肛肠科

随着生活和饮食习惯的改变，经结肠镜检查后发现结肠息肉的患者越来越多。结肠息肉作为一种消化系统病变，与饮食习惯密切相关。这主要与现代人习惯于“二高一低”（高脂肪、高蛋白、低膳食纤维）的饮食结构和越来越少的运动量有关。何为结肠息肉？当被告知是肿瘤的一种时，病人或其家属往往都会很紧张。它是不是癌肿？或有朝一日会不会转变为癌？如何预防结肠息肉？那到底什么是结肠息肉？结肠息肉系指生长自结肠粘膜而隆起于粘膜表面的病变。通常源于上皮细胞的过度生长并从粘膜表面向腔内扩展。无论其呈广基、亚蒂或长蒂等状,均仅表示肉眼外观形态,而不表明病理性质,故临床上在病理性质未明之前,对于炎症、感染性肉芽肿、组织增生和癌肿有隆起性病变者,通常用息肉来描述。结肠息肉自然病程较长,症状不甚典型,位于不同部位的息肉,可导致不同的临床症状。幼年型息肉可自行脱落,成年型则随年龄增长而发病率逐渐上升。部分可以发生癌变或与癌肿关系密切,被公认为癌前病变。有些具有遗传性或伴随全身疾病。那如何我们才知道自己有没有结肠息肉呢？结肠息肉有哪些症状呢？一是大便颜色改变。如大便带血，色鲜红、量不多，无自觉疼痛或者大便中杂有血丝以及混有粉红色粘液之类的。二是大便习惯改变。包括大便时间、次数的改变，以及便秘或不明原因的腹泻，特别是便秘与腹泻反复交替出现。如果同时伴有腹痛，更要提高警惕。三是大便形状异常。正常的粪便应该呈圆柱形，但如果息肉在结肠腔内，压迫粪便，则排出时往往会变细，或呈扁形，有时还附着有血痕肠息肉。当然，出现此类临床症状特别少见，因为结肠息肉大部分没有症状，一旦出现症状，尤其是血便，大部分都是息肉比较大，或者息肉已经癌变了。有些不典型的症状，如腹泻，粘液便，大便习惯改变，便变细条、次数增多，都可以进行肠镜检查。因为早期检查特别重要，早期检查可以明确诊断：息肉多大，发展到什么程度。及时的切掉息肉，切完之后跟正常人群比较患大肠癌的发病率明显降低，能降低70％—90％。随着结肠镜检查的普遍性，体检也发现越来越多的结肠息肉。那哪些人群需要来体检呢？①家族成员中有结肠癌或结肠息肉者②长期生活在息肉多发地区，如上海等③长期西方化饮食（高脂肪、高动物蛋白、低纤维素等），油炸食物④年龄大于50岁者⑤有相关疾病，如肝硬化、乳腺癌等。结肠息肉特别是腺瘤性息肉即属癌前病变,一旦检出均应处理,原则上经内镜下切除或破坏。大多数息肉可通过内镜处理后治愈。内镜下介入治疗包括以下几种方法：注射疗法(无水酒精、硬化剂)，套扎疗法，微波治疗法，激光治疗法，高频电切、电凝法。内镜下无法切除和破坏的息肉应积极手术治疗。摘除或切除的腺瘤应仔细切片检查,若无癌变则无需进一步治疗。腺瘤性息肉癌变一般为高分化型,常发生于带蒂息肉的顶部,不侵及粘膜肌层。如果发现只局限在息肉表面粘膜层的癌变(原位癌),只要腺瘤已全部摘除,同样不需进一步手术治疗,但需随访观察,原则上在初次结肠镜检时,应同时将发现的全部腺瘤性息肉清除。随访适宜于年内进行,以发现前次治疗遗漏的任何病变及可能出现的新病变。如随访正常,下次随访检查的间隔时间为2—3年。息肉内镜下处理后，患者主要需要注意以下事项：①配合吃流食(粥、汤)、吃软食(馒头、面包)等饮食医嘱，因为结肠息肉切除术后伤口需要愈合时间所以这段时间里尽量吃软食，以免吃肉类、豆类等不易消化食物影响创伤愈合。②禁止用活血、化瘀及抗凝药物；③保持大便通畅，养成定时大便的习惯，大便以稀糊状为佳。④注意休息，避免剧烈活动，减少增加腹压的姿态，如下蹲、屏气。忌久坐、久立、久行和劳累过度。⑤要心情开朗，勿郁怒动火。心境不宽，烦躁忧郁会使肠粘膜收缩，血行不畅。减少房事，房事过频会使肠粘膜充血，以致加重出血。⑥如有腹痛、腹胀、黑便或便血等症状应及时到医院就诊。⑦定期复查非常重要。肠腔结构的特殊性以及肠粘膜运动的特点，肠息肉漏诊，是非常普遍的。加之，结肠息肉是非常容易复发的。最后，我们来聊聊该怎么预防结肠息肉。其实，这很容易做到。在生活中我们要格外注意以下几点便可：1、要作息有时，避免过劳。2、饮食结构要均衡合理，应少吃肥肉、煎炸熏烤以及过于辛辣的刺激性食物，多吃些富含膳食纤维的粗粮、新鲜蔬菜和水果。同时还要戒烟限酒，这样既可以补充多种维生素和矿物质，又能保持大便通畅，减少有害废物对肠道的损伤。3、要坚持参加有氧运动，以增强体质，提高抗癌能力。4、保持乐观的心态。另外，据报道服用阿司匹林和补钙也有利于预防结肠息肉。只要我们足够重视身体健康，改变不良饮食习惯。注重锻炼及作息有律，做到结肠息肉的早检查、早发现、早诊断、早内镜下治疗，是一定能够阻断结肠息肉发展为结肠癌的。

婴幼儿肛周脓肿现在越来越经常被提及，大家会围绕肛周脓肿究竟是不是护理不当而发生争论。那么，肛周脓肿到底是怎么一回事？导致肛周脓肿的原因又有哪些呢？一旦发生了该如何护理？简单地来说，肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛管、直肠周围脓肿（简称肛周脓肿）。不受重视的“小儿科”关于婴幼儿肛周脓肿，大概后果不致命，风险系数不高，国内外医疗机构的研究并不是太多，可能大家觉得这是“小儿科”（我一直觉得把小事情叫“小儿科”是对儿科医生和宝宝的不重视）。但是，一旦发生，宝宝极为痛苦。引流，复发，引发肛瘘，动手术，烦不胜烦。发病原因的推测关于婴儿肛周脓肿的成因没有定论，目前有这样几种推测：1、肛周脓肿基本上都发生在男宝宝身上（有女宝宝的可以松口气了）。有统计发现 1-3 月男孩的睾酮水平较高，而 1-2 月又刚好肛周脓肿发病的一个高峰期，所以推测可能和孩子的性激素水平有关。日本一位叫高月晋的小儿泌尿科兼皮肤科医生经过统计发现，出生后3个月以内的由身体健壮的母亲所生的男婴更容易发生肛周脓肿，发生肛周脓肿的婴幼儿多并发新生儿痤疮。2、另一种观点认为，婴幼儿皮肤娇嫩，又易腹泻和便秘，如果肛周被尿布或是硬便擦伤，或腹泻时，细菌进入肛窦，就容易导致肛周感染，继而发生脓肿。临床上，很多宝宝都是在腹泻之后发生肛周脓肿的。3、还有一种观点结合了以上两种论述。认为新生儿肛周脓肿与肛腺的数量有关。肛腺起到分泌粘液来润滑直肠的的作用。在胚胎发育时期，肛腺对雄性激素非常敏感，如果孕期妈妈体内雄性激素过高，肛腺形成的数量就会增多。新生儿的大便都是不成形的而且是散开状的，如果次数多且稀，那么大便颗粒就会进入腺体到囊腔淤积，引起感染形成硬硬的炎症包块，炎症继续发展就会形成脓肿，脓肿继续发展就会从肛门旁的皮肤表面拱出，甚至窥破。4、此外，还有人推论这与粪便压迫有关。小儿骶骨弯曲尚未形成，直肠与肛管呈垂直状态，粪便直接压迫肛管齿状线肛窦处，易造成肛窦损伤感染发炎。而女孩直肠前有子宫压迫直肠，肛窦相对受粪便压迫损伤机会少，所以发病率较男孩低。通过以上的种种推论来看，肛周不洁，是可能诱发肛周脓肿的；但并不能说肛周脓肿一定与护理不当有关，否则为什么肛周脓肿基本只发生在男宝宝身上呢？肛周脓肿的症状由于宝宝不会诉说，肛周脓肿的位置又隐蔽，大部分脓肿比较小的时候，很少引起发烧等全身症状，所以不容易被发现，往往是孩子大便或者坐着的时候哭闹才会引起注意。（对母婴护理人员来说，以后如果发现孩子莫名地哭闹，尤其是大便时哭闹的情况，可以考虑检查一下男宝的肛门附近，看是否有脓肿。）婴幼儿患肛周脓肿后，随着病情发展肿块发疼、红肿发热，宝宝排便时会感到剧烈疼痛，肿块恶化后疼痛加剧，患儿坐立不安、夜不能寐。宝宝会因为排便和排尿不畅而出现直肠刺激症状。随之出现全身不适、精神疲惫乏力、体温升高、食欲减退、寒战高热等症状。一般在1周左右可形成脓肿，在肛门周围成直肠内指诊可摸到柔软、压痛、有波动的肿物。如果把肛门当成一个时钟的话，据统计，有70%的肛周脓肿发生在三点和九点方向。关于肛周脓肿的治疗新生儿发生肛周脓肿，目前国内占上风的观点是要尽早切排引流，只有致病细菌尽可能的排出体外，才能消除炎症皮肤愈合。这个观点不论西医还是中医都相对是一致的。常规的抗生素在新生儿体温正常吃睡正常的情况下就不需要用。因为抗生素消灭有害细菌的同时也会消灭有益菌。新生儿对抗生素很敏感，肠道内的益生菌杀死会引起腹泻，腹泻会加重肛周脓肿。但在临床实际中，对于比较小的，液化不完全的脓肿，也有一些医生也是采取保守治疗，包括肛周的清洁护理，也可以便后用高锰酸钾液坐浴，部分医生也会建议口服抗生素，有一些是可以慢慢痊愈了。中医对肛周脓肿亦有一定的研究，浙江省中医院在这方面研究较深入。到目前为止，国外对肛周脓肿的治疗，什么情况下该引流，以及抗生素的作用存在一些争议。（记住，出现肛周脓肿，不能越俎代疱，一定是建议先去医院诊断，是否引流，由医生和家长决定，以避免可能出现的麻烦。）肛周脓肿的预防由于肛周脓肿的部分发病原因与感染及肛门不洁有关，一些必要的预防是护理人员应该了解的。1、保持宝宝肛门清洁，尿不湿不可太久不换，便要清洁好宝宝肛门，宝宝皮肤很嫩，擦拭肛门时，尽量用无刺激的柔软的湿巾。2、对小儿便秘和腹泻要积极防治，能避免和减少肛门直肠区的粘膜和上皮组织的损伤或炎症，可降低肛周脓肿的发病率。3、 如果是大一点的宝宝，要加强运动，提高宝宝的抵抗力。

主持王振彪主任：任群主准备好了么？各位群友准备好了吗？现在已经到了八点半，开始进入演讲程序吧。 好，现在是8点30，准时开始和大家讨论。 泡一壶茶水，轻松的和大家聊天，互相交流，也谈不上讲课。谈一下工作当中常见的一些小问题，一些细节。 有一个说法是细节决定成败，pph开展很广泛，是一种成熟的技术。今天重点讲一下手术技 巧的问题，还有pph小的细节的问题。 PPH应该是近30年来，我个人觉得是最大的一个进步。韩宝院长、张燕生教授等编了一本书《中国肛肠30年》，我看后觉得最近30年最大的进步就是pph技术的应用。 有这么一个环形的刀，瞬间就可以把组织切下来，并同时把组织缝合起来。这是一个了不起的技术。所以说pph，从2000年，上海姚立庆教授做了国内第一例之后就逐步开展起来了。 PPH我是03年做了第一例，之后陆陆续续没怎么做。第一例病例不太容易，而且又自费，大家对于它又充满疑虑。那么就拖下来。 在北京市应该是在10年之后，这个技术全部纳入北京市医保，可以全部报销。从11开始以后，pph在全国就兴起，而且发展势头非常快。应该来说pph到目前来说是一项非常普及的技术。 我可以这么说，咱们肛肠科的医生，特别是年轻的医生，现在如果不会做的话，你不开展的话。没有任何借口，没有任何理由，就相当于你手机不会用微信。我觉得这是一个落后的体现，我们每个人都应该与时俱进。 我们掌握这个新的技术。现在大的方面，其实我们都很成熟，我就不细说了，上面发了几个图，大家可以看一下，参考一下。 我第一个问题呢，pph的麻醉选择。因为我14年在长青医院举办的全国肛肠学习班上，我讲这方面内容。其中我听到一个消息，有一个学员，他就用这个局麻，也可以做pph。 咱们世纪坛医院的王主任，他也讲过用局麻做过pph。一开始我比较吃惊，后来也相信，确实有人用局麻来做pph。理论上也说得通。但是感觉局麻做pph不是一个特别合适的选择。 这个我还是建议啊！Pph我们做骶麻、做腰麻。或者我们现在一个正常的模式腰麻，再加静脉麻醉，病人在一个非常安静，没有任何不适的情况下完成手术。 这是关于麻醉的选择。那么第二个小问题，扩肛器怎么固定？这个看起来是个细小的问题。我记得当时姚教授手术时4个人来参与，人工来固定。后来我们感觉那个人很累，就用线来将扩肛器缝合固定在肛门周围，效果也不错。所以现在用线来将扩肛器缝合在皮肤是一种通用的做法。 发了个图，基本也是这样。缝合的方法不太一样，有先缝的，有后缝的。只要缝合上，固定上，就比手扒着要轻松一些。缝合基本没什么疑问，没什么问题。 外扩肛器固定以后，就面临一个荷包缝合的问题。荷包缝合是pph最关键的一步，有的人缝3/5针，有的人缝2针。只要缝合一周就行，这是基本的要求。 那么我们体会到。荷包缝合要飘着缝，就是要掌握在黏膜下层这一层，深了不好，容易拉到肌肉，浅了容易撕脱。所以有一个理论说法就是要飘着缝，掌握住深度，需要凭经验感觉。 凭经验感觉这个深度，缝合后这个线有一定的厚度，不是容易撕拉开那个组织的厚度。那么就是说还有一个问题，就是内痔特别多，还凹凸不平，有的痔核特别大，形成一道道纵沟，这个就有一定难度。也就是说有点深，有点浅，不在一个平面。那怎么办呢，还是要掌握这个原则，隆起的变浅，沟的地方变深，这个是有一定难度。 怎么难度，我们还是要按照普通pph，还是要求掌握黏膜下这个深度。现在有一种TST技术，选择性吻合器缝合。就是解决这个问题，有隆起的地方，你根本达不到那个平面。它把隆起的地方直接缝，缝不到的地方就不缝了。这个从理论上来说就不是一周来把它切掉，好像有选择性的切。这个理论上说是通的，有一个特殊的肛门镜，把沟的地方挡住，就缝隆起的地方。 有的人还是希望两层。在3、9点对称的地方各缝一针加固。我们现在缝了一周，在7点把线拉过来。对面可能就容易不在一个平面，不在一个平面呢就在对角的地方再单纯的缝一个线，这样这个平面就是一个平衡的，完整的。 我们告知麻醉师激发后，激发以后再看吻合口的情况。我记得第一次做pph的时候，荷包缝合之后就激发。那时感觉挺紧张，一直激发不动。有一个护士提醒我保险没打开。 第一次做，比较紧张。保险没打开的情况下一直激发不动。就是说一开始很不熟练。激发以后才能把吻合器一松，把吻合器拿出来。 激发以前要准备把保险打开。我刚才说我第一次忘了打开，也是比较紧张，就一直激发不动。激发不动就更紧张了。咱们整个程序，荷包缝合之后，拉紧之后，同时也告知麻醉师，打开保险激发。 吻合器拿出来之后看看吻合口出不出血。所以提了一个小问题，吻合口出血怎么处理，用不用电刀？吻合口出血，用电刀是没用的，基本上是用无创线来缝合，在出血点的地方八字缝合，跨吻合口做缝合。 四个点，3、6、9/12，选四个点来临时加固，等于帮助吻合口来固定，缝合的固定，防止裂开，.这是一个稳定的做法。 缝合是一个必须的，我们这个时候不用电刀。缝完之后详细检查出不出血，有时候一开始不出血，过一段时间才出血，用棉球压迫1/2分钟后观察出不出血，没有出血就更好了。出血了，没有任何犹豫，直接缝合。不要有任何的侥幸或者其它的想法，没有什么犹豫的。 我们国内的医生做pph到这一步，还习惯于用消痔灵。我提到了6个第小问题，消痔灵用不用。我一开始也是在吻合口用消痔灵注射。一开始感觉特别安全，对自己的心理好像有一个很大的安慰。认为吻合口不会出血了，用它加固加固，其实现在体会最大的作用就是心理安慰。 现在消痔灵用还是不用，没有大的差别。其实我觉得基本可以不用。但是如果老年人，本身比较松弛，可用消痔灵，一个点1-2ml，点状注射，要注意这个点状不能在吻合口上，要在吻合口以上1cm，对它的提升，加固有一定作用。如果是年轻人，我感觉不能用消痔灵，更不能靠近吻合口用消痔灵。 也就是说年轻人不用消痔灵，更不能在吻合口附近用消痔灵，很容易引起吻合口狭窄。如果不用消痔灵，对年轻人来讲，本身比较紧固。你再用消痔灵，所以最后的结论，年轻人，多大年龄限制也不好说，我体会是30-35岁以下，做pph尽量不要用消痔灵。 其实做到这一步，按照longo医生本意。Pph已经做完了，pph主要针对脱垂内痔，或者黏膜脱出。我们现在牵涉一个外痔的问题，所以我现在提出第七个小问题，外痔皮赘切还是不切？ 有外痔我们就直接把它切掉，其实切外痔不是longo医生设计本意。国外医生治外痔就是外痔，治内痔就是内痔。我们就直接切掉外痔，好比我们从外地到北京办事，一趟办了好几件事，特别划算。我的经验，外痔同时做。以为提升之后，外痔就会显得比较小，做一个整形的处理，就不会术后还有皮赘，这样会好一些。 同时这个问题就来了，longo医生设计pph，它三天就可以出院，基本没有感觉，更不用说疼，最多感觉坠胀。其实与我们区别是他不处理外痔，我们处理外痔就必然疼，创伤大，恢复时间就长。 所以说我们一般做pph，达不到三天就出院。如果不处理外痔，完全可以达到这个效果。所以说我们一般的pph，外痔同时做，愈合的时间7-10天左右，其实是外痔耽搁了住院时间，这个要和患者说的很清楚。 如果我们都做完了，我还有一个问题。放不放排气管，其实这一点，我还是不久之前跟贾小强主任学习的。他做完手术后，放一个排气管。他是用一个输液器的排气管，放进肛门后，就内外相通了。 我们会有这样的印象，术后病人坠胀，胀的很厉害，就很容易造成尿储留。或者引起其它的坠胀反应，影响小便，还会引起局部的牵拉，疼痛。再说坠胀也是一种疼痛的表现。 所以说，我们放排气管。能缓解疼痛，能避免一些一系列问题发生。如果术后排尿困难，术后疼痛必然很重，还有的病人非常胀，晚上翻来覆去睡不着，或者本身创口也疼，还有其它的胀疼，就非常难受。 我采用了贾主任这个放排气管办法之后，感觉特别好。基本尿潴留很少，疼痛的也很少。你放排气管很简单，24小时之后可以拔掉。这是一个很简单的方法，但是效果很好。我觉得我的经验是，术后常规的，毫不犹豫的放这个排气管。 这个长效剂有两个意思，一个是通常所讲术后局部才长效止痛剂，还有一个是全身的长效止痛剂。局部长效止痛剂是局部要用的，因为外痔切除后，必然牵涉疼痛的问题，所以要常规使用长效止痛剂。比如说我们用美兰，美兰配罗哌卡因，或者我用高乌甲素。有创面的地方就用，如果没有创面，长效止痛剂用的意义不大，有创面应该是要用的。 第10个问题，抗生素用还是不用。这个应该是常规使用，国外有这样的报道，Pph基本不用抗生素，或者用也是很少，基本3天。我自己的体会是抗生素必须用，有时候肠道准备不太好，术中就会有肠液把吻合口污染，肠液里可能会有一些污染性的物质，就很容易造成一些感染，吻合口就很容易被肠液所浸渍。 那么还有一个就按照卫生部抗生素应用指南，只要有异物植入的话抗生素是有使用指征的。所以我的经验，pph术后，我一般是用5天左右，如果肠液污染很重的话，应该是用的。我用基本上头孢二代，我记得有一个北医三院的专家。有一次授课曾讲PPH术后应该用头孢三代，这个我觉得可能是个人用药经验或者医院要求不一样，有些差别。总的来讲，我觉得二代比较合适，最安全，比较温和，费用也不是很高。用三到五天，或者7天，是合理合规的。 PPH这么十个问题基本讲完了。不知道大家听没听清楚，我也想利用这个机会通大家一起讨论。如果有不太明白的，可以相互交流一下。谢谢王振彪主任的主持，谢谢各位聆听。 王振彪主任：感谢任群主的精彩分享，大家有什么问题，可以共同交流。