这里在就我们临床上见到最多的,也是最困扰大家的关节盘可复性移位和不可复性移位做些探讨。 在之前提到的紊乱病的分型中,有一类是:“结构紊乱疾病: 为关节正常有机结构关系的异常改变, 包括关节盘各种移位( 可复性盘前移位、不可复性盘前移位、关节盘旋转移位及关节盘内、外移位等) , 关节囊扩张及关节盘各附着松弛或撕脱等。在关节囊扩张、松弛、关节盘附着松弛或撕脱的病例中, 常伴有关节半脱位。在由可复性盘前移位发展为不可复性盘前移位的过程中, 常常存在中间状态, 临床表现为开口过程中反复发生的暂时性锁结, 关节盘不能恢复正常位置。单纯此类疾病X 线检查应无骨性关节结构的退行性改变, 但可同时伴有轻、中度骨关节病样改变。” 这类患者主要表现为张闭口弹响或者张口受限疼痛。患者都很恐惧,尤其是对于不可复盘前移的患者,看到医生的诊断中有“不可复”三个字,就理解为不可恢复,无药可救,无医可救。而有的患者在就诊时,也被医生对于“不可复关节盘移位”的后继发展着实下了一跳,具这些医生的描述,将来肯定会骨质严重磨损,自己不手术就只有等着关节自己完蛋,而手术是唯一的办法,别的治疗都是没有用的。真的是这样吗?这里请大家参考颞颌关节紊乱病到底手术还是保守治疗?这篇文章的作者是国内最早引入颞下颌关节紊乱病的手术方法的北大口腔医院专家马旭臣教授。准备手术的患者请仔细读,认真读,耐心读。手术在医学中越来越常见,但一定要抓住手术适应症,避免杀鸡用牛刀,造成不必要的结果。 不可复移位的患者基本上都是从可复性盘前移的过程发展来的。很多原因导致关节囊松弛,继发关节内部结构紊乱,造成关节盘移位,早期还是可以复位的,患者往往在张口时会发生弹响,闭口时有些会弹响有些则不会,早期的弹响声音也比较清脆洪亮。这时候关节盘后方的弹性纤维还能维持一定张力,在张口早期髁突还能够回到关节盘下方。很多患者不太理解这个过程,我在临床会用这个比喻:我们的颞下颌关节就像一个房间,正常人的这个房间是完好无损的,张闭口房间里面的人可以在房间内前后移动都不会离开房间,而发生可复性移位的患者,由于各种原因导致房间后墙破了个洞(后方的关节囊松弛),在完全闭口的时候,人就会离开房间到房间外(髁突滑移到关节盘后方),而在张口早期人又回到房间内(髁突回到盘下方,这时发生弹响)。这样很多患者理解了这个过程,就方便我们教他们治疗的方法。 有可复性移位的患者可以发现大多数患者有以下几个共性:喜好大张口,单侧咀嚼,头前伸颈椎姿势不好,上下牙接触或紧咬牙,很多患者会发现发生弹响的同时自己的下颌后缩了,或者自己的上牙好像比之前凸了(还是因为下牙后缩而显得上牙前突)。因此这个问题最重要的就是改变这些不良的习惯和姿势,尽量将关节维持在没有移位的位置,大家可以做一个实验,从上下磨牙完全咬住开始张口,张口早期弹响,弹响后可以正常张口到最大,然后慢慢闭口到上下门牙牙尖接触而不是完全闭口,这时候再张开,是不是还是可以正常张口,没有弹响?这个现象很说明问题的,注意,是非常说明问题的,为什么在上下门牙接触的位置再张开,没有弹响呢?因为这个位置,关节还是出于正确的内部关系。很多患者问,那我不能一直维持这个姿势吧,这里不做太多探讨。最重要的是要尽量多的时间将关节维持在正确的内部关系,这样给关节充分的时间自我修复松弛的关节囊,一段时间后你会发现,弹响的声音会变轻,慢慢的弹响不见了。这里同时需要大家做这个练习,原文的作者对于这个问题的治疗,定的治疗时间是3个月,也可以配合颌垫维持休息位,效果会更好。 很多患者在关节响着响着后,发现弹响的声音越来越闷,有些患者尤其是小年龄的患者还特地整天让自己关节弹响,后来就逐渐开始有关节卡住张不大的情况,这个就提示关节内部紊乱从关节盘可复性移位往不可复移位发展了。当完全成为不可复移位后,患者大多表现为张口受限,张口末端疼痛,也有些患者咀嚼疼痛,只能吃软食甚至流质,严重影响生活。这个阶段的患者往往非常痛苦,并且自己能难改善现有的情况,如果自己不能很好改善现有状况的话,我还是建议早点就医,口腔科有很多治疗方法,另外配合康复科 。治疗效果还是非常不错的,而且我们对于张口受限的患者有着非常多的治疗经验。现在对于不可复移位的治疗不在于恢复关节内部紊乱,而主要是恢复正常的关节功能,改善疼痛,维持正确的关节使用习惯。 希望这些能让大家脱离恐惧,并且能帮到每一位被这个疾病困扰的患者早日恢复。
1.日常饮食:鼓励患者进软食,并且小口咬食物。缓慢咀嚼。对于食物是否酸辣,是否发物没有要求,只要求避免坚硬,或坚韧的食物。因为颞下颌关节为双侧联动关节,侧方运动时双侧关节互为杠杆的支点,应用健侧后牙咀嚼食物时,杠杆支点在患侧关节,位于支点处的患侧关节承受更多的压力,这与不用患侧后牙咀嚼对关节好些的常规想象相反,因此建议应用双侧后牙咀嚼。同样大口啃食硬物时,关节位于3类杠杆的支点承受过多的压力,因此用刀切碎大块食物多应用后牙咀嚼,避免前牙啃食硬物。口香糖需要频繁的咀嚼,当然也是应当少吃。有时患者说,关节疼痛严重的时候,仰卧时下颌后缀压迫关节后区疼痛加重,趴着睡觉下颌受压疼痛也加重,只能患侧在上面的侧卧才能勉强入睡。在休息时候用手托着下巴也会导致关节压力增大。 2.热敷治疗:关节区疼痛显著的情况下可以应用时热敷以缓解疼痛,热疗的基本原理是。热可以促进局部组织那。具体方法是在有症状的区域放置热毛巾,表面加热时毛巾上放置热水瓶会有助于保持温度,放置时间是十至十五分钟不能超过三十分钟。一定要注意安全,避免烫伤。尤其在开口训练后辅助缓解疼痛。水的存在使湿热的热毛巾比干热的电热宝更有渗透性,总之,是热在起作用。灸作为热源有点麻烦,超短波的热渗透性更好,但只能在医院里操作,频次难以保证。 3.镇痛类辅助药物治疗:在肝肾功能正常情况下,尽早应用非甾族抗炎药能减少关节内疼痛。但是患者普遍都很反感止痛药,这些止痛药不仅能够减轻患者的疼痛,更能减少因为疼痛而引起的继发性炎症疾病,如肌肉共收缩引发的放射痛。因为每一个患者对药物的敏感性不同,一种药物无效时,患者可以选择尝试其他的抗炎类药物。用药前应先排除消化道疾病,持续用药可能引起胃肠道不适。应给患者制定一至两周的小剂量的给药法。使血液内的药物浓度缓慢达到治疗浓度。 4.开口训练:关节病的早期患者常因为疼痛而限制关节功能,限制关节运动会导致慢性运动受限和肌肉萎缩。一定量的主动开口练习可以帮助恢复关节和肌肉功能,应该告知患者缓缓地张口,保持1至2秒以后再闭口。告知患者大开口不要达到痛点,下颌疼痛可能会建立肌肉共收缩,引起疼痛加重。在恢复早期主动开口训练可以不产生任何明显的疼痛,当一些组织适应了这种主动开口训练后,就可以进行更有效的被动开口练习。被动开口可以进一步增加关节的活动性,使患者能够恢复到一个正常运动范围(正常开口度4cm)。患者把拇指和食指放在上下切牙之间,并尽量撑开,反复多次逐渐达到开口度4cm。开口训练后通常段时间内疼痛会加重,热敷可以辅助缓解疼痛。但是长期的开口训练可以减少炎症因子释放,明显缓解疼痛。 开口训练是在其他治疗的前提下进行的,如关节注射润滑后,开始开口训练。一个形象的比喻,门轴子生锈了,开门有点卡。上点油润滑一下,慢慢地试着把门打开。否则,不用油润滑一脚就把门踹开,门是开了,但是门轴子也变形了。最大开口度不超过4cm,过大的开口度会导致关节囊松弛和关节盘韧带撕脱。临床采用开口训练频率是一日三次,一次30次,每天大约100次。或者一日三次,一次10分钟。一般不要求非功能性下颌运动,如前伸和侧方运动。 5.情绪压力和肌肉疼痛密切关联:患者应当会缓解精神压力和促进放松的方法。夜间关节疼痛是关节病严重的标准之一,患者常常伴有失眠的情况,一定时间的深度睡眠对骨骼肌肉损伤恢复至关重要。 鼓励患者减少任何非功能性的牙齿接触(前伸,侧方,扣齿等),保持上下牙要分开,即保持一个正常的下颌休息位。尽管患者可以控制白天牙齿的接触,但是大多数不能在夜间控制牙齿的接触,尤其关节疼痛可以引起肌肉收缩,产生不自觉的紧咬牙。当怀疑患者夜间紧咬牙或者夜磨牙时,晨起时疼痛加重,可以使用咬合垫缓解关节疼痛,而且夜间使用咬合板对缓解关节局部疼痛比全天戴咬合垫更有效。 6.咬合垫治疗:作用机理是通过机械性地隔离上下牙间的直接接触,缓冲咀嚼压力,同时也增大关节间隙,降低关节内组织压力,促进关节软骨,关节盘和滑膜的改建,缓解关节内疼痛及关节弹响。目前在临床上常采用的咬合垫有两种是种软合垫和硬合垫,厚度都是2毫米左右。软合垫:便宜,佩戴感觉更加舒适,防止患者磨牙,可以长期使用;但是缓解疼痛和促进关节结构改建的效果不如硬合垫。硬合垫缓解疼痛和促进关节结构改建的效果好,但长时间佩戴会影响咬合关系,一般不超过3个月,而且贵一点,戴着不如软合垫舒服。 一般临床上,建议患者只晚上佩戴,不要求全天或吃饭时佩戴。关节疼痛严重即全天戴,随着疼痛的缓解佩戴时间逐渐减少。戴咬合点促进关节结构的改建是长时间的,逐渐的,无创的。 7.关节腔注射:缓解关节疼痛,润滑关节,促进关节结构的改建。一般注射药物是透明质酸或几丁糖等大分子粘多糖,现在禁止用激素。一个疗程连续三次注射治疗。一次注射间隔14日,一年不超过3次。
很多患者纠结于MRI报告的不可复性盘前移位。往往非常紧张。其实这种担心是不必要的,不可复并不意味着不可救,也不意味着非要手术不可。我们如何看待这个影像学结果呢?且看来自医学前沿视点。引自《中华口腔医学杂志》2012年1月第47卷第一期,马绪臣、张震康教授撰写的述评:颞下颌关节紊乱病治疗理念的进步及对规范化治疗的思考 临床研究已表明,不可复性盘前移位可以存在或不存在开口受限;约1/3无症状人群中存在不同程度的关节盘移位;同样,约1/4有关节“弹响”的人群中关节盘位置正常或仅有轻度的关节盘移位,长期追踪观察结果表明,多数可复性盘前移位患者长期处于比较稳定的状态;不可复性盘前移位多发生适应性改变;颞下颌关节紊乱病具有自限性。 尽管关节盘移位,特别是不可复性盘前移位可以导致骨关节病,但骨关节病病因复杂,关节盘移位仅为其中一个可能相关的因素,关节盘移位与骨关节病之间无必然因果关系;绝大多数颞下颌关节病患者可经健康教育及正确、温和的非手术治疗缓解或消除症状,达到恢复患者生活治疗的目的;外科手术治疗病不能可靠持久地恢复关节正常结构,不能确定消除患者症状,并存在手术并发症的可能性;影像学表现与临床表现往往并不一致,影像学表现是临床诊断和治疗的重要参考依据,而非决定性依据;简单的关节冲洗和关节镜手术的临床效果几乎相同