周围神经是指除了脑和脊髓意外的所有神经,都包括有神经节、神经干、神经丛及神经终末装置,分布在全身各处。因此,生活中发生的各种意外都会引发周围神经的损伤。由于周围神经的特殊性让其在发生损伤后修复起来比较困难,同时若不及时进行损伤后的康复治疗会产生较严重的后果,甚至致残,因此应该及时进行专业的康复治疗才可以帮助神经再生,恢复功能。作为周围神经康复的目标,通常分为短期康复目标和长期康复目标。短期康复目标主要以及早消除炎症、水肿、促进神经再生,防止肢体发生挛缩畸形,增强肌力好促进感觉功能恢复,矫正畸形为主;长期康复目标则以最大限度地恢复原有功能,使患者恢复正常的日常生活和社会活动,重返工作岗位或从事力所能及的工作,提高患者的生活质量为主。为了保障周围神经损伤有最好的康复治疗效果,在急性期或损伤早期时,帮助患者保持功能位以防止关节挛缩变形;加之被动运动和手法按摩并提倡主动运动,有效促进淋巴血液循环,维持肌张力及关节活动度。而在急性期炎症水肿消退后,康复治疗的重点在于促进神经再生,保持肌肉质量,增强肌力和促进感觉功能恢复。不同的周围神经损伤患者会有不同的康复需求和目标,正是基于此,在制定康复方案时,也会提供相应的定制化、动态化康复治疗方案:早期损伤(损伤或术后2周内)1、手术治疗神经损伤确诊后可尽早进行显微手术治疗,手术越早,效果越好。通常外科手术的最佳时机是损伤6个月以内。2、应用保护血管及营养神经药物这类药物种类很多,临床使用广泛,但单用疗效欠佳且不稳定,常须联合用药或者合用其他药物,临床将维生素B1、维生素B6和地巴唑三药合用,称为“神经营养药”。3、其他治疗(1)体位:肢体置于功能位固定,患肢抬高。(2)超声波。(3)推拿、按摩训练:轻柔向心性按摩和适当关节被动运动。中、后期损伤(损伤或术后2周以上)1、物理疗法超短波、蜡疗等可改善循环,促进水肿吸收,缓解疼痛;低中频电疗、激光治疗等有消炎、促进神经再生的作用。早期应用超短波、微波无热或微热量,可以消除炎症、促进水肿吸收,有利于神经再生。在水中进行被动运动和主动运动,可防止肌肉挛缩。红外线照射损伤部位可扩张血管,加强局部的组织代谢和神经营养。电针治疗较适用于神经失用、神经轴索中断轻症及神经修复术后。2、推拿、按摩训练根据病情不同部位运用不同手法进行推拿按摩,可改善血液循环,松解组织粘连,解除神经嵌压,保持肌肉质量,防止肌肉萎缩,迎接神经再支配。3、运动疗法当肌力为1级时,可以做等长收缩和助力收缩,肌力在2级以上可进行助力收缩和去除重力下主动运动。当肌力达到3级时可以进行抗阻运动,同时进行速度、耐力、协调性和平衡性的训练。抗阻运动方法有:渐进抗阻运动、短暂最大负载等长收缩训练、等速训练。原则是大重量、少重复。4、作业治疗根据功能障碍的部位及程度、肌力及耐力的检测结果,进行有关的作业治疗,比如ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。治疗中不断增加训练的难度与时间,以增强肌肉的灵活性和耐力。5、感觉训练开始时采用患者能耐受的轻柔触觉刺激,待患者适应后,逐渐增加刺激强度,最终使患者能够耐受较强的触觉刺激而不产生疼痛。6、矫形器的应用预防和矫正畸形,通过限制关节的异常活动,维持关节的正常活动范围,稳定关节;保护损伤神经支配的肌肉,防止拮抗肌挛缩,提高肢体功能;动力性夹板可以提供或帮助瘫痪肌肉运动。在整个康复治疗过程中,应注意患肢安全保护,防止烫伤、压伤并注意保暖。对于局部肿胀应经常进行肌肉的被动活动及改变关节位置,适当抬高患肢用温水热敷,进行被动牵伸时动作应缓慢,范围应渐增大,切忌粗暴,以免引起新的损伤。如若产生较强痛感,应想办法分散患者注意力,如多交谈、听音乐等,以提高患者对疼痛的耐受性。
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脑损伤常会引起不同程度的永久性功能障碍。这主要取决于损害是在脑组织的某个特定区域(局灶性)还是广泛性的损害(弥散性)。不同区域的脑损害可引起不同的症状,这些特殊的局灶性症状有助于医生确定损伤部位。局灶性症状包括运动、感觉、言语、视觉、听觉异常等症状。而弥散性脑损害常影响记忆、睡眠或导致意识模糊和昏迷。 视觉与肢体运动功能损伤,比如常见的肢体痉挛就是脑外伤最常见的后遗症。因为人类的肢体功能由一侧大脑半球的某些区域控制,如果这些区域损害后,常引起永久的功能缺失。但通过康复治疗,可以把不利的后果减至最低程度。 下面我们来具体分析一下脑外伤导致肢体痉挛的原因: 肌张力是一种反射即“牵张反射”,由γ-环路来完成。正常肌肉在放松时仍具有一定的张力,是因为有部分肌纤维仍处在收缩状态。锥体束、锥体外系、脑干网状结构及小脑系统对肌张力均有调节作用。锥体束对脊髓前角运动神经元控制的肌张力为抑制作用,锥体束病损时对肌张力的抑制作用减弱或消失,引起肌张力痉挛性增高; 锥体外系对下运动神经元控制的肌张力既有抑制作用又有兴奋作用,抑制作用丧失时肌张力强直性增高;脑干网状结构对肌张力调节起一定作用,是维持姿势的重要基础;小脑系统对肌张力主要有兴奋作用,小脑病损时肌张力低下。 可见,肌张力增高主要由锥体束、锥体外系病损后肌张力的正常抑制作用减弱或消失所致。锥体束由大脑皮质运动区的巨锥体细胞及其神经轴组成,是完成随意运动的主要结构。大脑病损引起的偏瘫或单瘫常见于大脑皮层中央前回,前回下部病损出现上肢痉挛性瘫痪,前回上部病损出现下肢痉挛性瘫痪。 痉挛性瘫痪一般由弛缓性瘫痪移行而来,常见于锥体束休克、病损恢复之后,有的亚急性或慢性病损不经过弛缓性瘫痪而隐袭性逐渐成为痉挛性瘫痪。双侧锥体束病损或更广泛病损可引起截瘫或四肢瘫。 偏瘫患者的肢体锻炼是康复的一个重要途径。如果偏瘫的肢体长期不锻炼,肌肉就会逐渐萎缩无力,甚至产生足下垂、关节强直等畸形。通常在急性期病情稳定后,可根据病情开始功能的恢复训练。 需要注意的是,偏瘫的肢体锻炼是随着病情逐步稳定好转由被动到主动的运动锻炼,因此每次锻炼的时间应由短而渐长,不能过累,并应有人在旁保护,运动量应适应病人的身体状况,切勿急于求成。当然,在偏瘫病人坚持肢体功能锻炼的同时,也要牢记手术的重要性。 因为在长期临床的康复实践中,我们发现多数偏瘫后的痉挛状态通过药物及手法康复并不能良好的解决,且存在单纯康复和药物治疗后的反弹复发的问题。而通过FSPR(选择性脊神经后根部分切断术)手术治疗,能够有效的降低过度增高的肌张力、而且不易反弹。 鉴于肌张力增高和挛缩畸形之间明确的因果关系,所以只有解除了过度增高的肌张力后再进行畸形的矫正,才能够确保矫形术后畸形的不复发。因此,典型的痉挛型偏瘫患者适宜接受FSPR手术治疗。 总之,对于多种原因(包括脑外伤)导致的偏瘫,其治疗应坚持无康复不手术的原则,即将康复与手术进行有机结合:手术治疗偏瘫的主要作用是有效的降低过度增高的肌张力,解决肌张力增高引起的肌腱、关节的挛缩、肢体的僵直及关节活动不灵活;而手术后早期的针对力量的康复训练显得尤其重要,中后期增加步态训练及平衡训练,以使患者重获运动的功能。
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