肘尺管综合症,主要表现为,爪形手畸形,小指及环指尺侧半麻木,不能分指并指,夹纸试验阳性等,肘尺管处tinel征阳性。治疗:如果是早期的轻度的尺神经受压,可以采取非手术治疗,包括肘关节制动,口服非甾体阵痛消炎药、局部封闭等。保守治疗无效,症状进行性加重、存在肌萎缩者,可以进行手术治疗。作肘管切开减压,尺神经外膜松解,同时作尺神经前移。典型病例:患者,男性,右侧肘尺管综合症。术前外形术后3月患手恢复情况
骨缺损由创伤、骨髓炎、骨肿瘤切除和先天性骨缺损等引起,治疗过程漫长,疗效不确定,给患者生理和精神上都造成了巨大的痛苦。对于有足够软组织覆盖的小范围骨缺损,可以用传统的松质骨或骨替代物进行植骨。然而,如果骨缺损为超过4~5CM的大段骨缺损,无论是否伴有软组织缺损,治疗难度明显增加。目前,带血管的骨移植和Ilizarov技术已经成为治疗大段骨缺损的金标准。近年来,针对骨缺损治疗也出现一些新的技术,如髓内钉骨延长技术、生物膜技术、骨形态发生蛋白(BMPs),以及组织工程技术等。目前认为Ilizarov技术对于传统骨科技术难以处理的肢体畸形、复杂骨折、骨髓炎、骨肿瘤节段性截肢后的骨缺损,均可获得满意疗效。在具备显微外科技术的前提下,带血管的移植腓骨特别适合于局部有良好血供的血管床、丰富的软组织覆盖以及能严格控制感染的骨缺损。在Ilizarov技术及显微外科技术有困难的情况下,Masquelet技术特别适合于大范围骨缺损、骨缺损伴严重感染、骨髓炎及骨肿瘤术后骨缺损。动力骨牵张髓内钉(ISKD)系统尤其适用于存在严重短缩肢体的延长,有望降低传统Ilizarov技术外固定支架方法的不足。笔者对现阶段长骨大段骨缺损各主要治疗方法优缺点和并发症进行综述,同时简要探讨长骨骨缺损的术前评估及诊疗策略,以帮助选择合适的治疗方法。Hizarov技术Ilizarov技术遵循组织再生的张力一应力法则,通过外固定器对损伤或骨缺损的肢体提供支持,完成矫形、撑开或压缩。截断骨缺损远端或近端骨,利用外固定装置将具有活性的骨段按照适当的速度与频率向骨缺损残端滑移、靠拢,在外固定支架固定下最终使骨缺损得到修复。这一技术用于骨缺损的治疗显示出不可替代的优势,挽救了许多濒临截肢的肢体。目前认为,凡是传统骨科技术难以处理的肢体畸形、复杂骨折、骨髓炎、骨肿瘤节段性截肢后的肢体形态与功能重建,均有可能采用Ilizarov技术获得满意疗效。Ilizarov技术治疗长骨骨缺损有以下优点:(1)不需要植骨或仅需要在骨断端植入少量的松质骨;(2)同期牵张软组织再生,不需或很少需要采用皮瓣移植修复皮肤软组织缺损;(3)对各种复杂的肢体畸形,可通过外固定支架同期矫正。使用Ilizarov技术应注意以下几点:(1)根据缺损部位以及软组织缺损情况,组装不同的外固定支架,并保证固定牢固。(2)在延长过程中,定期复查,发现问题如钉道松动等应及时处理。通过调整牵引针的方向或两侧的延长速度,纠正成角,恢复力线。(3)骨缺损处骨端清创时,既要彻底清除瘢痕组织,利于牵移骨段的移动,又要尽量少破坏两端正常骨周围的软组织,利于骨端接触后愈合Ⅲo。(4)在延长过程中鼓励患者积极功能锻炼,防止邻近关节畸形出现。虽然Ilizarov技术在治疗大段骨缺损时取得了很好的疗效,但也存在一些缺点和并发症:(1)Ilizarov外固定支架器械相对复杂、疗程长。(2)术后需长期监测和调整,工作量较大,依从性不好的患者不能坚持。(3)延长过程中易出现外固定松动或钉道感染,需长期针道护理等对症治疗。(4)延长速度过快引起的神经血管损伤、疼痛等,以及膝关节伸直受限、马蹄内翻足等。(5)延长过快或外固定支架稳定性不足可导致骨痂形成不良、骨愈合困难。带血管的骨移植自体骨移植是目前临床应用最广泛的骨缺损修复方法,多个部位的自体骨可以用来作为移植骨,如髂骨、肋骨、胫骨以及腓骨等,在复杂的长骨大段骨缺损治疗中,腓骨通常被认为是最合适的移植骨。腓骨为密质骨,形态笔直,质地坚硬,支撑力强,有充裕的长度可供采用,腓骨在负重中作用小,切取后对供区影响较小。腓骨具有固定的血液供应,血管口径粗,便于手术吻合。自1975年Taylor等首先采用带血管的骨移植修复较大范围骨缺损(>6cm)以来,这一方法被广泛用于治疗四肢长管状骨大段骨缺损,特别是骨缺损处有良好血供的血管床、丰富的软组织覆盖感染可控的情况。带血管的腓骨移植,由于优良的血运、抗感染能力强,不需要经过普通移植骨爬行替代的过程,愈合迅速,皮质骨吸收少,疲劳骨折少,更早进行功能锻炼及负重。当骨缺损合并皮肤缺损时,可携带以腓动静脉为相同血管蒂的小腿外侧皮瓣,同时修复较大面积的皮肤软组织缺损。但带血管的自体腓骨移植技术仍存在一些不足:(1)对术者显微外科技术及患者术后管理要求高,学习曲线较长,开展需要一定的条件及经验;(2)腓骨比较细,能提供的骨量有限,作为移植骨修复股骨缺损时,骨的宽度及强度均不足协;(3)尽管大部分患者都能达到骨愈合标准,但是移植骨的骨折率,特别在负重骨较高。Masquelet技术近年来,越来越多的人开始关注并使用Masquelet技术治疗长骨大段骨缺损,由于其技术简单,特别适合于大范围骨缺损、骨缺损伴严重感染、骨髓炎及骨肿瘤术后骨缺损患者。Masquelet技术是指在骨缺损处诱导形成自体膜结构后,移植自体松质骨来治疗大段骨缺损的技术。该技术由两个相对独立的阶段组成:第一阶段先彻底清除骨髓炎、肿瘤或缺损间的瘢痕组织等,必要时行肌皮瓣转移覆盖修复软组织,然后于骨缺损区以聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥填充塑形并连接骨断端,并用外固定支架或其他固定;第二阶段是在第一次术后6~8周、软组织愈合良好且没有感染的情况下,去除骨水泥填充物并保留自体诱导形成的膜结构,然后在膜内填充碎颗粒状自体松质骨。应用该技术时注意事项包括:(1)在第一阶段,骨缺损区填充骨水泥要包裹两断端,避免留下间隙,否则易造成骨折愈合困难;第二阶段,取出骨水泥时要线性切开生物膜,并沿骨水泥问隔表面环形剥离,不要在它与软组织之间的界面进行剥离,小心保护其血供,更不能切除。在缺损部位充填自体松质骨前,要贯通髓腔,以利于愈合。(2)在治疗创伤性骨缺损时彻底的清创和冲洗是关键,清创时送细菌培养,了解细菌类型,以备选择敏感的抗生素。(3)对于感染性骨缺损,彻底清创并去除感染死骨是手术成功的关键。另外,在骨水泥中加入抗生素能在局部持续释放出高于最小抑菌浓度数倍的药物,既杀灭局部的残存的细菌,又避免和减少长期全身大量应用抗生素毒副作用及费用。目前临床上最常混合骨水泥的抗生素是庆大霉素、妥布霉素和万古霉素等。混合过多抗生素将直接影响骨水泥的机械强度,有文献推荐,每40g骨水泥中根据药敏结果加入2g上述抗生素。(4)目前用于Masquelet技术最佳的植骨材料仍是自体松质骨,而对于大段骨缺损的重建,自体骨量往往不足,则需要异体骨或人工骨补充,与自体骨的比例最好不超过1:3。与其他治疗技术比较,Masquelet技术具有操作简单、不需要特殊的器械、对供骨强度和形状等要求低、疗效可靠、并发症少、患者易接受等优点。但其仍存在一些缺点,如自体骨来源有限、供区损伤、松质骨皮质化时间较长、应力性骨折、骨水泥取出困难且取出时有可能破坏诱导膜导致愈合困难、不能延长肢体及矫正短缩畸形等。髓内钉技术ISKD是一种新型的髓内钉系统,可用于治疗骨缺损。它包括一个可以滑动和旋转的固态钉棒,尤其适用于存在严重短缩肢体的延长。Karakoyun等采用ISKD行下肢延长术12例,结果均实现预期的延长,平均4.41CM(2~7CM),其中延长控制较困难4例,骨形成不良1例,需要自体骨移植、钉被锁定1例,在麻醉下闭合解锁成功。均无关节僵硬、挛缩和感染,患者有很好的耐受性,可以较早恢复日常活动。Wang和Edwards报告ISKD治疗下肢不等长患者16例,其中创伤后肢体短缩15例,先天性发育不全1例,均达到预期的肢体长度,平均延长35mm(21~751/11/1),未见感染、畸形愈合或关节挛缩。ISKD有望降低传统外固定支架方法的不足,其钉道及深部感染率低,肌肉挛缩发生率低,再骨折发生率较低,患者自觉更加舒适、耐受性良好,能早期开始功能锻炼。当置入胫骨或者股骨时,其可以分散肌肉收缩时对髓内钉的压力,克服单独使用外固定时强度不足,促进骨的再生、减少并发症拉。ISKD最主要的缺点是ISKD钉延长速率较难控制。对于ISKD失败,须在全身麻醉状态下调整,增加了麻醉的风险。此外,ISKD的花费较高,患者难以承受。BMPs自从Urist等第一次发现BMPs后,其在长骨大段骨缺损中的作用越来越受到关注,特别是对骨缺损的愈合以及重建的作用,一直是研究的热点。BMPs是目前所知的唯一可诱导异位骨形成的蛋白家族,其中BMP一2和BMP一7具有良好的成骨活性,已成功地用于临床脊柱融合及治疗骨不连接。虽然BMPs应用前景值得期待,但BMPs一般都需要大剂量使用才能产生有效的成骨诱导作用,这不仅导致价格昂贵,还可能引起椎管异位成骨、疼痛等并发症。通过怎样的载体将最低有效量的BMPs导入骨缺损部位发挥效应等问题仍需进一步研究。组织工程技术组织工程骨移植为解决骨缺损问题提供了新的思路,成为近年来的研究热点。种子细胞、支架及生长因子是组织工程骨的三大要素。理想的种子细胞应具有成骨潜能,目前认为骨髓基质细胞、骨膜细胞、成骨细胞以及问充质干细胞(MSCs)具有良好的修复骨缺损能力,其中MSCs因其强大的增殖能力、多向分化能力以及低免疫源性而被认为是最为理想的种子细胞。支架材料作为细胞、生物因子的载体,要求具有良好的生物相容性、骨传导性、可降解性、三维立体多孔结构以及一定的机械强度。目前主要有三维立体多孔聚合物、纳米纤维聚合物、热敏溶一凝胶过渡凝胶、多孑L微球等。一种理想的组织工程骨应该能够提供足够的强度,并能够将BMPs或其他生长因子传递至骨缺损部位以促进组织生长,同时不引起重度炎性反应。虽然组织工程骨修复骨缺损的实验研究取得了大量的成果。但大部分仅限于小尺寸组织工程骨,而对于大尺寸组织工程骨,种子细胞(尤其是靠近中心的细胞)常因为不能获得足够的营养及氧气、不能及时排出代谢产物而死亡,进而严重影响组织工程骨对骨缺损的修复效果,甚至导致失败。虽然血管化及将转基因的靶细胞作为组织工程骨的种子细胞作为一种能有效建立组织工程骨的新方法,受到学者的广泛关注,但将这些技术成熟地应用于临床,还有很多问题有待解决。小结与展望在全身及局部情况良好、局部足够稳定的情况下,大部分骨缺损都可以愈合。然而,大段的骨缺损,尤其是当患者的全身及局部条件不良的时候,愈合困难,应该更加谨慎地对待。大段骨缺损的治疗是一个综合过程,需要考虑到很多因素,包括骨缺损所在骨的解剖及功能特点、在骨内的位置、患者的心理/生理状况、对治疗的期望值、骨缺损的病因及特点,以及周围的软组织及血供受累情况。只有综合考虑了以上的因素,才能做出正确的评估与处理。只有全面正确认识大段骨缺损现有的治疗方法及最新治疗理念的优缺点,临床医师才能做出正确的治疗选择。Ilizarov骨搬运技术对于复杂的大段骨缺损十分有用,带血管的腓骨移植在显微外科临床治疗中也效果良好。近年来出现的新技术及治疗方法为骨缺损治疗提供新的希望,上述新技术与治疗理念的有效性与实用性需要在未来的实践中去验证和完善。来源:中华创伤杂志2015年第31卷第4期
手术是治疗骨折的重要手段,但术后感染发生率也居高不下。据统计,骨折内固定术后感染的发生率为0.4%~16.1%;其中,闭合性骨折内固定术后感染的发生率为0.5%~2%,而开放性骨折则为1%~55%,损伤越重,发生感染的概率越高。术后感染治疗复杂棘手,复发率高,是骨科医生面临的严峻的挑战之一。抗生素作为治疗感染的重要措施,早期合理地应用抗生素能显著降低感染复发率。根据术后出现感染的时间可分为:早期感染、延迟感染、慢性感染早期感染:急性期,术后2~3周内出现感染,多由伤口污染或手术切口感染所致,致病菌多为毒力较强的微生物,如金黄色葡萄球菌,革兰阴性杆菌等;延迟感染:亚急性期,术后2~10周期间发生感染,由创伤或内固定所致,此期多数细菌开始形成稳定的生物膜;慢性感染:慢性期,术后10周以后出现感染,致病菌多为低毒力微生物,如凝固酶阴性葡萄球菌等,偶尔通过血源性播散造成,感染的主要形式为慢性骨髓炎。慢性骨髓炎该分型包括解剖分型和宿主分型两方面。解剖分型根据感染波及的范围分为四型,Ⅰ型髓内型,Ⅱ型浅表型,Ⅲ型局限型,Ⅳ型弥散型。宿主分型基于宿主的免疫状态,分为三型,A型为健康患者(除骨髓炎本身病变外),B型为合并有影响创伤愈合疾病的患者,包括局部病灶以及系统性疾病,C型为有免疫缺陷或类似健康问题的患者。治疗时间与治疗方式传统观点认为,骨折内固定术后感染合并骨髓炎时,临床指南推荐的抗生素治疗策略为6周的静脉注射。但近期的研究结果表明,只要致病菌对所用抗生素敏感,口服和静脉注射的疗效相似,且口服的副作用小,花费低。此外,并没有充足的证据表明:抗生素的治疗时间超过4~6周会更有益于患者。近期一项多中心、前瞻性随机对照研究结果也同样表明:对于糖尿病足所致骨髓炎,6周的抗生素治疗已经足够,无须延长抗生素使用时间。抗生素如何选择抗生素在骨组织中的穿透性及覆盖范围是有效治疗骨感染的关键因素,也是选择抗生素的重要参考因素之一,此外,选择对致病菌敏感的抗生素也至关重要。感染急性期时,主要的致病菌为金黄色葡萄球菌和β-溶血性链球菌,单独使用β-内酰胺类抗生素或联合氨基糖苷类抗生素在多数患者中都会取得满意疗效;当怀疑MRSA感染时,应首选糖肽类抗生素或达托霉素,亦可联合利福平提高疗效。亚急性期及慢性期内固定术后感染的一个重要特点就是出现了细菌生物膜,细菌生物膜的致病机制主要有两点:(1)对抗机体免疫,从而造成慢性感染;(2)由于其特殊结构,使得抗生素最低抑菌浓度显著升高,是浮游细菌的10~1000倍。诸多细菌和真菌能形成生物膜,最常见的包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、A型链球菌、铜绿假单胞菌及酵母菌等。目前,有两类抗生素能有效清除细菌生物膜,利福平及利福霉素能有效清除葡萄球菌形成的生物膜,而氟喹诺酮类抗生素能有效清除革兰阴性杆菌形成的生物膜。达托霉素作为近些年研究热点,已经引起广泛关注,诸多研究报道了其在治疗骨感染方面的疗效。Seaton等开展的一项多中心、220例患者回顾性研究结果表明,达托霉素是治疗骨髓炎的有效抗生素并且患者耐受性良好,配合外科干预效果可能更好。Liang等通过一项病例对照研究发现,在治疗MRSA所致的骨关节感染方面,达托霉素和万古霉素的临床疗效和药物耐受性相当,因此,其推荐可以使用达托霉素替代万古霉素治疗MRSA所致的骨感染,尤其是当患者不能良好地耐受万古霉素治疗时。Byren等一项临床随机对照研究结果发现,在治疗葡萄球菌所致的关节假体感染方面,6mg/kg或8mg/kg达托霉素连续应用6周,其疗效与传统抗生素如万古霉素、替考拉宁及半合成青霉素的疗效相似,且应用安全。除了全身应用外,达托霉素亦可负载于抗生素载体进行局部抗感染治疗。Rosslenbroich等将达托霉素与传统使用的聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥结合,试图局部应用达托霉素治疗内固定术后感染及复杂骨髓炎,结果表明:达托霉素与PMMA混合后仍然具有抗菌特性且PMMA载体结构特点没有受到破坏,因此,指出达托霉素可用于联合抗生素载体放置于局部治疗骨感染。尽管如此,目前关于达托霉素的临床报道仍然偏少,因此,其治疗骨感染的临床疗效有待进一步深入研究。局部抗生素载体研究进展抗生素的局部应用主要用于慢性骨髓炎的治疗。慢性骨髓炎常出现局部骨质缺血硬化,软组织瘢痕化,因而病灶部位血供较差,全身应用抗生素有时很难达到有效杀菌浓度,且常合并骨不连,手术清创去除死骨后常会出现骨缺损。因此,局部应用合适的含抗生素载体,不仅能填补缺损,闭合死腔,阻止瘢痕长入,而且局部高浓度的抗生素在一定程度上杀灭或抑制细菌。PMMA骨水泥是目前最常使用的抗生素载体,但其生物相溶性差,释放率低,在体内不能自行降解,须二次手术取出;PMMA的缺点使得研发一种高效可降解的抗生素负载系统成为必要,而硫酸钙(calciumsulfate)恰能满足这一要求,硫酸钙作为局部抗生素载体,有良好的生物相溶性,可完全降解,具有骨传导及药物缓释功能,且与溶液混合时不会产生过高热量,可有效避免高温所致的抗生素活性降低甚至丧失。近年来,诸多研究就硫酸钙作为抗生素载体的相关特性和PMMA展开了比较。McConoughey等体外试验研究发现,载抗生素硫酸钙的局部抗菌能力与PMMA相似甚至更优于PMMA;在一项比较PMMA和硫酸钙作为局部抗生素载体治疗慢性骨髓炎和感染性骨不连疗效的临床随机对照试验中,McKee等发现硫酸钙在清除感染方面的疗效与PMMA相似,但因其可降解,所需的手术次数少于PMMA。此外,Beenken等一项动物实验研究发现:壳聚糖包裹载抗生素硫酸钙能提高缓释药物缓释功能,治疗骨髓炎疗效良好。当然,硫酸钙也存在缺点,Guler等研究指出,硫酸钙的强度低于PMMA。临床实践方面,近年来,包括河南省骨科医院在内的国内多家医院将硫酸钙作为抗生素载体,负载庆大霉素、万古霉素或敏感抗菌素,结合骨搬移技术治疗四肢慢性骨髓炎及感染性骨不连,疗效显著。此外,诸多研究也报道了其他类型抗生素载体在治疗骨髓炎中的疗效,Cui等研发了一种新型可注射的硼酸盐负载万古霉素具生物活性的玻璃骨水泥,体外试验结果表明该载体使得骨髓炎的治愈率达87%。类似地,Ding等体外试验证实,硼酸盐骨水泥负载万古霉素与硫酸钙负载万古霉素在治疗MRSA所致的骨髓炎方面优于单纯的静脉注射,且硼酸盐骨水泥有较好的生物相溶性以及促进骨再生的性能。Bhattacharya等动物实验和临床试验表明,使用多孔羟基磷灰石支架负载头孢曲松舒巴坦钠能有效治疗骨髓炎,降低复发率,并能促进骨再生。Kaya等动物实验表明,负载替加环素的含钙羟基磷灰石能有效治疗MRSA所致的骨髓炎。尽管上述研究证实了多种抗生素载体系统在治疗慢性骨髓炎方面的有效性,但多数结果源于动物实验,临床试验报道结果有限。关于未来发展趋势,Kluin等认为治疗骨髓炎的一种理想的抗生素载体应该是具有良好的生物相溶性,可控的降解动力学,能在更高条件下(时间长,局部浓度高)装载和释放任一抗生素,以0级释放动力学为佳;尽管PMMA在治疗慢性骨髓炎中是最常使用的载体,但不是最佳载体,因其不可降解且释放性能欠佳;可降解的胶原蛋白和钙基质载体在置入后的24h内能释放大量抗生素,因此延长抗生素释放的时间得不到保证,此外,胶原蛋白和硫酸钙能吸收大量水分,促使血肿形成,进而增加了二次感染的风险;在聚乳酸和聚乙醇酸载体类型中,PLGA显示出了最佳的释放特征,但是所有载体均能产生酸性降解产物而导致骨吸收。因此,基于上述推荐的0级释放动力学和避免酸性降解产物产生的理论,三亚甲基碳酸酯有望取代现在批准使用的乳酸和聚乙醇酸而成为未来抗生素载体的研发方向。内固定术后感染治疗的其他相关问题虽然抗生素是治疗骨折内固定术后感染必不可少的一种方式,但需要指出,全身及局部抗生素的应用必须建立在对感染病灶进行彻底清创基础之上,否则,抗生素的疗效很难发挥。此外,对内固定去留进行合理的处理也决定了患者的疗效,不同感染时期,内固定的处置策略也不尽相同。对于急性期感染,虽然目前尚无循证医学证据建议是保留还是去除,但多数学者建议在内固定稳定的前提下尽可能予以保留,但是出现以下情况时,建议尽早去除:(1)吸毒或烟瘾大的患者;(2)开放性骨折;(3)髓内固定。因此,急性期时,如患者内固定稳定,建议加强抗感染治疗,反复复查感染指标,如局部及全身感染得到有效控制,可暂时保留内固定,否则,尽早去除。亚急性期及慢性期感染时,如骨折已愈合,应及时去除内固定,保留内固定的情况仅限于内固定稳定,感染得到有效控制且局部软组织条件良好时。
总访问量 724,488次
在线服务患者 1,315位
科普文章 56篇