改变其方向。 插管造影的应用:选择性插入胆管或选择性插入胰管尤其是乳头有病变或乳头旁有憩室、憩室内乳头、副乳头的插管,可以应用COOK公司生产的白泥鳅导丝,利用导丝前端富有弹性、无组织损伤性及湿润时非常光滑的特点, 伸出导管前端1~2mm采用送进和捻进的手法,通过手腕的抖动即可找到胆管开口;有的患者胰管反复显影而胆管不显影,可以将导丝放在胰管内,使乳头更好地暴露、固定,改善胆管的走行方向,更容易选择胆管的方向。 越过狭窄深部插入胆管或胰管时的应用:高位胆管梗阻或胰管梗阻患者越过狭窄进入深部插管,或选择性进入左肝管或右肝管困难,此时应用各种手法直接插入,失败者可以联合应用取石球囊、切开刀(尤其是BOSTON公司生产的可旋转方向的切开刀)、导管来改变方向,也可以换成COOK公司生产的白泥鳅超滑导丝。 EST时的应用:应用导丝深插胆管内可以减少切开刀的脱出,可以避免误切开胰管;同时也可以避免反复插入胆管,从而减少了操作时间和胰腺炎的发生。也可以将导丝先放在胆管内,切开的同时借助导丝来调整十二指肠乳头的切开方向。 取石时的应用:尤其是肝内胆管取石或胰管结石时可以先用导丝越过结石,再沿导丝置入球囊或可过导丝的网篮,将结石取出。先有导丝在胆管后应用网篮取石可以减少结石嵌顿的发生,并可以通过导丝顺利放入鼻胆管。 狭窄扩张及置支架时的应用:此时导丝应用0.035in的导丝,越过狭窄后,应用探条进行逐级扩张后,置入支架;对于肝门部的狭窄有时需要多支架的置入,可以用FUSION系统,也可以先置入两根导丝分别到不同的胆管,先置入一根支架,再进入一根导丝后再置入支架总有两根导丝在胆管内就可以完成多支架的置放;双支架置入时也可以先置入支架后再置入另一个导丝后再进支架。 导丝是困难ERCP术的“生命线”,作为内镜常用的器械发挥了重要的作用,此研究提示灵活应用导丝提高了成功率、减少了并发症的发生、缩短了操作时间。 1. 导丝前端具有富有弹性、无组织损伤性及湿润时非常光滑的功能。可以探索胆管或胰管的腔隙进入胆管或胰管、穿过阻塞或狭窄处,引导附件通过提高成功率。造影是诊治成功的基础,造影时,能够应用导丝摸索进入目标管道。把导管放在乳头开口部位,可以向11点的方向进入导丝来引导进入胆管。深部插管时也是应用导丝前端光滑、柔软等的优点利用轻捻、重捻、适当推进、抖动等手法进入,有时需要结合球囊、切开刀、造影管等器械来改变导丝的走行方向进入目标胆管。与其他器械配合应用时要注意调节导丝与导管的距 离、切开刀钢丝的张力大小、球囊的不同插入深度, 使导丝直接进入目标胆管, 也可以多插进一段导丝使其反弹折叠成圈、成勾进入目标胆管,导丝进入目标胆管是操作顺利、达到预期诊断治疗效果的关键。通过导丝使导丝组比常规组的成功率明显提高。 2.利用导丝进行各种器械的交换,使操作更准确,更安全。灵活应用导丝会缩短操作时间,造影时直接应用聪明刀带导丝可以造影后根据需要确定是否进行切开,如果需要切开将导丝插入胆管,切开刀就不易滑出胆管,节约了操作时间;如果切开后还需要进行治疗,可以将导丝再次深插入胆管或胰管内退出切开刀,再次换为相应的器械,如:根据病情需要进入扩张探条进行胆管扩张等,这样可以减少反复寻找目标胆管或胰管所浪费的时间。操作过程中切记不能脱出导丝,有时候导丝脱出很难再进入原来的管道。在肝门部的肿瘤需要双支架或多支架的置入时可以应用双导丝来完成,灵活成功应用导丝可以明显提高工作效率。本组显示操作时间平均缩短了约9分钟。 3. 导丝前端的后面是钢丝,可以利用导丝的强度,增加插入的力度从而引导网篮、支架进入目标位置。也可以利用导丝的钢性来改变十二指肠乳头的方向,从而使造影、切开更顺利,可以减少并发症的发生。取肝内胆管结石时就是要把导丝进入目标胆管后沿导丝进入取石球囊或取石网篮将结石取出,同时置入支架前是否能把导丝放入目标胆管也是成功的关键,没有导丝的钢性作用,就不能完成这样的工作。 乳头因为憩室、手术、肿瘤等因素偏位;乳头突出过于柔软易移动;难以向11点方向插管;造影管只是反复进入胰管时可以通过胰管内留置的导丝可将乳头控制在视野的中央,乳头的可动性受到抑制,向胆管方向的插管变得容易,同时,将留置的导丝向下轻压可使胆管和胰管间的隔膜向胰管侧牵拉,胆管和胰管开口稍分离,原本弯曲的胰胆管也会因此稍被拉直,有利于造影导管向胆管内深插。在进行EST时,有时乳头位置比较偏或在乳头上方有十二指肠粘膜环形皱襞不能完全切开时,可以将导丝放在胆管内来改变乳头的方向,从而向理想的方向切开理想的长度。取石时胆管内有一个导丝会很容易使网篮等取石器械进入胆管,尤其对于初学者,胆管内有导丝还会减少取石时嵌顿结石的机会。 4. 导丝的不透X光的特性,可以减少造影剂的应用。引发术后胰腺炎、高淀粉酶血症最常见原因胰液引流受阻,胰管内压过高;过多过快地注入造影剂,胰管过度充盈造成管内高压,损伤管壁上皮及腺泡造影剂的毒性作用和十二指肠内容物激活胰酶导致胰管和实质破坏,从而产生自身消化作用。根据导丝游走方向来判断胰胆管方向,这样可以明显减少因造影剂对胰管过度充盈造成管内高压及造影剂的毒性作用损伤管壁上皮及腺泡,同时由于黄斑马导丝先端极其柔软并具有亲水性,对胰管壁损伤很小,使术后胰腺炎及高淀粉酶血症的发生率得以减少。导丝的不透X光的特性,可以减少造影剂的应用。减少了胆管炎和胰腺炎的发生。