一级预防:在高风险人群中预防胆结石的发生1.哪些人群是胆结石的高危人群?发生胆结石风险最高的人群包括:已知有胆泥者、妊娠女性、减肥者、长时间使用奥曲肽或头孢曲松者,长期禁食者。 2.哪些人群易出现胆泥?胆泥常在因其他原因而进行影像学检查时偶然被发现,它常发生在妊娠期间、长期禁食后(如TPN后)和使用头孢曲松的患者中。妊娠期间胆汁性质改变且胆囊排空延迟,早期妊娠的女性胆泥发生率为31%。头孢曲松是住院患者胆泥形成的主要原因,多达40%的头孢曲松经胆汁排泄,胆汁中的药物浓度可达血清药物浓度的200倍。当其浓度达到过饱和时,头孢曲松会与钙形成复合物,并从胆汁中沉淀析出。 3.有胆泥者如何预防胆结石?有胆泥患者,应该鼓励每日吃三餐,每餐要有足够的脂肪或蛋白质,以确保胆囊有良好的收缩功能。除此之外,膳食应为高纤维、高钙以及低饱和脂肪。也应鼓励这些患者通过规律运动(规律运动本身就能预防胆结石形成)和热量限制来保持较低体重,但也要注意维持营养需求。据估计,每周5次、每次30min的耐力训练可以预防男性中34%的有症状的胆石症病例。相比之下,久坐不动生活方式的女性因胆结石行胆囊切除术的风险增加。 4.妊娠女性如何预防胆结石?在妊娠结束之后的有胆泥或胆石患者,胆泥和胆结石可能自行溶解,通常没有必要进行预防性处理。然而,除了以上膳食推荐外,也可用胆汁酸疗法治疗发生疼痛和/或胆汁淤积(认为由胆泥导致)但没有非结石性胆囊炎及严重并发症相关证据的患者,然后通过系列超声检查随访以确认胆泥已被清除。 5.减肥者如何预防胆结石?减肥者在体重急剧减轻阶段,胆结石发生风险最大,一旦患者体重平稳,风险就会降低。研究表明,接受减肥手术者胆结石形成的风险高达35%-70%。因此,现在很多接受减肥手术的患者都进行胆囊切除术。 近些年,减重手术后的患者使用预防性胆汁酸治疗已经受到越来越多的关注。研究表明,熊去氧胆酸对体重急剧减轻且没有接受预防性胆囊切除术的患者有显著益处。另一方面,使用熊去氧胆酸治疗并不总是能成功,可能是因为患者依从性较差。 6.胆管结石可以做到一级预防吗?胆管结石分原发性和继发性二种。继发性胆管结石的预防主要是针对胆囊结石继发胆管结石的高危患者,对有手术适应证的胆囊结石患者早期行胆囊切除是权宜之策。 由于原发性胆管结石病因的不确定性,目前尚难做到一级预防。 二级预防:预防无症状的胆结石患者出现临床症状这些患者通常因其它原因行超声检查而被发现有胆结石。虽然膳食调整及胆汁酸治疗可以溶解胆结石,并且能阻止胆结石的进一步进展,但是,几乎没有证据表明药物治疗符合成本效果或应用于这种情况。目前,不需要对无症状性胆结石进行干预。 三级预防:防止既往已接受治疗的患者胆结石复发1.接受溶石治疗的胆结石患者如何预防复发?成功溶石治疗后有症状的胆结石复发仍然是一个主要问题,因为胆囊还保留在原位,并且当前选择溶石治疗的患者常常不适合手术。经过药物溶解治疗的胆结石患者,如不采取措施,大约60%的患者会复发胆结石。在这种情况下,再次治疗可能会有效。复发的胆结石通常不典型。即使以前为钙化胆结石的患者,复发的胆结石通常在CT上透亮,富含胆固醇,而且可能适合胆汁酸疗法。 预防胆结石复发可能比治疗复发胆结石更有效。预防胆结石复发的方法包括饮食和其他生活方式的改变,以及持续胆汁酸治疗。长期的胆汁酸治疗可能预防胆结石的进一步复发以及胆结石症状的发生,但是费用较高。 目前经评估,阿司匹林和其他非甾体类抗炎药对胆结石有治疗作用。研究认为,这些药物通过抑制黏蛋白分泌和改变胆囊黏膜功能而发挥作用。这些药物在人体中的效力还未很好地确定,因此,目前不推荐使用。 对于那些医学状况不允许行胆囊切除术的患者,或者由于缺乏可逆的易感特征而胆结石复发风险保持较高的患者,可以使用长期胆盐疗法。 2.胆管结石手术后如何预防复发?超过30%的胆管结石患者术后结石复发,甚至那些结石可完全清除的患者中也有复发。出现这种情况的几率不定,但更可能发生在有肝内胆管狭窄的患者中。一般而言,大多数患者应进行定期监测以确定是否出现结石复发。通常在最初每3-6个月采取连续右上腹超声检查以进行监测,之后根据临床指征降低检查频率。症状复发的患者进行ERCP,可能同时行治疗干预。 熊去氧胆酸(UDCA)或其他预防性措施(如抗生素治疗)是否可以降低结石复发风险还不明确。UDCA对溶解大多数患者存在的结石无显著作用,因为这些结石主要由胆红素钙而非胆固醇组成。但研究提示,结石成分分析显示是胆固醇结石的患者有可能获益于UDCA。通常加用UDCA[20mg/(kg·d)],因其可能增加胆汁流、降低胆汁黏滞性以及减少结石形成的可能性。在动物研究中熊去氧胆酸增加富含碳酸氢盐的胆汁流,对人类很可能也是如此。 参考文献 Afdhal NH. Epidemiology and risk factors for gallstones. Lee H, Kowdley KV. Recurrent pyogenic cholangitis. Nines D. Patient selection for the nonsurgical treatment of gallstone disease. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on September 10, 2016) 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1.胆结石的非手术治疗方法有哪些?自引入腹腔镜胆囊切除术以来,胆石症内科治疗的地位有所下降。胆囊切除术由于费用减少、具根治性、安全性且操作便利性增加,故仍为患者的首选疗法。此外,内科治疗后结石的高复发率也限制了该法的使用。因此,业界对胆石非手术治疗技术的关注明显下降。 对于有症状性胆结石的特定患者,内科治疗可能是胆囊切除术的一种替代选择。包括以下4种治疗胆结石的非手术方法: ■口服胆盐疗法(主要是熊去氧胆酸) ■接触溶石 ■体外震波碎石(ESWL) ■中医药治疗 在这4种方法中,口服胆盐疗法是一种实用的临床方法,但仅适用于患有胆固醇性胆结石又不适合手术的一小部分患者。出于对安全性的担忧,接触溶石疗法和ESWL已不再使用。 2.哪些胆结石患者可以溶石治疗?胆结石溶解疗法的患者选择取决于患者特征、胆囊功能,以及对结石的大小、数量以及成份的详尽了解。对于存在严重的医学问题,手术风险高或拒绝手术治疗,且胆结石症状为轻至中度的患者,溶石疗法可以作为手术治疗的替代选择。 轻至中度症状指的是有阵发性胆道疼痛(每月的发作次数小于2-3次,并且口服镇痛药可以控制疼痛),但没有并发症(如胆囊炎、胆管炎、胰腺炎或梗阻性黄疸)。对于有微结石或胆泥的患者,溶石治疗可减少胆结石相关症状和降低胰腺炎复发的风险,可以作为预防性治疗方法。对于无法进行手术的有并发症的胆结石患者,选择经皮取石、胆囊引流或内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)治疗更好。 3.哪类胆结石适合溶石治疗?现有的针对胆石症的溶解疗法中,大多数用于治疗富含胆固醇的结石。 胆石由胆固醇、胆红素钙、蛋白质和黏蛋白的混合物构成。胆石根据其主要成分大体分为胆固醇结石、黑色素结石或棕色素结石,但大多数“胆固醇”结石为混合组分,含有少量钙和胆红素盐。黑色素结石由溶血产生,主要成分为胆红素钙。棕色素结石与胆道系统细菌和蠕虫感染有关,常见于之前进行过胆道操作或发生过胆道感染的胆管,也可在胆囊切除术后作为新发胆总管结石出现。 胆囊结石多为胆固醇结石,原发性胆管结石多为棕色素结石。 4.胆石溶解疗法的条件有哪些?溶石治疗的主要目的应是完全溶解胆石,次要目的为减轻症状并降低并发症风险。溶石治疗的患者应符合下列条件: ■结石直径小(
1.哪些疾病需要行肝切除术?(1)肝恶性肿瘤:肝内恶性肿瘤(原发或继发)是肝切除术最常见的指征。 肝细胞癌是最常见的肝脏原发性恶性肿瘤,胆管细胞癌是进行肝切除术的第2常见恶性肿瘤。局灶性或者孤立性肝脏转移癌也能从肝切除术中获得良好的长期结局。神经内分泌病变肝转移对肝切除术反应良好。也有非消化性内分泌肿瘤肝转移灶,以及非结直肠、非神经内分泌肿瘤肝转移灶(例如,乳腺癌、肉瘤、泌尿生殖系统肿瘤和黑色素瘤)的肝切除报道。 (2)胆囊癌:不到一半的患者在诊断时适合行切除术(因为是晚期疾病)。如果胆囊癌患者没有其他部位转移的证据,则肝切除术的选择包括:扩大的胆囊切除术(切除整个胆囊和肝缘)、再次切除Ⅳb和Ⅴ段,以及较少见的情况下切除右半肝。 (3)肝良性疾病:一些先天性的或获得性的肝良性疾病也可能需要肝切除。 ● 大多数良性肝脏病变为单纯性囊肿、血管瘤、腺瘤及局灶性结节增生。对于引起疼痛或不适的症状性病变,可以采取腹腔镜下肝切除。对于大多数无症状性病变,可以保守治疗,不需要切除;但部分无症状性病变,如较大或巨大血管瘤和大于4-5cm的腺瘤,在解剖上可行时需要切除。 ● 细菌性肝脓肿通常采取广谱抗生素和经皮引流来处理。可能需要手术切除来控制感染。有研究发现,积极的局部手术切除治疗化脓性肝脓肿有益。 ● 对于阿米巴肝脓肿,甲硝唑通常治疗有效,不需要外科干预、活检或引流。然而,对于担心会破裂的少数极大脓肿、内科治疗无效的患者或诊断不清楚时,可能需要进行肝脏切除术。 ● 肝切除术也能有效治疗肝内胆管结石伴胆道狭窄或伴肝段萎缩。对于这些患者,其治疗应根据狭窄部位及萎缩区域而个体化进行。 (4)肝脏创伤:最常采取保守治疗,但偶尔可能需要肝切除来最终止血。 虽然肝脏创伤主要采取保守治疗,但较高级别(Ⅳ级和Ⅴ级)的肝脏损伤可能需要肝脏切除术来控制出血。对于低级别的肝脏损伤,采取血管栓塞术处理肝脏血管损伤是一种安全有效的替代方法。 2.为什么肝切除术后应重视随访?即使是那些到非常好的区域性医学中心进行肝切除术的患者,制定潜在并发症的处理策略仍然十分重要。一项纳入1281例行肝切除患者的回顾性研究中,14.4%的患者需要再次入院治疗,6.8%的患者需要再次手术。 3.肝切除术后应该如何随访?(1)术后1周内:对于肝小部分切除和无并发症的肝脏大部分切除患者,术后第1日即可恢复饮食,并根据耐受情况逐步恢复,同时鼓励患者术后第1日即开始离床活动。通常,患者术后第4-6日即可出院。 (2)术后1~2周:患者应于术后1-2周返回自己的外科医生处复诊,以评估伤口愈合及整体恢复情况。 (3)术后1个月内:患者应在出院后一个月至三个月内至其初级保健医生和/或肿瘤内科医生处随诊,以了解长期治疗计划及辅助治疗选择。 (4)术后3、6、12月:患者应安排复诊,以再次评估手术切口、患者体重及其肝功能。 (5)肿瘤复发随访:对于恶性肿瘤患者,应继续每6个月随访一次,评估是否有肿瘤复发或新发肝转移灶以及是否需要再次手术切除,尤其是对于早期复发或不幸出现切缘阳性的患者。对原发肝脏肿瘤或转移性肝脏肿瘤无肝外转移的患者可以考虑再次切除。首次切除术后必须有足够的肝组织增生,并且根据疾病复发部位,切除应该在解剖上可行。基本上,在再次切除前,患者的肝功能(和其他共存疾病)及功能状态应恢复到基线水平。有研究认为需等待至少3个月,但若肿瘤的生物学性质更具侵袭性,应等待6个月或者更长的时间,以允许在等待期间根据需要尝试化疗或者生物治疗。 4.肝切除术后有哪些并发症?没有肝硬化的患者,肝切除术后各种并发症的发生率高达40%,而有一定程度肝硬化的患者则更高。一项纳入来自美国13,558例肝胆手术的回顾性研究显示:肝脏良性病变切除术总的围手术期并发症发病率为18%,而对于肝脏恶性病变切除则为21%。行扩大肝切除术的患者并发症发病率最高,为33%,半肝切除术为25%,部分肝切除术(即,肝段切除术)为21%。 大约10%-20%的患者发生严重并发症,包括胆漏、肺部并发症、急性肾损伤及肝衰竭。高龄和代谢综合征的存在会使肝切除术后并发症的风险增加。 并发症之一:胆漏 肝切除术后,胆漏的发生率低于10%。胆漏是指术后第3日或之后,引流液中胆红素浓度至少是血清胆红素的3倍,或因胆汁聚集或胆汁性腹膜炎需要放射性介入或手术干预。肝切除术后的胆漏进一步分为A、B或C级,A级胆漏不会导致患者临床处理的改变。B级胆漏需要积极治疗干预,但不需要再次剖腹手术,而C级胆漏需要再次剖腹手术。有临床意义的胆漏(B级和C级)相关的独立危险因素包括:引流液胆红素浓度与血清总胆红素浓度之比、手术时间过长、因肝细胞癌而行切除术、再次肝脏切除术及左三段切除术。大部分胆漏可以通过内镜下减压和经皮穿刺引流来处理。难治性胆漏的主要原因是之前治疗导致的潜伏性胆道狭窄和再次肝切除术期间损伤肝管。 并发症之二:肺部并发症 由于暴露术野所需要的切口范围及术中牵拉导致了呼吸生理改变,因此开放性上腹部手术后常见肺部并发症。一组555例行肝切除术患者的回顾性研究显示,分别有40%和22%的患者发生胸腔积液和肺炎。胸腔积液的独立危险因素包括:手术时间延长、右肝切除术、新辅助化疗以及双侧肋下切口。肺炎的危险因素包括:术中输血、糖尿病和心房颤动。 并发症之三:腹水 腹水在肝脏疾病患者中常见,且通常在术后发现。重度腹水或腹水量增加时,医生应警惕门静脉血栓形成的可能,或随后可能发生肝衰竭。不推荐对腹水进行常规穿刺抽吸或引流。 并发症之四:血栓性并发症 门静脉血栓形成及肝动脉血栓形成不常见,但确是肝切除术的严重潜在并发症,可能与术中技术问题有关。门静脉血栓形成的症状通常很模糊,并可能被术后疼痛所掩盖,但肝功能检查指标急剧上升应该怀疑门静脉血栓形成。如果存在血栓性并发症的任何顾虑,建议使用肝脏多普勒超声检查评估门静脉和/或肝动脉血流。门静脉或肝动脉血栓形成可能需要再次手术。 并发症之五:肝衰竭 肝切除术最严重的并发症是肝切除术后肝衰竭(PHLF)。PHLF是指以术后第5日或之后发生国际标准化比值(INR)增高和高胆红素血症为特征的肝脏维持其合成、排泄及解毒功能的能力受损。PHLF相关的死亡率可高达70%。PHLF的主要危险因素是基础性功能性肝脏疾病和肝脏剩余体积不足。小型实验性研究发现,门静脉压或肝静脉压升高预示着PHLF。但是,术前不容易获得这些压力值,因此正确的患者选择和充分的准备仍是预防PHLF最有效的方式,保证足够体积的残余肝至关重要。PHLF的处理方法主要是支持治疗。 并发症之六:死亡风险 围手术期死亡率:在手术量大的中心,肝切除术的围手术期死亡率为1%-3%。美国一项纳入13,558例行肝胆手术的患者的回顾性研究显示:肝切除术患者的围手术期(30日)死亡率为2.1%,良性病变和恶性病变切除的死亡率相近。台湾的13,159例接受肝切除的患者总体死亡率为3.9%。 死亡危险因素:预先存在肾脏疾病及肝硬化相关并发症是死亡最强有力的预测变量。另一项病例系列研究纳入了超过100例肝细胞癌切除术,发现存在肝硬化(95%为Child-PughA级)同样会增加手术死亡率,从1%增至14%。而Child-PughC级患者的死亡率为30%-100%,取决于肝切除的范围。与肥胖、糖尿病及炎症高度相关的非酒精性脂肪性肝炎,也会增加肝切除术的围手术期并发症发病率和死亡率。 死亡风险预测:根据已知的死亡危险因素制定出一种危险评分系统。评分小于等于3分的患者,死亡率小于2%;而评分大于3分的患者,死亡率为7%-15%。 评分构成如下: ●0分: 良性疾病 切除范围小于1个肝叶 ●1分: 年龄(>65岁) 切除范围大于等于1个肝叶 ●2分: 缺血性心脏病 心力衰竭 脑血管病 手术适应证为恶性肿瘤 ●3分: 预先存在肝硬化相关并发症 ●4分: 预先存在肾脏疾病 长期生存概率:肝切除术后患者的长期存活情况取决于所治疗的病变,以及对于恶性肿瘤,还取决于实现切缘阴性的能力。例如,结直肠癌肝转移行肝切除术,患者的1年、5年和10年总生存率分别为93%、47%和28%。总的来说,肝细胞癌切除术后5年生存率从小肝癌、不合并肝硬化患者的60%到大肝癌、合并肝硬化患者的10%不等。 参考文献 Curley SA, GLazer ES. Overview of hepatic resection. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on September 4, 2016)
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