肿瘤外科

甲状腺肿瘤分良、恶性二种。良性肿瘤可分为甲状腺腺瘤和囊肿，而结节性甲状腺肿临床较为多见。恶性肿瘤95%以上为原发性甲状腺癌，极少数可有恶性淋巴瘤及转移瘤。甲状腺癌有60%为乳头状癌，多发生于年青人，女

小细胞肺癌（sclc）是一种恶性程度很高的肿瘤。具有独特顽抗的肺癌症状。近年来由于化疗药物、方案、方法的不断创新，以化疗为主的多学科治疗在sclc中取得了较大的进展，长期生存率较以往有较大的提高。局限期（ld）sclc最有效地治疗方案是pe（顺铂+vp16）同步脑放疗（trt）。广泛期（ed）sclc方案ip（依立替康+顺铂）优于pe。手术亦能延长sclc患者的生存期和存活率。因绝大多数患者于确诊时已伴有淋巴结或远处转移且无手术治疗的肺癌症状，小细胞肺癌的分期很少采用TNM分期法，而根据病灶范围简单地分为局限期与广泛期.不利的预后因素包括广泛期疾病、LDH值升高、不良的行为状态评分体重下降与男性性别.局限期小细胞肺癌的治疗应采用4～6个周期EP方案[(依托泊苷VP-16)+顺铂(DDP)]化疗联合同期胸部放射的治疗方案.广泛期疾病以全身化疗为主，方案多采用VP-16联合顺铂或卡铂.即便对于老年或行为状态评分较差的患者，联合化疗仍值得推荐。小细胞肺癌必须以全身化疗为主，同时配合中药来减轻换料的毒副作用，增加化疗效果。因为小细胞肺癌生物行为恶劣、生长快、倍增时间短(肿瘤增大一倍的时间为21-30天)、恶性度高、转移快而广泛。确诊时约90%以上有胸内及潜在的远处微转移灶存在，其中最多见的为纵隔转移，其次是肝、骨、骨髓、脑等远处转移，故应以全身性治疗为主。各期小细胞肺癌由于病变范围、部位不同，化疗在综合治疗中的顺序和重要性也应有所不同。IV期以化疗为主，化疗中根据具体情况择期作转移灶如骨转移姑息放疗，或肝转移介入治疗。为克服N期小细胞肺癌耐药性，曾随机采用交替化疗与单一化疗方案进行比较，前者仅中位生存期略有改善(4-6周)，元长期生存的优点，至于小细胞肺癌高剂量化疗合并骨髓干细胞支持的治疗，自20世纪70年代以来积累了大量的临床研究资料，但至今(2004年)国际范围内对此治疗方法是否优于常规化疗尚存有争议，而且价格昂贵，故未推荐常规应用。不可手术根治切除的IIB期或IV期应先进行诱导化疗(新辅助化疗)再行局部放疗(序贯治疗)，单纯放疗早已证实是错误的，除非有某些特殊症候群如上腔静脉综合征，放疗可显效。限局期小细胞肺癌化疗与放疗同时治疗的互补疗效(同时控制胸内病灶和远处微小转移灶)受到广泛的重视及认可。但最佳放疗剂量、化疗药物剂量等仍有待解决。对年老体弱不适合放化疗的患者建议中药保守治疗。术后应即行辅助化疗，III期(纵隔淋巴结转移)可切除的一般术前亦应化疗(新辅助化疗)，术后应行辅助化疗及局部放疗，目前对I、II期小细胞肺癌也主张术前新辅助化疗以尽量控制临床元任何表现的微小转移灶。

依据恶性肿瘤常规淋巴结转移规律和甲状腺癌的淋巴结转移特点，我们认为，原发肿瘤侵及被膜、原发肿瘤I>2 cm及Ⅵ区淋巴结转移的患者易于发生侧颈淋巴结转移，另外，术前超声检查Ⅲ和(或)Ⅳ区淋巴结肿大，但不考虑转移者，由于超声技术和机器的局限性，此类患者同样视为颈部淋巴结转移的高危患者。VI区淋巴结出现转移的患者明显较无转移癌的患者易发生侧颈淋巴结转移。因此，颈部Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫对颈部高危的甲状腺癌cN0患者具有重要意义，尤其对Ⅵ区淋巴结转移和甲状腺被膜侵犯的患者，能够及时发现和清除侧颈淋巴结的隐性转移，在一定意义上延长了患者的生存时间，提高了患者的生活质量。尤其对年轻患者，一旦发现Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移，应完成全颈淋巴结清扫术，至少应完成Ⅱ一Ⅳ区淋巴结清扫术。总之，对颈部高危cN0甲状腺癌患者，行颈部Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫具有重要的临床意义，能及时发现和清除侧颈隐性淋巴结的转移，延长患者的生存时间，提高患者的生活质量。建议对甲状腺被膜侵犯和Ⅵ区淋巴结转移的甲状腺癌cN0患者常规行颈部Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫。