血液肿瘤科

身心俱疲的李女士来到我的门诊时，带着满脸无奈和惆怅！她被连绵不休的腿部酸痛折磨已经6年多了。她坦言，因为腿痛，她已经连续6年奔波于深圳、广州的十数家医院，有骨科，疼痛科，还有神经内科！腿痛已经使她丧失

深圳大学总医院血液肿瘤科 孙君重 刘先昊1. 哪些人易患乳腺癌？答：1）有家族史者，若直系亲属如母亲、姐妹或女儿患乳腺癌，那么本人患病的机率会增加3-5倍；2）生殖因素：月经初潮早于12岁，或绝经年龄晚于55岁，第一胎妊娠年龄大于30岁，未生育等；3）激素：长期服用避孕药和含雌激素的食品及药品等；4）营养因素：长期过量饮酒，长期过量高动物脂肪饮食等；5）环境因素：有放疗史或辐射接触史者，如原子弹爆炸幸存者等；6）其他因素：绝经后肥胖，乳腺不典型增生病史者等。2. 乳腺癌有哪些临床表现？答：早期患者大多无明显症状，但随着病情进展，会出现以下症状和乳房异常征象：1）乳房肿块。80%患者以乳房肿块为首发症状，多为单发、质地较硬、边缘不规则，无痛；2）乳头溢液。与妊娠无关，乳头分泌棕色甚至血性液体；3）皮肤改变：最常见的是皮肤粘连、局部凹陷（酒窝征）；晚期可出现皮肤增厚、毛囊口扩张、深陷，呈现典型的“橘皮征”；4）乳头异常：乳头回缩或抬高，糜烂等异常；5）腋窝肿块：同侧腋窝出现肿大淋巴结，有时可融合成团，固定。 3. 乳腺癌有哪些常见的检查手段？答： 1）体格检查：望诊：乳房形态和皮肤变化，是否对称，乳头是否有回缩、糜烂，皮肤色泽是否异常，有无水肿、橘皮征等表现；触诊：用指腹顺时针或按象限检查乳房及周围淋巴结。2）实验室检查：血常规、血生化。肿瘤标志物如CEA，CA-153等；3）影像学检查：乳腺钼靶X线、乳房超声、乳房核磁共振（MRI）；4）病理学检查：是乳腺癌的诊断“金标准”，常用于治疗方案的选择、治疗效果的判断和预后的分析。4. 乳腺癌不同影像学检查的特点？答： 1）乳腺钼靶X线片。临床最常用的辅助检查方法，简单、便捷，可对大部分乳腺癌病变做出判断。需要注意的是，东方女性，特别是乳房肥大、饱满的女性，钼靶片判断有时较为困难；2）乳房超声。经济、简便、无创、无痛苦；常用来检查年轻女性尤其是妊娠、哺乳期妇女，可鉴别实性包块和积液囊肿，可同时对乳腺和腋窝淋巴结进行检查；3）核磁共振（MRI）：分辨率高，可以对微小病灶进行鉴别，常用于分期评估，肿瘤范围确定，判断有无多灶火多中心肿瘤，还可用于保乳前手术评估。5. 乳腺癌的分期有哪些？答：乳腺癌的分期极其重要，分期决定治疗方案和预后规律。早期（I期）90%以上可以治愈，晚期则治愈率明显降低。肿瘤大小（T）、淋巴结转移（N）、有无远处转移（M）是分期的三个决定因素。I期。肿瘤≤2cm，淋巴结无转移或仅有微小转移；或没有原发灶证据，但有淋巴结微小转移；II期。肿瘤大于2cm，无淋巴转移；或肿瘤大于2cm，但小于5cm，腋窝淋巴有转移，淋巴结活动度较好；III期。无论肿瘤大小，腋窝淋巴结转移，融合固定，或有锁骨上淋巴结转移；或肿瘤侵犯胸壁或皮肤，但无淋巴结转移；IV期。无论肿瘤大小和淋巴结状态如何，但有远处转移发生6. 乳腺癌分型有哪些？答：按照激素受体和HER-2受体分型，称之为分子分型：1）luminal A：ER/PR阳性，HER-2阴性，Ki-67低表达；该型大部分只需行内分泌治疗2）luminal B: ER/PR阳性，HER-2阴性，Ki-67高表达（HER-2阴性型）该型大部分需要内分泌治疗+化疗； ER/PR阳性，HER-2阳性，Ki-67高表达（HER-2阳性型）；该型大部分需要内分泌治疗+化疗+抗HER-2治疗3）HER-2阳性型：ER/PR阴性，HER-2阳性，无论Ki-67如何。该型需要化疗+抗HER-2治疗；4）三阴性乳腺癌：ER/PR阴性，HER-2阴性，该型需要化疗。7. 如何检测HER-2表达情况？答：检测HER-2表达，对于乳腺癌预后判断、制定治疗方案具有重大意义。检测方法有免疫组化法（ICH）和荧光原位杂交法（FISH）。FISH方法更为灵敏准确，但检测技术要求高，价格昂贵。如果HER-2免疫组化检测为0或+，可以视为阴性；++不确定，可再进行FISH 方法检测；+++可视为阳性，不需进行FISH检测。8. 乳腺癌的主要治疗方法有哪些？答：乳腺癌的治疗方法有手术、化疗、放疗、内分泌治疗和分子靶向治疗，此外，免疫疗法和中医中药治疗方法也占据一定地位。1）手术切除。主要适应于早期乳腺癌，近年来手术范围正朝着缩小的方向发展。2）放疗。属局部治疗方法，主要用于高危患者术后辅助治疗和局部晚期患者姑息性治疗。3）化疗。属全身性治疗方法，主要用于具有复发风险的患者，术前新辅助，术后辅助治疗，也用于晚期患者的解救治疗和部分患者的姑息治疗。4）内分泌治疗。属全身性治疗，主要用于雌激素和，或者孕激素受体阳性患者的术前新辅助或术后辅助治疗，或晚期患者的解救治疗。5）分子靶向治疗。是乳腺癌治疗的重要手段，对于HER-2阳性（扩增）患者，应用药物有赫赛汀，拉帕替尼，帕妥珠单抗，T-DM-1等，疗效肯定。6）生物免疫治疗和中医中药治疗。对于改善患者免疫力，调理机体脏器功能有一定作用，是综合治疗的重要组成部分。9. 如何预防术后淋巴水肿？答：乳腺癌手术切除往往需要进行淋巴清扫，造成淋巴管断裂，淋巴回流受阻，进而出现水肿。若处理不当，易合并淋巴管炎，有时水肿十分严重。应予以充分关注：术后早期：卧位时应术侧手臂垫枕抬高，坐位时应术侧手臂放于胸前，避免术侧手臂长时间下垂；尽量避免术侧手臂过度负重，或受到机械性刺激；尽量避免术侧手臂蚊虫叮咬或感染发生，避免日光暴晒；避免穿紧身内衣或吊带胸罩；术后尽早进行渐进式康复训练，如爬墙训练；如感到患侧胳膊肿胀，或手臂不适，可用卷尺测量双侧上肢粗细，尽早识别水肿，必要时到医院就诊，尽早干预治疗。处理越及时，效果越好。10.术后如何进行康复训练？答：术后第1天：肩关节制动，可做握拳、肘关节屈伸运动；术后2-5天：用健康侧上臂帮助术侧手臂做前面上举，使患侧上臂尽可能伸直，直到超过头顶；术后1周：患侧手指沿墙壁渐渐向上爬行，使手掌越过头顶，尽可能摸到对侧耳朵；术后第9天：以肩关节为轴心，做患者旋转运动；术后第10天：根据体力和伤口愈合情况逐渐做上肢抬举、旋转和外展运动。11.术后饮食应注意什么？答：治疗时，避免食用含雌激素食品，如雪蛤，羊胎素等，饮食应温和适中，避免生冷酸辣刺激性食品。总体上有以下原则：高热量饮食：含适量糖类，补充热量，多食用米、面等含糖量丰富的食物；高蛋白饮食：易消化、高蛋白食物，如牛奶、鸡蛋、鱼类、豆制品等，可提高机体免疫力和抗癌能力；高维生素饮食：新鲜水果和蔬菜；充足水分：多饮水。12.靶向治疗有哪些注意事项？答：目前我国批准上市的靶向治疗药物有赫赛汀和拉帕替尼。这些药物副作用轻微，耐受性好。初次应用赫赛汀等药物时，可以出现发热，感冒样症状，大多数轻微，不需进行处理，如症状较重，发热超过38度，可做适当退热等对症处理，多饮水；赫赛汀单药应用，心脏副作用较少发生；与蒽环类药物，如阿霉素等药物联合应用时，心脏毒副作用增加，表现为超声心动图检查心脏射血分数（EF）降低，一般短暂停药即可恢复。如有心脏基础疾病，则用药要谨慎。拉帕替尼不良反应有皮疹、腹泻、皮肤改变以及对心脏和肝脏功能的影响，该药可在饭前一小时或饭后一小时服用，此间避免食用柚子和服用柚汁。出现皮疹时，忌用碱性肥皂，避免日光暴晒，外出时应注意遮阳防晒，穿柔软清洁衣服，保持皮肤免受刺激。13.内分泌治疗有哪些注意事项？答： 内分泌治疗时要注意下列事项：长期坚持服用。内分泌治疗药物大多需要5年甚至10年的长时间服药，因此，坚持服用十分重要。服药期间要定期检查肝脏功能，一般每年2-4次左右；防治骨质疏松。芳香化酶抑制剂可造成骨丢失和骨量减少，进而出现骨质疏松。要定期检查骨密度，必要时行双磷酸盐治疗或补充活性维生素D和钙剂治疗；月经紊乱和潮热症状：内分泌药物可干扰机体激素代谢，可引起月经异常和可逆性闭经，还可以引起发胖、出汗、潮热等症状，一般不影响治疗，不需过分紧张。14.化疗有哪些注意事项？答：在乳腺癌的所有治疗方法中，化疗的不良事件相对较多，影响较大，应注意及时解决或处理：预防口腔溃疡：保持口腔清洁，盐水漱口；食物温度适宜，避免刺激性食物或粗糙生硬食物；预防便秘：化疗期间大多食欲不佳，进食减少；同时应用止吐药物影响胃肠蠕动，这些原因均会造成便秘。预防：适当增加纤维素饮食，如蔬菜、水果，五谷杂粮；晨起一杯水，按时排便；适量运动，预防便秘；腹泻护理：遵医嘱服用止泻药；饮食要清淡，注意保持水电解质平衡；食物要清洁；15.血小板和白细胞减少应注意什么？答：血小板减少是应注意以下几点：适量活动，动作要慢，以免磕碰出血；切记避免剧烈运动；刷牙要用柔软牙刷，也可用漱口水漱口，以防牙龈出血；避免情绪激动；最重要的是应用升血小板药物，尽快提升血小板。白细胞减少时要注意以下几点：注意休息，多饮水，适当进行室内锻炼；注意室内通风；注意保暖，防止感冒发生；应用生白药物提升白细胞，尽快度过地白细胞期。16.如何减轻化疗所致恶心、呕吐？答：恶心、呕吐是化疗最常见的毒副作用，在各种毒副作用中位居前两位，有效预防恶心、呕吐，不仅可以减轻患者的不适感，而且可以确保有效的治疗得以顺利实施，进而确保治疗的良好效果，具有重大意义。要减轻恶心、呕吐症状，以下几点应特别注意：合理使用止吐药物；饮食上遵循少量多餐，清淡多样原则；食物应温和、无刺激，切忌高脂饮食；避免过冷、过热食物，多食开胃食物，如酸梅汤等；精神放松，减轻忧虑，分散注意力。17.为什么要定期复查？答：随着医疗技术不断提高，乳腺癌长期生存已经不是梦想，长期生存数量不断增多，术后定期随访检查就显得尤为重要。一方面，通过复查可以了解手术伤口愈合程度，监督术后化疗、放疗等辅助治疗的落实情况，及时发现肿瘤的早期复发和转移，尽早采取必要的、适宜的补救措施，改善预后；另一方面，通过定期复查，医师与患者可以很好地进行沟通，及时了解病情及心理变化，采取相应措施，更好地促进患者康复。越来越多的证据表明，乳腺癌的术后复发大多发生在术后的3-5年内，因此，重视术后复查，可以有效做到三早，即早发现，早诊断，早治疗，进而有效改善预后。18.定期复查应包括那些内容？答：乳腺癌术后定期复查，应包括以下内容：临床体检：术后2年内，每4-6个月一次，术后3-5年内每6个月一次，术后5年后，每年1次。乳房超声：每6个月一次；乳腺钼靶X线：每年一次；胸部X线或CT检查：每年一次；腹部超声：术后三年内每6个月一次，三年后每年一次；若存在腋窝淋巴结转移4个以上等危险因素，在治疗开始时进行骨扫描，全身骨扫描每年一次，5年后改为每2年一次；如果应用他莫昔芬内分泌治疗，每年一次进行子宫及其附件检查，了解子宫内膜情况，防止子宫内膜癌发生。19.如何进行饮食调理？答：饮食原则：平衡饮食、合理营养。饮食有节，不宜过量，进补适宜，营养均衡。适宜乳腺癌患者的饮食：宜多食豆类、蔬菜、菌类、薏米及海产品，比如紫菜、海带等。不适宜乳腺癌患者的饮食：远离激素，如雪蛤、蜂王浆、羊胎素、避孕药等；减少高热量、高脂肪食物摄入；避免烟酒、咖啡等；减少生冷辛辣食物；忌霉变、腌制食物。20.如何做到心理调整？答：除了身体康复，心理康复对乳腺癌患者也非常重要。临床上经常可以看到，在同样的医疗条件下，乐观开朗、有治疗信心的患者疗效好于哪些消极低落、自怨自艾等患者。因此，有效的心理调适，对于树立战胜疾病信心，尽快康复具有重大意义。首先，要把乳腺癌视为慢性病。2006年，世界卫生组织（WHO）已经宣布，癌症是一种可控可治的慢性病，其基本含义是通过系统治疗，可以有效控制和阻止病情发展，使之成为像高血压一类的慢性病。其次，无端的忧虑，除了加重病情，降低疗效之外，并无积极作用，相反，乐观的情绪，甚至可以改善免疫状态，促进疾病恢复。积极参与社会活动，实现社会角色，在群体中寻找欢乐，也将会对全面康复起到积极作用。

今天，深圳大学的王教授送来了一幅精心画作的油画作品，以感谢全科工作人员对先生的精心诊治。我虽对绘画艺术是门外汉，但深刻感受到的是浓浓的深情和厚谊！（油画系抽象派风格，根据王教授的讲解，暂取名”相伴“）感谢王教授一家的理解和信任！也感谢肿瘤科全体医护人员的无私贡献和付出！ 用心看病！不让患者走弯路，更不让患者走错路！我们在践行我们的初心和承诺！ 愿所有的患者尽早康复，享受美好生活！