随着国人健康意识的提高,体检的增加,超声技术的进步,我国甲状腺结节的检出率与手术量均大幅攀升。作为患者,检出甲状腺结节怎么办? 一、什么是甲状腺结节? 甲状腺是人体颈部的一个内分泌器官,甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块,说的通俗点,就是甲状腺内出现了异常的肿块,它可以是:甲状腺腺样结节,甲状腺感染炎症,囊肿、甲状腺良性肿瘤、甲状腺恶性肿瘤如甲状腺癌等。 二、甲状腺结节的人多吗? 甲状腺结节很常见,一般人群中通过触诊的检出率达3%~7%,高分辨率的超声检出率可高达20%~76%。其中5%~15%的甲状腺结节为恶性,即甲状腺癌。良恶性甲状腺结节的临床处理不同,对患者生存质量的影响和涉及的医疗费用也有显著差异,因此对甲状腺结节的处理首先要判断其性质,鉴别其良恶性。 三、如何鉴别甲状腺结节的性质,区分其良恶性? (一)病史方面 1.以下情况良性可能性大 ①有桥本氏甲状腺炎 ②甲状腺肿的家族史 ③有甲亢或甲减的症状 ④痛性结节或质地柔软的结节 2.以下情况恶性可能性大 ①年轻(小于20岁)或老年(大于70岁),儿童期出现的甲状腺结节50%为恶性。 ②男性 ③儿童或青春期颈部外照射史 ④有甲状腺癌既往史 ⑤近期有发声,呼吸或吞咽改变 ⑥有甲状腺癌或Ⅱ型多发性内分泌肿瘤家族史 ⑦甲状腺查体时触及坚硬形状不规则,活动度差的结节。 (二)辅助检查 1.甲状腺功能检查 所有甲状腺结节患者均应作甲状腺功能检查,如果TSH低下,提示结节可能分泌甲状腺激素,应进一步作甲状腺核素扫描,以确定结节为高功能性(比周围正常甲状腺组织摄取率高)、等功能性(和周围正常甲状腺组织摄取率相同)或无功能性结节(比周围正常甲状腺组织摄取率低)。TSH正常,行甲状腺超声检查。TSH升高,提示甲状腺功能减退,需进一步测定甲状腺自身抗体或细针穿刺活检。一般认为,甲状腺功能亢进者甲状腺结节发生甲状腺癌的机率少,甲状腺结节如明确有甲亢或亚临床甲亢常提示结节为良性。 2.超声检查 甲状腺超声检查可明确甲状腺结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况,以及TI-RADS分级。以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大 ①实性低回声结节 ②结节血供丰富(TSH正常情况下) ③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如 ④微小钙化,针尖样弥散分布或簇状的钙化 ⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常,如淋巴结呈圆形边界不规则或模糊,内部回声不均,内部出现钙化,皮髓质分界不清,淋巴门消失或囊性变等。 一般人很难看懂以上报告,但可根据超声的TI-RADS分级判断其良恶性。I级:阴性,超声显示腺体大小回声正常。无结节,也无囊肿、钙化。Ⅱ级:检查所见为良性,恶性肿瘤的风险为0%。III级:可能为良性,恶性肿瘤的风险为2%。IV级:恶性比例为5%~50%需结合临床进一步判断。V级:提示癌的可能性大,达95%。 3.什么时候需要进行穿刺活检 术前行细针穿刺活检(FNAB),有助于减少不必要的甲状腺结节手术,并帮助确定恰当的手术方案。以下情况建议行FNAB: ①直径大于1cm的结节 ②超声检查怀疑颈部淋巴结转移的任何大小的甲状腺结节 ③儿童或青春期甲状腺结节 ④直径小于1cm,但超声提示有恶性变征象,童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史,有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史,伴降钙素水平异常升高等患者,可在超声引导下FNAB检查。 四、甲状腺结节的治疗措施 根据甲状腺结节的性质,选择恰当的治疗方案: 1.随访观察 对良性结节或结节性质无法确定者可随访观察。第一年每3~6月查一次彩超,若结节无变化,第二年开始6~12月复查一次彩超。随访中出现以下现象,建议手术治疗。出现局部压迫症状如气管或消化道压迫,结节生长过快,超声有恶性可能等。 2.酒精介入治疗 适于囊性结节,应注意排除囊肿未与血管相通,副作用有局部疼痛。 3.激光凝固治疗,射频消融治疗 适于良性结节,具有微创特点,但价格昂贵。 4.核素治疗 使用核素治疗,可使部分甲状腺结节缩小,副作用是甲减,一次性使用131I治疗,75%达到甲状腺功能正常,40%甲状腺缩小。 5.普外科手术治疗 甲状腺结节如出现以下情况:①出现与结节明显相关的局部压迫症状;②合并甲状腺功能亢进,内科治疗无效者;③肿物位于胸骨后或纵隔内;④结节进行性生长,临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素;⑤因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者。应手术治疗。 腹腔镜甲状腺手术,因其良好的术后外观效果,可作为良性甲状腺结节的首选方法,手术径路包括胸骨上切迹径路,锁骨下径路,前胸壁径路,腋窝径路等。 本文系王连武医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着人民生活水平的提高,胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉的发病率显著上升,其中胆囊结石甚至达到了10~20%,不少胆结石患者希望接受保胆取石(取息肉)手术,可是一到医院,不管医院大小,99.9%的医院和医生都建议你:切除胆囊!为什么?因为在很多外科医生眼里,胆囊切除对人体没影响,保胆没有意义。难道这么多胆囊都该切吗?就不能保留胆囊吗?事实上保胆与切胆之争由来已久,一直是公说公有理,婆说婆有理。就连中国医师协会与中华医学会这两大医师行业协会组织都没达成共识。哪么胆囊到底该不该切、我们怎么办?本人作为一名工作20多年的外科医生,从个人经验,文献汇总与广大外科同道及广大病患朋友分享保胆领域的一些心得。一、胆囊是有重要生理功的能器官胆囊是有重要生理功能的器官,这一点毋庸置疑,如果胆囊是个可有可无的器官,哪它通过人类几十万年的进化,早该萎缩退化了。那么胆囊有哪些生理功能呢?概括赶来胆囊对人体的作用表现在以下几个方面:1.胆囊功能:表现在调节胆管内压力平衡方面的作用。当肝内每天制造800~1000ml的胆汁持续不断的排入胆囊和肝外胆道,并维持一定的压力,此时胆囊调节是一个重要因素。在肝内外胆管压力增高时胆囊可以容纳和浓缩较多的胆汁,维持胆道内正常压力平衡。当胆囊被切除后,调节压力平衡作用消失,然而肝脏分泌出的胆汁不会减少,反而全部胆汁每日必须经Oddi’s开口排入十二指肠腔内,此时方感到开口狭窄,排泄不畅。日久天长就必然发生胆总管代偿性扩张病变。扩张的胆总管常使鸟嘴状的末端变为圆顿形状,此时急于要排出的胆汁流向变成涡流,呈漩涡状,后者是形成胆石的重要学说之一:涡流学说。此种现象极易形成胆总管结石。临床实践也证明了这一点。急性梗阻性黄疸病人时常常见到有胆囊切除的病史。胆囊切除后如完全胆道完全梗阻时,胆管压力便很快上升,一般在24小时内便出现黄疸。如果胆囊仍然保持其正常的吸收和浓缩功能,且胆囊管通畅,胆总管下端梗阻24小时胆道内压并不增高,黄疸可延迟至36~48小时才明显出现。同样,由于胆囊具有调节胆道内部压力的重要作用,失去胆囊器官的病人,胆道内压力失去平衡,压力增大,Oddi括约肌失去了胆囊的有规律的压力调节,发生调节紊乱,形成了胆囊切除术后综合征。2.胆囊功能对于返流性胃炎和食道炎的预防作用。如上所述,胆囊具有贮存胆汁和收缩功能,能够有效的巧妙的控制胆囊根据进食情况排泄胆汁。也即在进食时排泄胆汁,十二指肠球部和降部有胆汁,不进食时很少排泄胆汁,也即十二指肠球部和降部肠腔内很少有胆汁,也即发生胆汁返流的可能性很小。当胆囊被切除时,在24小时内胆汁持续不断的排泄胆汁,也即24小时内十二指肠肠腔内持续不断的存有胆汁;当幽门关闭异常时,胆汁极易返流进入胃内,导致极难医治的“返流性胃炎”、“返流性食管炎”,给病人造成很大的痛苦。这种疾病的原因大部是由胆囊切除引起,成为消化内科临床的另一顽疾杂症。3.胆囊功能:消化功能:肝脏每天由肝细胞分泌胆汁800-1000ml,如此多的胆汁是胆囊无法容纳的,但胆囊具有特殊的浓缩功能,能将原始稀薄胆汁中的水分回吸,浓缩胆汁为肝胆汁的30倍。浓缩后的胆汁留做进食高脂肪餐时,方才受迷走神经和体液(胆囊收缩素)的双重支配使胆囊收缩,从而排入肠道参加消化。胆囊在进餐时就排胆汁,吃高脂肪高蛋白饮食时就多排,吃素食时就少排放,不进餐就不排。胆囊如果已被切除,此时肝胆汁由肝内排出无处可存,不管人体是否需要,只好持续不断的排入肠道,白白丢掉,从而引起一系列的病理生理改变;待到赴宴进食膏粱厚味之时,急需大量胆汁帮助消化时,可惜此时体内胆囊缺如已无应答,更无“富余胆汁”相助,身体只好耐受消化不良,腹胀腹泻之苦。甚至连一点油肉荤菜不能进食,若勉强进食高脂厚味,则常常发生腹胀腹泻,甚至发生脂肪泻的症状,成为内科极为难治的疑难杂症了。4.胆囊具有重要的分泌,化学和免疫功能。胆囊每天可分泌20毫升的白色液体,据科学实验,此种液体乃由胆囊粘膜固有层分泌的免疫球蛋白(IgA).而且胆囊内IgA的浓度远远高于血液,具有保护肠道粘膜不受(次级胆酸等)侵犯的作用。胆囊粘膜具有分泌IgA抗体的功能,胆囊成为肠道Ig的主要供给来源,因而是具有保护性抗体的主要器官,这对于胆道系统的免疫防御具有重要意义。近年来,许多欧洲学者发现一种现象和疑惑,即患结肠癌的病例中,发现不少病例都有胆囊切除的病史,Moorehead对100例60岁以上的切胆与100例不切胆病例分析,发现患结肠癌者分别为12:3,十分惊讶。可能胆囊切除术后胆囊功能丧失,不能控制胆汁的排泄和在肠道的停留时间;因而初级胆酸24小时持续不断的流入肠道并与细菌接触,产生大量次级胆酸,次级胆酸能使结肠粘膜细胞有丝分裂增强,容易引起结肠癌变。二、为什么大多数人都反对保胆1.复发率反对者认为,保留胆囊,意味着结石必然复发,也是反对保胆的主要原因,当然这一点是站不住脚的,现研究证明传统保胆手术的复发率高原因有两个:一是当时没有胆道镜,所谓的盲人取石,无法取尽结石。二是过去由于诊断技术的落后,胆囊结石只有到了引起并发症才能被发现,而且往往是致命的,胆囊多已丧失功能,当然没有保胆的意义了,切除病变的胆囊显然是唯一可能有效挽救病人生命的手段。当然传统的保胆手术胆囊切口采用丝线缝合,也是结石复发原因之一。现代微创保胆取石采用胆道镜取石,取尽结石,保留有功能的胆囊,已将结石复发率由传统的90%降至10%以下。2.认为胆囊切除术后远期五大并发症(消化不良、腹泻、胆汁反流、胆总管结石和右半结肠癌)发生率增加并没有充分证据,不足轻重。这一点,多问一些切除胆囊的病人就知道事实真相了。3.微创保胆只是满足病员心理需求,没有大医院的参与,可信度低。事实上保胆取石逐渐被越来越多的医生接受,目前越来越多的大医院加入保胆的队伍如贵州省交通医院、北京大学人民医院、上海东方医院等业内主流医院。三、哪些人能做保胆取石?新式微创保胆,并不是保留所有的胆囊,需要保留有功能的胆囊,需要满足以下条件:1、B超检查提示胆囊壁无明显增厚,胆囊收缩功能正常;2、症状轻微或没有明显症状;3、口服法胆囊造影胆囊显影良好,且胆囊收缩功能正常;4、结石最好单发;胆囊是人体的器官,目前治疗上保胆与切胆争议较大,作为病人在选择治疗方法时,一定要慎重,胆囊切除手术除非在万不得已的情况下进行,否则不要随便切除胆囊,保留有功能的胆囊。
俗话说,“十男九痔”,“十女十痔”,可见痔即痔疮在人群中的发病率非常之高,那么什么是痔?得了痔疮又怎么办?一、什么是痔?传统的理论认为痔是肛门部的静脉曲张形成的静脉团块,表现为疼痛、出血和脱出肛门外。但最新的研究认为痔是“血管性肛垫”,即肛管的黏膜下与肛门括约肌之间的一层环状的由静脉、平滑肌、弹性纤维和结缔组织组成的支持结构(类似于水龙头的垫圈)。研究证明当括约肌收缩时,肛垫被压缩,协助括约肌将肛门紧团,防止液体或气体流出,在关闭肛门的压力中内括约肌占60%,外括约肌占25%,肛垫占15%。正常情况下,肛垫疏松地附着在肛管肌壁上,排便时受到向下的压力被推向下,排便后因弹性回缩到肛管内。弹性回缩障碍,肛垫下移充血,发生病理性肥大,形成团块即称为痔。所以痔是人人都有的正常结构,是一种肥大的肛垫。根据其部位痔可以分为内痔、外痔、混合痔。在肛管皮肤与直肠黏膜的连接处,有一条锯齿状的线,叫齿状线。位于齿状线以上的痔称为内痔,齿状线以下的称为外痔,兼有内痔和外痔的为混合痔。痔的典型症状是出血、疼痛、脱出肛门外。根据发展过程,可以分为四期。第一期:排便时出血,便后出血可以自行停止,痔轻度隆起,不脱出;第二期:痔核脱出,但能自行还纳,时有便血,或严重出血;第三期:痔核脱出不能还纳,需用手还纳;第四期:痔长期脱出肛门外,不能还纳,多为环形痔或混合痔,可能发生嵌顿、出现血栓和炎性水肿,严重影响生活。二、痔的危害-------三种痔,哪种更危险?痔早期可以没有症状或症状轻微,如任其发展,不论哪一种痔,发展到最后阶段都可出现严重后果,比如内痔,反复出血可引起贫血,严重时甚至休克危及生命;外痔和混合痔如果出现血栓或炎性水肿,可以出现剧烈疼痛,甚至可以发生感染坏死。所以有痔需早治,不要因为痔疮是“小病”而不予重视或因部位特殊而讳疾忌医,尤其是女性病人,面临生育任务,有了痔疮如果平时不治,怀孕后必然加重病情,影响母体和胎儿健康。由于孕妇痔疮既不宜手术治疗,又不宜药物治疗,所以建议女性患者孕前应先治疗痔疮,避免因痔给您的身体和家庭造成不必要的麻烦。三、痔怎么治疗?什么情况下采用手术治疗?一期内痔临床上一般没有症状,无需治疗,如有出血内科保守治疗。如果痔经保守治疗无效,发展到二期,建议考虑手术治疗,阻断痔的发展。因为痔发展到二期,痔核反复脱出,肛门结构改变、肛垫弹性消失,最终影响肛门功能。对于三、四期的脱垂痔或出血严重的重度痔应选择手术治疗。四、PPH是微创手术吗?痔的手术治疗方法很多,传统的手术方法电凝术、结扎术、外剥内扎术、单纯痔切除术、环形痔切除术等。这些方法的原则都是一个目的:将肥大的、脱垂的、出血的痔核去除。这些方法在去除痔核治疗疾病的同时,必然破坏了人体肛垫的完整性,研究表明肛垫上皮还具有一定的内分泌功能,具有预防和抵抗感染作用。肛垫上皮的感觉神经末梢丰富,对肛管内容物的性质有精细的辨别力,参与大脑的排便、排气反射。如果切除肛垫,由于不能辨别直肠肛管内容物是大便或是气体,患者术后还可以出现“脱裤子放屁”的症状。据统计,肛垫切除后患者控便功能会有不同程度的损害,轻度失禁占26%,漏气占9~10%,漏粪占3~5%,污便占2~17%。现代最新的PPH手术是在痔上方(距齿状线上方3~4cm)使用吻合器环形切除直肠黏膜约3cm并同时完成吻合,从而使下移的的肛垫恢复到正常的生理位置,消除痔核脱垂的症状。同时切断位于黏膜下层来自直肠上动脉的分支血管,阻断了支配痔的血供,从而控制痔病的出血症状并使痔核萎缩。和传统的痔手术有本质的区别。总结PPH手术有以下的特点:①PPH手术不切除、破坏肛垫组织,保留了肛垫的生理功能,并不会发生传统手术所发生的肛门狭窄、失禁、控便功能障碍等并发症;②手术出血少,只要手术操作正确,一般不出血或很少出血;③术后疼痛轻,因为吻合口在齿线上方,体感觉神经少,不损伤肛垫,术后疼痛轻,一般不使用或很少使用止痛药;④住院时间短,大多病人术后24小时即可自由活动和正常饮食,住院时间3~5天。甚至可以门诊局麻下手术,术后即可回家。一周即可恢复工作;⑤复发少,PPH手术是以恢复下移的肛垫,切断直肠下动脉的供血为基本原理,术后肥大的肛垫迅速回缩,消肿,止血。 根据以上5点,毫无疑问,PPH是一种微创手术,它与传统的手术最根本的区别在于保留了肛垫的完整性,保留了肛垫的生理功能,手术创伤比任何痔手术的创伤都小,我们所说的创伤是指对人的创伤而言,而不是手术切口的大小。PPH手术尤其适用于严重的环状痔,值得推广。五、痔为什么会复发?怎么预防复发?我院从2012年首次开展PPH手术以来,已完成PPH手术500多例,手术效果满意,无一例复发。但我们并不能就此得出结论PPH术后痔不会复发。其实根据PPH手术的原理,痔的复发不难理解,PPH手术并不切除痔(人体重要的器官肛垫),而是将肛垫恢复原来正常的解剖生理位置,如果术后促进肛垫下移的因素不去除,不改变生活中容易引发痔疮的不良习惯,肛垫仍可再次下移导致痔复发。因此痔疮术后患者我们提出以下建议,以防止术后复发。1.调整饮食习惯,少饮酒,少食辛辣食物。辛辣食物及酒精刺激可导致直肠末端血管扩张、充血,从而增加痔发病机会。多饮水,多食蔬菜水果。建议每天饮水量1000ml以上,保证每天摄入蔬菜水果1斤以上,不但可以预防痔疮,还可预防直肠癌的发生。2.避免久坐、久蹲、避免排便时间过长,改变如厕时看书、看报、玩手机、打游戏等,以免排便时间过长,导致内痔脱出。从专业角度讲,建议大家排便时间以不超过3~5分钟为宜。3.保持局部卫生,经常清洗肛门或经常温水坐浴,可大大减少痔疮的发病率。所以远离痔疮困扰,从改变不良生活习惯开始。本文系王连武医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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