1.多久出现孕囊:β-HCG>1000 IU 阴超可见孕囊 (35天=4周0-6d),β-HCG>1800U 腹超可显示孕囊,2周后可见胎心;孕50-6周孕囊直径约4-12mm,孕6周孕囊直径约14-18mm,孕9周前,孕囊直径每天增长约 1mm。2.多久出现卵黄囊:HCG>7500IU/L可见卵黄囊。孕囊平均直径>8mm,阴超可见卵黄囊;孕囊直径>10mm未见卵黄囊,有胚胎停育可能。早孕卵黄囊直径3-6mm,孕10周达最大径5-6mm。卵黄囊>6.1mm提示发育异常,>7mm胚胎停育可能性较大,>8mm胚胎停育。大卵黄囊与胚胎染色体异常有关。孕囊平均直径>18mm,腹超可见卵黄囊。3.多久出现胚胎:孕囊平均直径>16mm 阴超应见胚芽(CRL),孕囊直径≥18mm未见CRL,有胚胎停育的可能;孕囊≥22mm未见CRL,极可能胎停--提示用药积极安胎。孕囊直径>25mm经腹超应见CRL。CRL的生长速度每天1mm。孕龄的天数等于平均孕囊直径mm+30;=CRL长度mm+42;孕龄周数=CRL长度cm+6.5(±4天);孕6-12周,以CRL预测胎龄最准确。4.多久出现胎心管搏动:经阴超检查,正常CRL任何大小都应显示胎心搏动;经腹超检查CRL<5mm应显示胎心搏动。① CRL≥7mm且无心跳; ② 孕囊平均直径≥25mm且无胚胎;③检查出无卵黄囊 孕囊2周后,不见有心跳的胚胎;④检查出有卵黄囊 孕囊11d,仍不见有心跳的胚胎。二、国内专家超声与HCG横向关联,异常提示土壤与种子的问题。孕囊平均直径8-10mm,阴超可见卵黄囊;孕囊直径>10mm阴超未见卵黄囊,提示空孕囊。正常孕囊平均直径14-18mm经阴超应见CRL,孕囊直径19-20mm未见胚芽提示胚胎发育不良,孕囊直径≥21mm未见CRL,提示胚胎停育。CRL长度3-4mm未见胎心,提示可疑胚胎停育,CRL长度≥5mm未见胎心,提示胚胎停育。当CRL直径1-4mm已见胎心时,HCG水平为30000-50000IU/L。若此时HCG<3万IU/L,提示HCG上升缓慢。HCG>5万IU/L未见胚芽和/或胎心,胚胎停育的可能较大。孕囊平均直径与CRL长度之差约为14-18mm,在孕9周前超出此范围提示胚胎发育不良,包括大孕囊和小孕囊;孕9周后参考价值明显变小。正常孕囊与胚芽之差:孕囊平均直径-胚芽长度=14-18mm。小孕囊:孕囊平均直径与CRL长度之差<14mm为小孕囊,10-13mm为轻度小孕囊,6-9mm为中度小孕囊,≤5mm为重度小孕囊。孕囊平均直径与CRL长度之差,<10mm有胚胎停育的可能,<8mm胚胎停育的风险较大,<5mm多数胚胎停育,<3mm胚胎停育。孕囊直径:(长+宽)÷2=(长+宽+厚)÷3小孕囊多数在检查后1-2周左右出现宫腔积液或阴道出血;小孕囊保胎成功率较大孕囊,明显降低。大孕囊:孕囊平均直径与CRL长度之差大于18mm为大孕囊,19-21mm为轻度大孕囊,22-24mm为中度大孕囊、≥25mm为重度大孕囊。 大孕囊部分在检查后1-2周出现宫腔积液;经保胎治疗后多数大孕囊预后良好。早孕期精准诊断、精准保胎理论建立在连续超声与血生化指标结果综合分析的基础上,不能凭一张超声报告单或者一张激素检验单轻易下结论。纵向比较即本次血清学检查结果与上次血清学检查结果比较,本次超声与上次超声结果比较;横向比较即血清学检查与超声结果比较,尤其是初次检查无法纵向比较,只能选择横向比较。通过纵向比较和横向比较可以较为准确的分析、评估胚胎发育情况。早孕期检测单一指标如阴超符合孕周,但血清学指标较差,或阴超指标不正常,但血清学指标正常,妊娠失败的概率增加,对于有过一个自然流产史者,或年龄较大受孕困难的初孕者,采取有效的保胎措施。如早孕期血清学检测指标和阴超都提示正常,无临床不适表现,对病史简单无自然流产史的孕妇,无需保胎处理,可仅做孕期观察;但对有过自然流产或复发性流产孕妇,积极主动保胎可以明显提高妊娠成功率。 三、胚胎发育不良治疗1. 早孕期激素水平不足 ① HCG 8000IU以内,隔日增长少于66%,每天LMWH1-2支(HCG增长略慢每天注射1支,HCG增长明显缓慢每天注射2支),一周复查HCG,HCG恢复正常后再注射1周停药。② 阴超显示胚芽2-4mm见胎心时,如HCG<30000IU,为HCG上升缓慢,每天注射低分子肝素1-2支;HCG增长略慢每天注射1支,HCG增长明显缓慢每天注射2支;一周复查HCG,HCG恢复正常后再注射1周停药。③ HCG>50000IU 未见胚芽胎心,提示胚胎生长缓慢,每天LMWH 2支、5天复查阴超,如见胚芽胎心,酌情再注射LMWH一周;如仍未见胚芽胎心,提示胚胎停育。2.早孕期胚胎发育不良小孕囊:轻度小孕囊每天注射1支低分子肝素;中度小孕囊每天注射1-2支,重度小孕囊每天注射2-3支,恢复正常后再注射1周停药。早孕期如果激素、DD检查正常,小孕囊妊娠失败的概率较低,中度小孕囊妊娠失败的概率略增;重度小孕囊激素水平多数异常,妊娠失败率较高。3. 胚胎发育不良与免疫及凝血异常有关者,通常需要使用免疫抑制剂和抗凝剂等,如甲泼尼龙、羟氯喹、环孢素、巯唑嘌呤、柳氮磺吡啶、他克莫司、免疫球蛋白、低分子肝素、磺达肝癸钠、阿司匹林、氯吡格雷等。 受精多在排卵后数小时内发生,不超过24h。受精后30h,受精卵向宫腔方向移动,同时开始有丝分裂。50h 8细胞。30动(搧动)、58(尾巴)、726(妻儿乐,72h 16细胞)、107)。 受精后3d: morula 开始于12-16细胞期,结束于胚泡开始形成。桑椹胚体积较小,在输卵管内。当胚叶细胞达到50-60个时,胚泡形成。于受精后第4日早期,早期囊胚入宫腔。受精后4-5日,58细胞中有5个为内细胞。受精后5-6日,99个滋养层细胞包围着8个胚胎分化细胞。受精后第6,7天(D21/22),晚期囊胚(100-250个细胞)开始接触内膜。第10天(月经D24)完成植入。 受精后7.5 d,内细胞团(胚盘)分化为厚的原始外胚层(ectoderm)与潜在的内胚层(endoderm)。 原始外胚层与Tro间为羊膜囊,囊底为外胚层。内胚层周缘向下延伸为卵黄囊,羊膜腔的底与卵黄囊顶相贴,构成的胚盘是人的原基。第8天Tro分化为合体与细胞Tro,并开始分泌HCG。 妊娠早期血β-HCG快速升高,倍增时间为1.4~2.2天。①受精卵植入1周内,即排卵后14日左右(通常为受精后第13.5天,但有些人排卵可能推后,可记录这些性交日期明显晚于排卵日期者的结局),血清β-hCG从5 IU/L上升至50-100IU/L。②若HCG正常翻倍上升,当达到1 000~1 800IU/L时,阴道超声检查能显示大多数宫内妊娠,可见宫腔内2~4mm液性暗区(孕囊)。③β-HCG水平达到1 800~2 300IU/L时,阴道超声可100%显示宫腔孕囊。 ④HCG水平低于2 000IU/L时,若为正常妊娠,48小时的HCG多数倍增; ④TVBS宫内孕囊 1-2mm 时,若48小时 HCG 水平增幅低于50%,HCG水平仍未达到2 000IU/L,提示HCG增长缓慢,胚胎可能死亡。 完全流产时,HCG水平明显下降,48小时HCG水平下降超过50%。 人工受精后第16~18天,若HCG水平可达到300IU/mL,获得活胎机会有88%;若HCG水平<300IU/mL,获得活胎机会降低为22%。 HCG达到6 000~10 000IU/L时,3-7天翻倍。妊娠8~10周β-HCG达峰,约为100 000~200 000IU/L,1~2周后逐渐下降。中、晚妊娠时,血HCG浓度约为高峰时的10%。腹部超声晚于阴道超声4-7天显示宫内孕囊,当HCG水平达到6500IU/L时,腹部超声检查能显示宫内妊娠,宫腔内可见2~4mm液性暗区(孕囊);β-hCG>7500IU/L时,经阴道超声可显示卵黄囊;β-hCG 30000-50000IU/L时,经阴道超声可显示胚芽和胎心搏动。不同孕周HCG参考值 孕周 HCG(IU/L)孕4-4周+6 3289±2511孕5-5周+6 26795±8173孕6-6周+6 84155±24891孕7-7周+6 181224±85240孕8-8周+6 166756±77482孕9-9周+6 159518±56114孕10-10周+6 145215±45754孕11-11周+6 131074±42118 若无阴道流血,48小时HCG 上升少于50%,或血HCG下降缓慢,半衰期大于1.4天,异位妊娠风险增大;如 β-HCG>2000IU/L,无阴道出血,阴道B超未在宫腔内探到孕囊,多数可诊断为异位妊娠。非妊娠期出现 HCG,提示存在直接或异位分泌此种激素的肿瘤,如葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、卵巢未成熟畸胎瘤、卵巢无性细胞瘤、卵巢腺癌、下丘脑绒毛膜瘤、肝胚胎瘤、肝癌、肠癌、胰腺癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、肾癌等等。 2.孕酮 6周前,血清 P由卵巢妊娠黄体产生;妊娠第7周后,逐渐过渡到由胎盘合体滋养细胞分泌;妊娠12周后,由胎盘产生。黄体是妊娠10周内P的主要来源。 月结周期中,卵泡期处于最低水平,P水平<0.88ng/ml;黄体期在LH峰值作用下,P 0.88~1.26ng/ml;在随后的7天内,可上升至6~22ng/ml的峰值。排卵后7天(月经21天左右)检测,P≥5ng/ml提示已排卵。≥10ng/ml提示黄体功能正常。 孕10周前,血清P水平维持在相对峰值水平;在妊娠10周后,孕酮水平缓慢上升直至孕足月。 不同孕周P参考值妊娠5~6周 20~25ng/ml妊娠7~8周 25~30ng/ml妊娠9~12周 30~40ng/ml妊娠13~16周 40~50ng/ml足月妊娠时,孕酮可达400ng/ml,分娩结束后24小时内P值迅速减退至微量。临床上P值可以作为早期流产的指标以及流产治疗过程中补充黄体酮的监测指标。早期妊娠P浓度降低提示黄体功能不全或胚胎发育异常,或两者兼而有之,但有10%的正常妊娠妇女血清孕酮值低于24.92ng(79.25nmol/L)。 血清孕酮水平能较好预测胚胎预后。以单项指标评估,血清孕酮水平≥25ng/ml,提示胚胎存活机会大;血清孕酮水平≥60ng/ml,提示胚胎存活机会非常大。血清孕酮水平≥60ng/ml,预测正常妊娠的敏感性为96%,特异性为95%,阳性预测值为85%。当孕囊平均径线<20mm,但未见胚芽时,以血清孕酮水平25ng/ml为界,预测胚胎存活的敏感性可达到100%,特异性为40.2%。 妊娠后,孕酮水平连续下降,流产的可能性大。P<15ng/ml,提示胚胎发育不良;血清孕酮水平<5ng/ml,预示胚胎死亡,正常妊娠的几率为1/1500。 异位妊娠时,多数血清孕酮水平<20ng/ml;血清孕酮水平<5ng/ml,14%异位妊娠。血清孕酮水平≥20ng/ml,异位妊娠机率<5%;孕酮水平>25ng/ml,排除异位妊娠的敏感性可达97.5%。P联合血HCG检测,异位妊娠的确诊率较单一指标可靠。 注射20mg黄体酮后24h,血清P浓度平均增长约7ng/ml(22.26nmol/L),使用微粒化黄体酮胶囊200mg,24h后血清P平均增长7~10ng/mL。口服地屈孕酮后不改变原血清P水平。根据血清P水平给予恰当的孕激素补充。 3. 雌激素 分为雌酮(estrone,E1)、雌二醇(estradiol,E2)及雌三醇(estriol,E3)。妊娠期,雌激素主要来自卵巢和胎盘,极少量由肾上腺产生。 卵泡早期雌激素处于低水平,E2约为25~50pg/ml;排卵前1~2天达到峰值,自然周期为250~500pg/ml(每个成熟卵泡分泌E2约250~300pg/ml)。排卵前E2高峰大多发生在LH峰前一天,尿雌激素峰大约推迟12小时出现。黄体形成后再次上升,形成第二次峰值(约为第一个峰值的一半),约为125~250pg/ml。超促排卵周期,多个卵泡同时发育,排卵前雌激素可达高水平,结合阴道B超监测可以预计排卵或IVF取卵时间,并可预测OHSS发生的可能性及严重程度。 妊娠早期,卵巢黄体可维持产生雌激素,E2>自然周期卵泡成熟时的E2水平(大于300pg/ml),E2水平随孕周逐渐升高。至妊娠7周,母体卵巢产生孕酮和雌激素功能明显下降,雌激素的产生由黄体过渡至胎盘,血液中超过50%的雌激素可由胎盘产生。妊娠10周后,雌激素由胎儿-胎盘单位合成。胎盘可利用血液中甾体前体,通过母体、胎儿肾上腺合成大量雌激素。妊娠最后几周,每天由合体滋养细胞产生的雌激素不少于1000倍排卵卵巢所产生的雌激素。雌三醇为非孕期的1000倍,雌二醇、雌酮约为非孕期的100倍。 口服戊酸雌二醇(E2V补佳乐)1mg,4-9h后血药浓度达高峰,约为15-22.09pg/ml,服药24h下降为8pg/ml;多次给药后E2水平约为单次给药的2倍,约为15-30 pg/ml;停药2-3d后E2可恢复至治疗前水平。 E2V经阴道不能脱戊酸,吸收少,不推荐阴道给药。17-β雌二醇1mg口服后4h血药浓度达高峰,24h浓度大致稳定,E2浓度平均为28pg/ml,绝经后妇女经阴道给予0.5mg微粒化E2,4h后血药浓度达高峰,约为105pg/ml。阴道放置1片1/10吩吗酮(20210731给红片半片,黄孕片2/10mg)后,E2浓度达589.65 pg/ml。 不同孕周E2参考值 孕周 E2(pg/ml) 孕周4-4+6 479.4±155.6 孕周5-5+6 612.7±178.3 孕周6-6+6 858.7±359.9 孕周7-7+6 1275.3±672.8 孕周8-8+6 1755.6±689.2 孕周9-9+6 2144.7±815.3 孕周10-10+6 2458.9±912.4孕周11-11+6 2885.7±1059.2 三、美国超声放射医师学会,关于妊娠失败4项诊断标准:① CRL≥7mm且无心跳; ② 孕囊平均直径≥25mm且无胚胎;③ 检查出无卵黄囊 孕囊2周后,不见有心跳的胚胎;④ 检查出有卵黄囊 孕囊11d,仍不见有心跳的胚胎。 以下8种情况“可疑但不能确定妊娠失败”① CRL长度<7mm且无心跳; ②孕囊平均直径为16-24mm且无胚胎;③检查出无卵黄囊的孕囊7-13d内,不见有心跳的胚胎;④ 检查出有卵黄囊的孕囊7-10d后,仍不见有心跳的胚胎;⑤末次月经≥6周后未见胚胎; ⑥空羊膜(可看到羊膜与卵黄囊毗邻但无胚胎);⑦ 卵黄囊直径>7mm;⑧孕囊较小,即孕囊平均直径和头臀长度差距<5mm。American College of Radiology considered the presence of an empty gestation sac with mean sac diameter of 16 mm or more, or an embryo of crown-rump length of 5 mm or more with no heartbeat to be diagnostic of a miscarriage. By contrast, the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists in the UK used cutoff values for mean sac diameter of 20 mm or more and a crown-rump length of 6 mm or more
1.在急性期禁忌热水洗烫和肥皂的搓洗。禁用强烈刺激外用药物,临床上见到很多由于一般治疗注意的不够,因而延长病程,或转变成自家敏感性皮炎。2、抗组织胺药物 可适当应用抗组织胺药物,例如扑尔敏,赛庚啶,特非那丁及克敏能等,大量此类药物的使用可导致嗜睡、肝肾功能中毒等毒副作用。3、中医中药 中医的治疗原则是清热凉血,祛风止痒,一般用凉血消风汤有效,轻型病人可用紫草30g,水煎服1.消风凉血汤方药:紫草10g,防风10g,赤芍10g,连翘12g,丹皮生地黄12g,生石膏15g,板蓝根蒲公英30g,生甘草6g。血虚风燥者去连翘、生石膏、紫草, 加当归10g,白蒺藜10g,玄参制首乌10g,白芍12g,,白鲜皮15g,鸡血腾30g,用法:水煎服,每日一剂。治疗10天为1个疗程,一般治疗1个疗程后评价疗效。玫瑰糠疹主要是由于机体有热,外感风邪致风热客于肌肤,闭塞腠理而发病。“此症由风热闭塞腠理而成”。本病初期为血热风盛所致,后期多表现为血虚风燥。西医认为玫瑰糠疹的病因尚不明了,但多认为与病毒感染有关。西医多用抗组织胺药治疗,病情严重者可用小剂量肾上腺皮质类固醇激素,但副作用大。方中紫草、赤芍、牡丹皮,生地黄清热凉血,连翘、生石膏、板蓝根、蒲公英、甘草清热解毒,防风祛风止痒,全方合用有清热凉血消风的功能。2基本方:紫草25,雷公藤8~10,栀子12,汉防己12,生地黄20,牡丹皮15,赤芍药15,连翘15 g,荆芥12 g,防风12 g。 加减:痒甚加当归12 g、钩藤12 g;色鲜红加玄参15 g、黄芩10 g、白茅根20 g 。 用法:水煎服,日1剂,14日为1个疗程,1个疗程后观察疗效。玫瑰糠疹属中医学风热疮范畴,多因风热之邪蕴于血分,热毒凝结,发于肌肤而致,若夹湿邪则病情迁延不愈。治疗多以清热解毒,凉血疏风,佐以除湿之剂。本病具有自限性,一般2个月左右可自愈,少数可迁延6个月以上,故治疗本病以缩短病程为目的。 中药基本方中药物具有清热凉血、解毒祛风透邪之效。紫草凉血化斑,现代广泛用于变态反应性皮肤病,对多种炎症均有抑制作用,生地清热凉血,常用于红斑类和皮炎、湿疹类皮肤病,汉防己具有广泛地抗非特异性炎症的作用;雷公藤具有抗感染、抗过敏和免疫抑制的作用,由于本品副作用大,用量不宜过大,一般以 8~10 g/日为宜。连翘清热解毒,具有抑制磷酸二酯酶活性,使环磷酸腺苷活性增加,抑制抗体和血小板活化因子生成的作用;牡丹皮和赤芍药清热凉血;荆芥、防风祛风解表,透疹止痒,具有抗感染、抗过敏、抗补体的作用;栀子清热解毒。3. 凉血去风方:生地15,紫草15,牡丹皮10,赤芍10,苦参12,蝉衣8,白鲜皮10,防风10,荆芥10,大青叶15,板蓝根15,甘草5。 用法:每日1剂,分2次煎服。疗程为7天。 中医称玫瑰糠疹为“风热疮”,认为本病是感受风热邪毒、血热发斑所致,治疗宜凉血解毒、风清热止痒。 凉血风方中以生地、牡丹皮、赤芍、紫草凉血活血解毒;苦参、大青叶、板蓝根、甘草清热解毒;蝉衣、白鲜皮、防风、荆芥防风止痒;荆芥、紫草、蝉衣透疹;赤芍、 大青叶消斑;大青叶、板蓝根抗病毒;甘草有类皮质激素作用,对过敏性疾病有效;生地有强心作用,配以荆芥有旺盛的皮肤行血作用,促使上述药物迅速到达皮肤发挥作用,促进病变吸收。凉血风方从整体、多层面调整人体抗病能力。临床实践证实,凉血风方在治疗玫瑰糠疹时疗效快、治愈率高4.自拟滋阴清热解毒方,方药组成:元参、黄芩、生地、白癣皮、栀子各12g、白蒺藜、丹皮、野菊花、防风、甘草、赤芍各10g,板蓝根15g,银花24g, 用法:每天1剂,水煎2次,早晚分服,连续服用2周。 玫瑰糠疹以皮肤上发生椭圆形或圆形淡红或黄褐色斑疹及斑片,上覆糠秕样鳞屑,皮损的长轴与皮纹一致为特征,以躯干、颈、臀部及四肢近心端多见;中青年多见, 春秋季好发,诊断不难。病程有自限性,一般4~6周可以自愈。愈后一般不再复发。亦有少数延至数月甚至更长时间。治疗上尚无特异性方法。 玫瑰糠疹是一种常见的慢性炎症性皮肤病,病因不明,玫瑰糠疹中医称为血疳疮,类似中医文献的“血疳”、“风癣”、“风热疮”等,多认为因血热、复感风邪所致,治则宜清热凉血,祛风止痒为主,若伴有咽痛者可加金银花、元参、生地。 中药方剂中野菊花、板蓝根、栀子清热解毒;黄芩清热燥湿、解毒;元参养阴清热、利咽散结、泻火解毒、凉血;白癣皮、白蒺藜、防风祛风止痒;丹皮、赤芍清热凉血;甘草和中调和诸药,加强扶正固本作用,配合其它诸药,标本兼治,共奏良效。慢性荨麻疹临床多辨证为风寒、风热、胃肠湿热、气血亏虚、冲任不调、阴虚、阳虚等证型,临床辩证为肝胆湿热者鲜有报道。一青壮年患者,患 慢性荨麻疹1年有余,每天反复起风团,瘙痒无度,严重影响工作和生活,到各大医院治疗应用抗组胺药均有疗效,一停药,病情马上反复发作,让患者最为烦恼的 是口服抗组胺药后头昏昏欲睡,头重脚轻,大脑反应迟钝,在西医院治疗1年后到中医院求中药治疗,曾找多味医生治疗,麻黄连翘赤小豆方,消风散以及自拟祛风 清热除湿中药都用过,同样毫无寸功。 面对慢性荨麻疹,相信每个医师都颇感头痛。特别是中药,一旦辨证论治不准确,疗效肯定不如西医。而且费用还贵。眼前这位患者要求只用中药,不服西药,实在顶不住才用西药,呵呵,家里有一大堆抗组胺药呢。 刻 诊:中等身材,头微秃,中性皮肤,肤色微黑,肌肉紧致结实,饮食起居,二便均正常,平时很少生病,除了皮肤病的表现,只有早晨起床后感觉口苦明显,舌苔厚 腻色黄。呵呵,每天看病,很多患者按十问歌结合望闻切,可资参考的症状不多,如果都是教科书那样典型的症状,每个医生都是高手! 辩证:肝胆湿热,处方:龙胆泻肝汤 龙胆泻肝汤:龙车通黄山,当地泻柴草 1周后患者复诊,很高兴,“不用吃西药了,基本不起风团了。”,而且服药后很舒服,没有不良反应。黄厚舌苔消了一半。 处理:守方不变。 呵呵,我从来没有这样用龙胆泻肝汤超过1周的,就怕龙胆泻肝汤苦寒败胃啊! 就这样患者应用龙胆泻肝汤3周,风团全部消失。
清燥救肺汤桑叶9克、石膏7.5克(锻,先煎)、人参2克、甘草3克、炒胡麻仁3克、阿胶2.5克、麦冬4克、蜜杷叶1片、杏仁2克,水煎频服。以上为喻嘉言氏原方剂量折算而成,用药量很轻,盖因上焦如羽,若药量太重,则失去轻清入上焦之意。但近代因人的体质关系和药品关系等等原因,对本方的用量,大多医家皆在学习喻氏制方精神的原则上有所加重,皆能取得良好效果。今把近代医家所用的一般用量介绍如下,以资参考。近人很少用锻石膏,故改生者。桑叶9克、生石膏15~25克(先煎)、麦冬6~9克、阿胶9克(烊化)、火麻仁9克、杏仁9克、枇杷叶9克、人参3~5克、炙甘草5克,水煎服。本方主治温燥伤肺而见气逆喘息、干咳无痰、鼻燥咽干、心烦口渴、诸气膹郁、诸痿喘呕等症。经云:损其肺者益其气。肺主气故也。然火与元气不两立,故用人参、甘草甘温而补气,气壮火自消,是用少火生气之法也。若夫火燥膹郁于肺,非佐甘寒多液之品,不足以滋肺燥,而肺气反为壮火所食,益助其燥矣。故佐以石膏、麦冬、阿胶、胡麻仁辈,使清肃令行,而壮火亦从气化也。经曰:肺苦气上逆,急食苦以降之,故又佐以杏仁、枇杷叶之苦以降气。气降火亦降,而制节有权;气行则不郁,诸痿、喘、呕自除矣。要知诸膹郁,则肺气必大虚,若泥于肺热伤肺之说而不用人参,郁必不开,而火愈炽,皮聚毛焦,喘咳不休而死矣。此名救肺,凉而能补之谓也。若谓实火可泻,而久服芩、连,苦从火化,亡可立待耳。方名清燥救肺汤,大约以胃为主。胃土为肺金之母也。我常用此方随证加减,治疗秋季无雨而流行的外感咳嗽。此病多为感受秋燥之邪所致,其特点是干咳无痰,口鼻干燥,喉痒音嗄,甚可痰中带血,口渴脉涩或虚数。兹举一验案如下:邓某某,女,24岁,秋季无两,天气燥热,贪凉而感冒,自购治感冒成药,服3天后,体温已正常,自认为感冒已痊愈。但此后喉痒干咳,鼻干唇燥,口渴思冷饮,声音发嗄,胸闷气憋,略感气短而喘,食纳减少,大便干涩不爽,小便微黄,有时因咽部干痒似有痰而用力咳嗽,不但无痰咯出,而且咳至声嗄干呕,仍胸中不爽,已20多天,虽服多种止咳药,均未见效,特来就诊。观其舌微红少苔,脉象数而少力。诊为肺燥咳嗽。治以润肺降气之法,方选清燥救肺汤加减。桑叶9克,生石膏24克(先煎),党参9克,南沙参6克,麦冬6克,杏仁9克,火麻仁9克,炙甘草5克,蜜紫苑12克,蜜杷叶10克,全瓜蒌25克,炒苏子9克,鸭梨皮1个。水煎服6付后,咳嗽胸闷,口鼻干燥明显减轻,自云病愈2/3。二诊据其尚有声嗄、少食,上方去南沙参、火麻仁,又加炒莱菔子9克、金果榄9克、玄参9克、生麦芽12克,进6剂而痊愈。本方可以用于治疗急慢性支气管炎和肺结核早期咳嗽少痰,证属肺燥伤肺者,确实有效。沙参麦冬汤(沙参、麦冬、玉竹、桑叶、生扁豆、天花粉、生甘草)也用于治肺燥咳嗽,但适用于肺胃阴伤,燥邪偏重者。清燥救肺汤偏用于燥邪伤沛,燥热偏重,肺气受损者。前者润燥养胃之力大,补气之力小;后者清热、补气、降逆力大,生津润燥之力不如前者。桑杏汤(桑叶、浙贝、豆豉、栀皮、杏仁、沙参、梨皮)也用于肺燥咳嗽。但桑杏汤轻宣解表之力偏大,润肺降气之力偏小,且无补肺救肺之力,适用于燥邪伤肺,初起表证重而燥邪较轻者。我还常用清燥救肺汤加百部9克、生藕节30克、白芨6~9克、炒苏子9克、川贝母6~9克、苓贝秋梨膏2匙(分冲),治疗肺结核咳嗽久久不愈,干咳少痰,痰中带血丝者。如有低烧,可在原方基础上加秦艽10~18克、地骨皮9~12克、白薇9克、百部9克。盗汗严重者可再加锻龙、牡各30克(先煎)。。朱仁康:四妙汤(生黄芪15归12,银花15,生甘草6,痈疽后期,生肌长肉,补气养血和营,清热解毒)261当归饮子(归9芎6熟地12芍9首乌9黄芪9,荆芥9防风白蒺藜9袪风,甘草6润燥)。地黄饮子(二地9归9(养血);首乌9元参9(滋阴);丹皮9红花9(活血袪风);白蒺藜9僵蚕6(熄风止痒);生甘草5陈中医说张静文平素大汗舌淡胖,需用二妙散,水进到脾内了。不用党参等参,陈老师说明其很燥,公鸡很燥,一些人受不了。因此郭不宜用。郭可以加二仙归与生草,都润燥。两地15二冬9花粉9(滋阴润燥),当归黄芪9(补气养血),升麻9芩9清热;桃红9(活血袪风。用于皮肤瘙痒症,牛皮癣静止期(血虚风燥型),红皮症。证见皮肤干燥,脱屑,舌质红绛。活血润燥生津汤当归6克、白芍6克、熟地6克、天冬5克、麦冬5克、全瓜蒌5克、桃仁3克、红花3克,水煎服。用量比原方加重了1倍,需要时还可再加些。本方主用于治疗内燥之证。内燥则血液枯少,火炎则津液不足,故见口唇干燥,皮肤皲裂,口渴咽干,唾液枯少,大便干涩难解,烦躁少食。舌红少津,脉沉涩等症。方中以归、芍、地黄滋阴生血,瓜蒌、二冬润燥生津,红花、桃仁活血润燥,八药互助互济,功能活血、润燥、生津、养液,内燥自除。凡阴虚血燥而兼瘀滞者,此方皆宜。通幽汤润燥,偏用于幽门气逆不开,其大便燥结不下,尚用于清气不升、浊阴不降之证。本汤则偏用于阴、血、津、液俱不足,其大便干涩不下,证由阴血津液俱虚,肠道失润所致。我常以本方合麻仁润肠丸(火麻仁、白芍、枳实、大黄、厚朴、杏仁:二人烧小陈气汤)方随证加减,用于老年人习惯性便秘或大病后(尤其是高热病后)阴、血、津、液俱不足,而大便困难者。滋燥养营汤酒当归6克、生地3克、熟地3克、白芍3克、黄芩3克、秦艽3克、防风1.5克、甘草1.5克、水煎服。主治外燥:火热伤肺,血虚外燥,皮肤皲揭,筋急爪枯,或大便风秘。方中以当归养血润燥为主药;二地滋肾阴而补肝血,白芍泻肝火而益血,为辅药;佐以黄芩清烁肺之火,秦艽养血荣筋,防风散肝胆之风,后二药散风荣筋而不燥;甘草甘平益脾,入润剂则补阴血而为使药。用这两张药方的精神,结合健脾胃、生津液之品,如生白朮、知母、玉竹、黄精、葛根、天花粉、沙参、生麦芽等,随证出入,用于治疗西医诊断的干燥综合征,常取得一定的效果。如因唾液太少,食道干涩,吃饭困难,不易下咽,须用水送者,还可加生赭石20克(先煎)、旋覆花10克(布包)、苏子梗各6~9克、焦槟榔9克、六一散5克(布包),以助降逆滑润之力。清暑益气汤《脾胃论》黄芪3克、苍朮3克、升麻3克、人参l.5克、白朮1.5克、陈皮1.5克、神曲1.5克、泽泻1.5克、麦门冬1克、当归1克、炙甘草1克、黄柏0.6~l克、葛根0.6克、青皮0.75克、五味子9粒,水煎服。以上为原方,体现了李东垣先生的药方,药味多而用量轻,组织巧妙、药队有纪的特点。现在我们使用本方时,可结合当前情况和具体病情,灵活运用。目前临床上的用量比原方约大l~2倍。方中以参、芪益气而固表,二术燥湿而强脾,麦冬、五味以保肺而生津,黄柏泻热而滋水,青皮平肝而破滞,当归养血而和阴,神曲化食而消积,升、葛解肌热而升清,泽泻泻湿热而降浊,陈皮理气,甘草和中。诸药相合能益气、强脾、除湿、清热。炎暑则表气易泄,兼湿则中气不固。本方不只清暑而兼益气,因为暑能伤气。益气不但能使肺金不受火克,而且凡气之上腾为津、为液者,下降即为肾中之水,故益气亦能生水,水气足,火热之气自退。本方之意自明。凡劳倦内伤,平素气虚,长夏受暑,四肢困倦,身热气短,口渴自汗,精神减少,心烦尿黄,大便溏黄,苔腻脉虚者,以本方主之。本方去青皮、泽泻、葛根,名黄芪人参汤,治暑热伤元气,长夏倦怠,胸满自汗,时作头痛(时作时止)者。生脉散(人参、麦冬、五味子)亦治暑热伤气,但偏用于暑伤元气,气短倦怠,口渴多汗,肺虚而咳者。清暑益气汤则偏用于平素气虚暑伤气,湿困脾而精神肢体困倦者。前方偏主于上焦,后方偏主于中焦。竹叶石膏汤《伤寒论》竹叶12克、生石膏30克(先煎)、半夏9克、麦冬18克、白人参5克、炙甘草3克、粳米9克,水煎服。本方主治伤寒解后,气阴两伤,虚羸少气,气逆欲呕,及虚烦者。也可用于治疗伤暑发渴,脉虚,气阴不足者。方中以竹叶清心、利水、除烦为主药;生石膏清肺胃之热,麦冬养肝胃之阴,为辅药;人参、半夏益气和胃而降逆为佐药;甘草、粳米甘缓入胃而和中为使药。暑病兼表里证者,治用三物香薷饮。暑病气虚、脾湿不化者用清暑益气汤。暑病伤肺气,肺虚而咳者,用生脉散。暑病气阴两伤偏有胃热者,用竹叶石膏汤。清胃散《兰室秘藏》黄连9克、生地黄18克、丹皮9克、升麻6克、当归6克,水煎服。本方主治胃有积热,牙痛喜凉,或齿龈红肿溃烂,头脑及面部发热,牙宣出血,口气热臭,或唇舌颊腮肿痛,口干舌燥,苔黄或兼舌红,脉数有力等症。生地凉血益阴为主药;以黄连清热燥湿为辅药;用丹皮佐生地,去血热而疏其滞,用当归佐黄连,养血以防过燥;以升麻辛凉引药上至病所为使药。咽喉、牙齿、唇口、颊腮之肿痛溃烂,自会廓然俱清。本方加生石膏30克(先煎),其清胃热之力更大。如大便干结者,亦可加生大黄3~6克导热下行,其效更佳。常用此方治疗牙痛、口舌生疮、咽痛、龈肿、扁桃体炎、腮腺炎、舌炎、齿龈炎等。扁桃体炎可加玄参15克、射干10克、连翘12克、黄芩10克。腮腺炎可加玄参15克、板蓝根10克、牛蒡子10克、炒川楝子12克。舌炎溃烂,加木通6克、青黛6克(布包)、连翘12克。齿龈肿痛出血溃烂,可加生石膏30克(先煎)、黄芩10克、蒲公英20克、连翘12克,兼出血者,再加生茅根30克、生藕节30克。清骨散与清胃散,清胃散主治阳明胃火炽盛。清骨散(银柴胡、胡黄连、秦艽、青蒿鳖甲、地骨皮、知母、炙甘草)则主治骨蒸劳热,肝肾阴虚。清胃散与泻黄散(防风、藿香、山栀、生石膏、甘草)比较,清胃散主清胃热兼清心火,泻黄散主治脾肺伏火。炙甘草汤《伤寒论》炙甘草12克、生姜9克、党参6克(或人参2克)、生地30克、桂枝9克、麦冬9克、麻仁9克、大枣4枚、阿胶6克(烊化),水煎服(原方以清酒和水各半同煎,阿胶烊化,日分3服,但其用量大,今折合为一剂汤药量)。本方主治伤寒病后或重病恢复期阴血不足,血不荣心,虚羸少气,心慌心悸,虚烦少眠,大便干涩,舌质略红少苔,脉象结代不整。或肺痿久咳,吐涎沫稀痰,量多,咽燥而渴,或痰中带血,心悸气短,心中温温液液,失眠多汗,脉虚细而数,或偶见结代。方中重用炙甘草甘温益脾,脾属土为心之子,补子而实母,缓心脾之急而复脉为主药;生地滋阴生血,麦冬益阴养心以利复脉,为辅药;用人参(党参)益气以生阳,桂枝助心阳而通脉,阿胶养血滋阴,麻仁润肠缓中,得生姜之辛,滋而不腻,共为佐药;生姜和大枣调和营卫为使药。诸药相合,具有滋阴养血、益气复脉的功能。本方重用生地还配以麦冬、阿胶、麻仁,并以炙甘草为君药,可见是一滋阴养血之剂,善补阴者阳中求阴,故又配以人参、桂枝、生姜、益气、辛通而助阳、伤寒重证或大病久病之后,阴血耗伤,心血不足,心阳不振,而见心动悸、脉结代之症,本方最为适用。仲景这一滋阴养心血、益气助心阳而复脉之法,给后人极大启发。今人用此方治疗阴血不足,心阳不振而致的心律不齐、频发的期前收缩、室性早搏,甚至出现二联律、三联律者,随证加减,都能取得良好效果。通过学习仲景先师为治疗伤寒病后心动悸,脉结代而制定的滋阴养血为主,佐以通阳复脉的炙甘草汤后,可以看出西医诊断的心律不齐,中医看来,不一定均为气虚血瘀,应该运用辨证论治的方法,进行全面分析,辨出脏腑,经络、虚实、寒热、各种不同的证候,针对不同的证候进行不同的治疗。不可一见心律不齐即用益气活血药。我在临床上常用此方随证加减用于治疗阴血不足证候中出现的心律不齐。兹举一病例如下:宋某某,女,25岁,1972年6月18日初诊。主要症状:数年来经常心慌气短,心中发空,胸间不适,脊背痛,劳动后更明显,食欲较差,大小便正常,月经正常。诊查:舌尖红,舌苔薄白,脉弦细有结代,每分钟脉结代3~4次。辨证:舌红脉细为阴虚之象。脊背疼痛、劳动后明显,知为胸背部阳气不振,经络痹阻。心慌气短,知为血不荣心,心中气血不足。综观脉症,诊为阴虚、血不荣心而心悸动、脉结代之证。治法:养阴补血,益气助阳而复脉。处方:炙甘草9克,麦冬15克,生地15克,五味子9克,当归6克,丹参15克,党参9克,玉竹15克,金狗脊15克,桂枝4.5克,陈皮9克。3付。二诊:药后背已不痛,心律不齐次数减少(每分钟1~2次)。上方去狗脊,加龙眼肉10克,再进3付。三诊:自觉症状已无,脉未见结代,心脏听诊未发现心律不齐。此患者又服6付中药进行调理,心慌气短、心律不齐得以治愈。《千金翼方》用本方治疗虚劳。《外台秘要》把本方用于治肺痿,但本方为补虚之剂,治肺痿涎唾多、心中温温液液(心肺俱虚)者。甘草干姜汤则治肺中冷、吐涎沫、头眩、小便数或遗尿者,故仅用甘草12克、干姜6克温之。可见同是肺痿,治法不同,不可不辨。我也常用此方随证加减,用于治胸痹兼见心悸动脉结代,西医诊断为冠心病、心绞痛伴有频发室性早博或房性期前收缩者。处方如下供参考:全瓜蒌30克,薤白12克,檀香6~9克(后下),枳壳10克,蒲黄10克(布包),焦山楂10克,炙甘草9~12克,生地15克,麦冬6克,丹参15克,党参9~12克,桂枝5~9克,远志10克,炒枣仁15克,水煎服。常收良效。胸痛明显者,去党参加五灵脂12克,或另随汤药加服苏合香丸1丸,一日2次。心悸失眠者,加龙齿10~30克(先煎)、珍珠母20~30克(先煎),炒枣仁增至30克(先煎)。头眩晕者,再加泽泻30克、钩藤20~30克。大便干结者,加酒军6~9克。体胖痰盛者,加半夏10克、化橘红12克、茯苓15克。
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