【病例分享】 七病区的护士长带了一个亲戚来找我,她的这位亲戚芳龄29岁,停经30多天,早孕试纸二条红杠,是第一次怀孕,因小腹隐痛不适,来医院就诊,检查血βHCG2631.00mIU/ml,孕酮7.85ng/ml,阴道B超提示宫内可见3×3mm囊性暗区。有医生告诉她,因为孕酮低,肯定要流产,她一听此话吓得不轻,焦急万分地找我看看,听完她的倾诉,看了所有的检查单,检查了凝血五项,恳切的给了她一些安慰,并明确的告诉她,一般情况下,孕酮低是因为胚胎发育不好,血βHCG上升缓慢,导致孕酮不足,从目前情况看,停经30多天,血βHCG2631.00mIU/ml,在正常范围,让她48小时以后再来复查,因为她非常紧张,为了安慰她,同时给予地屈孕酮、维生素C,维生素E、叶酸口服治疗。 二天后复查,βHCG上升到11322.00mIU/ml,孕酮7.31ng/ml,停服地屈孕酮,给予抗凝治疗,继续口服维生素C和维生素E,二天后复查。 48小时过去,她来复查时,血βHCG16546.00mIU/ml,孕酮6.57ng/ml,她一看孕酮又低了,又开始紧张。我告诉她,孕酮每天在血液里的数值有波动,相差一点是常有的事,而且血βHCG上升正常,胚胎应该没有问题,她回家去仍然不放心,问了很多医生,几乎都告诉她可能会流产,我除了安慰她以外,仍然告诉她,只要血βHCG上升正常,胚胎发育应该没有问题,继续抗凝治疗及口服维生素C、维生素E和叶酸,嘱咐她五天后复查,她将信将疑的走了。 五天后她来复查,这一次我干脆就不查孕酮了,血βHCG40124.00mIU/ml,B超检查已见卵黄囊了,嘱咐她一周后复查,还是抗凝治疗及口服维生素C、维生素E和叶酸,这回她是满怀希望的走了。 一周的时间很快过去了,复诊时仍然只查了血βHCG,已经上升到70820.00mIU/ml,B超提示,已见胎心搏动,下腹隐痛不适的症状完全消失,随之而来的是恶心、呕吐的早孕反应了。看着她和护士长喜笑颜开,我也幸福满满。 孕早期流产,大多数是和胚胎的遗传学因素及免疫因素有关,一般情况下流产的发生是因为孩子无法继续生长下去,是要被淘汰掉的,这样的机率在人群中发生率大概是7.5%左右,这样的情况孕酮低只是一种结果,不是导致流产的元凶,这时,补充孕激素保胎是无益的。目前的研究结果只是支持对有2次以上流产病史的孕妇进行黄体酮治疗。 孕早期若是有阴道出血,腹痛不适,进行βHCG、孕酮的检查是有助于帮医生来做诊断和鉴别诊断。正常情况下,停经最初,βHCG每隔48小时会翻倍,孕酮的结果会在>15ng/ml以上,而孕酮<5ng/ml提示着妊娠结局不良,介于5-25ng/ml之间则是意味着结局不明,需要进一步地等待了解。因此,这样的孕酮结果不能作为使用黄体酮干预的指征,但是对于医生来说,判断预后或者鉴别诊断是有帮助的。 早期妊娠孕酮低,不一定是元凶。 不要轻易补充孕激素!
案例介绍 患者情况:张某,女,38岁,肺炎(不知道自己怀孕)。 用药情况:盐酸左氧氟沙星注射液 0.5g,静滴,每日一次;第3天后改为头孢克洛 0.25g tid×7。 患者经历:病好后,发现月经没来,经检查确认已经怀孕(头胎)。 得知怀孕后,患者及家属很欣喜同时也很担忧,积极找医生咨询,因为左氧氟沙星会影响胎儿软骨发育,有医生建议,最安全的方法是中止妊娠。 但考虑到实际情况,患者年龄已经38岁,一旦中止妊娠,再次怀孕会比较困难,因此,患者又来到妊娠用药专科门诊咨询。 这种情况下,药师怎样与患者沟通,需要哪些专业知识,如何交流? 首先,作为临床药师,我们需要了解相关背景知识。 一、药物对妊娠期间的影响主要包括四个方面 1、药物在孕妇体内的药动学特点 妊娠期妇女由于新生命的孕育,其心血管、消化、内分泌等系统都出现各种各样的生理变化,这些变化导致药物的吸收、分布、代谢、排泄会有较大差别。 (1)药物的吸收 妊娠时,胃酸分泌减少,胃肠活动减弱,使口服药物吸收减慢,达峰时间滞后,生物利用度下降。另外,早孕呕吐也会影响口服药物的吸收。如需快速发挥作用,则应采用注射给药。 (2)药物的分布 妊娠期妇女,血浆容积增加约50%,体重平均增长10~20kg,体液总量、细胞外液均增加,故药物分布容积明显增加。另外,药物还会经胎盘向胎儿分布。一般而言,用药剂量相同时,妊娠期妇女的血药浓度低于非妊娠妇女。所以,妊娠中晚期妇女的药物剂量应高于非妊娠期。 特别提醒:妊娠期因血容量增加使血浆白蛋白浓度降低,同时,某些药物的蛋白结合能力下降,这就造成药物游离浓度增高,如地塞米松、苯妥英等。 (3)药物的代谢 由于激素的改变,胎儿体积的增加,妊娠期妇女肝脏负荷增加,药物代谢受到影响,不同的药物产生不同的效果,目前尚无定论。 (4)药物的排泄 妊娠期肾血流量、肾小球滤过率和肌酐清除率均有增加,使药物经肾脏的消除加快,这对主要经肾脏排泄的药物有重要意义。如,为了达到有效抗菌浓度,青霉素类和头孢菌素类抗生素需要适当增加剂量。 2、药物在胎盘的转运及代谢 胎盘,在妊娠12周前后完全形成,才能起到胎盘屏障的作用。因此,12周之前用药风险较大。 一般情况下,脂溶性高、分子量小、离子化程度高的药物容易透过胎盘屏障。 3、药物在胎儿体内的药动学特点 胎儿的肺没有张开,因此胎儿肺循环很低。而胎儿大脑循环血量较多,药物一旦进入胎儿体内,对胎儿大脑的影响较大。 4、用药时的胎龄 用药对不同的胎龄也会产生不同的影响。有些药物在妊娠早期是D级,随着时间不同,晚期可能会变成C级或B级。 如糖皮质激素三个月以内是D级,三个月之后就是C级或B级。 再如布洛芬,早期和中期为C级,晚期为D级。在接近受孕期间使用可增加流产风险,妊娠晚期用药可导致心肌退行性变化、动脉导管产后未闭合、肾功能衰竭等。 二、人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入的过程 人胚胎发育中的致畸敏感期,分为3个阶段: (1)不敏感期:受孕后2周内(末次月经的第14-28天) 这个时期药物对胚胎的影响是“全或无”,即要么没有影响,要么有影响导致流产,一般不会导致胎儿畸形。 (2)敏感期:受孕后3-8周(末次月经的第5-10周)。主要器官畸形的最危险时期均在此期,如脑在受孕后的15-27天,眼在24-29天,心脏在20-29天,四肢在24-36天,生殖器在26-62天。 (3)低敏感期:受孕后9-38周(末次月经的第11-40周)。 三、患者所面临风险的评估 那么我们需要知道下面二个问题。 1、用药开始时间?用药结束时间?距末次月经时间? 该患者用药时间为末次月经开始的第27-29天。 2、平时的月经周期多久? 该患者月经周期为28天(较为规律)。 分析 1.用药时间,是在不敏感期(末次月经的第14-28天)、敏感期(末次月经的第5-10周)或低敏感期(末次月经的第11-40周)? 这位患者比较特殊,用药时间为末次月经开始的第27-29天,跨过了这个28天内的相对安全期。 2.服用药物的半衰期、生殖毒性、毒性靶器官? (1)半衰期 左氧氟沙星的半衰期约为6~8小时。也就是说,经过6个半衰期(48小时=2天)后,左氧氟沙星被基本清除99%。 该孕妇用药时间是在末次月经27-29天,即该孕妇暴露于左氧氟沙星的时间为31天(29天+2天)。 (2)生殖毒性 美国食品药品管理局对左氧氟沙星的妊娠安全性分级为C级,大鼠妊娠前、妊娠早期、围产期给药,对分娩、新生幼仔未见明显影响。 (3)毒性靶器官 动物实验虽未证实喹诺酮类药物有致畸作用,但本药可引起未成年动物关节病变。 受精卵形成后,四肢是在末次月经后38-50天才开始启动发育,四肢与骨骼同步发育。 该孕妇暴露于左氧氟沙星的时间为31天,距离38天仍有7天。因此可判断:由于左氧氟沙星已经在体内被清除掉,对胎儿影响会比较小,甚至没有。 3.药师建议 从药学角度分析,根据上述用药时间推算,药物清除后,胎儿还没有开始骨骼发育,可以继续妊娠,但如果有流产或出血风险,不要保胎。 患者结局:患者顺利生出近8斤重健康男宝一枚。 总结 现实生活中,上述的案例并不少见。此外不同年龄段的妊娠期妇女面对的困难、并发症等风险不同,尤其是在目前开放二胎后,高龄产妇比比皆是,妊娠过程中难免需要用药。 那么用药后怎样评估药物对患者的风险,这就需要临床药师结合实际,积极与医生相互沟通,对各种风险因素进行评估,并遵循科学原则、倾向性建议原则,专业之间相互沟通、相互尊重的原则,为患者提供专业的咨询。
摘自《冀连梅谈:中国人应该这样用药》一书 很多育龄女性,因为一些小病吃了药,或者单位组织体检,去照了X 光,过了月经该来的日期才发现自己的“大姨妈”迟迟不来。去医院检查,被告知意外怀孕了。这真是一个让人又喜又惧的消息!为什么她们会惊惧呢?是因为将有一个很大的问题困扰她们:怀孕早期吃了药或者照了X 光,这个宝宝还能不能要? 孕早期照X 光或吃药,要么导致流产,要么全无影响 去医院问医生,如果遇到的是个不负责任的医生,他可能想都不想就会建议打掉宝宝;如果遇到的是负点责任的医生,他通常会想着去查查药品说明书,但中国的药品说明书上通常都只是标明“禁用”或者“慎用”,这些警示并不意味着孕妈妈吃了这些药胎儿一定会畸形,可有时医生为了保护自己,可能就会直接建议吃过这类警示药品的孕妈妈将宝宝打掉。这样做,真的对吗? 事实上,国外大量的临床证据表明,孕早期(注意:这里特指孕4 周之前,也就是从末次月经第一天开始往后数28 天的时间内)用药或者接受了X 光照射,对肚子里的宝宝的影响只有两个结果:第一种结果是宝宝接受了全部不利影响,自然流产;第二种结果是宝宝没有受到不利影响,自然正常生长下去。 这就是目前国际上公认的孕早期“全或无”的理论。也就是说,在孕4周之前用药或者照X线,不会出现人们所担心的生出畸形宝宝的结果。 因为在早孕阶段(即孕4 周之前),精子和卵子才刚刚结合,正忙着在子宫安营扎寨呢。这个时候,受精卵只是进行了简单的细胞分裂,实现了相同细胞数量上的增加,但还没分化出不同的细胞,也没分化出组织和器官,既然还没分化出器官,也就谈不上形成器官上的畸形,所以根本不会生出人们所担心的畸形宝宝。另外,胚胎在细胞分裂过程中,有一个自我纠错功能,如果细胞分裂顺利,胎儿就会健康成长下去,如果细胞分裂不顺利,宝宝就会被自然淘汰掉。 很多人,包括有些医务人员,都不一定懂得这个道理,一听说怀孕早期吃了药或者照了X 光,就建议把胚胎打掉,由此产生了很多人间悲剧,很多孕妈妈为了保险起见,听从医生的建议把胎儿打掉,其实打掉的却是健康的胎儿。有些人打掉胎儿后身体还能恢复,可以再怀上宝宝,但有的人运气很不好,很可能就再也怀不上了。 还是要强调一下,这里说的情况是在孕4 周前,意外怀孕的状况下吃过药或者照了X 光,如果胚胎没有被自然流产流掉的话,可以考虑按照“全或无”的理论来保留宝宝。但对于计划怀孕以及备孕中的夫妻,为了避免因吃药或者照X 光导致自然流产的情况发生,应该在每次吃药前或者照X 光前先做是否怀孕的检测,确认没怀孕再照X 光。还有,保险起见,照过X 光后的3 个月内应该避免怀孕,包括男女双方。 紧急避孕药不会造成胎儿畸形 每个人在生活中都会遇到这样或者那样的不如意,就拿生孩子这事来说,有些人想要宝宝,整天盼着自己怀孕,有时甚至要吃药治疗不孕,折腾好久宝宝都不来;而有些人不想要宝宝,偏偏吃了紧急避孕药也挡不住宝宝找上门来。临床上常会有女性房事后吃了紧急避孕药,结果还是怀孕了,那这个宝宝能要吗? 回答这个问题之前,先了解一下什么是紧急避孕药。紧急避孕药的主要成分是孕激素左炔诺孕酮(比如大家熟知的毓婷)。这类药主要通过抑制卵巢排卵、阻止精子与卵子结合、防止受精卵在子宫着床来起到避孕的作用。它的用法是房事后72 小时内尽早服用一片(0.75 毫克), 12 小时后服第二片;或者两片(1.5 毫克)一起服用,目前市场上已经有了1.5 毫克一片的紧急避孕药,比如金毓婷,吃一次就可以了。服后两小时内如果发生呕吐的话,应立即补服。 吃了毓婷也怀孕的人常常会怀疑自己可能吃到了假药,怎么吃了药还能怀孕呢? 事实上,这类药的避孕成功率并不是100%,而是在80% 左右,所以女性在服用这类药物后,还是存在20% 的怀孕概率。如果服用的药物没能成功抑制卵巢排卵,没能阻止住精子和卵子的结合,也没拦截住受精卵在子宫着床的话,那根据上述早孕期“全或无”的理论,这种情况下怀上的宝宝如果没有流产,完全是可以保留的。 这个理论给我们传递了一个信息:如果不是明确地吃了孕期禁用的药,不要轻易做出终止妊娠的决定,要顺其自然,静观其变。因为即使担心万一有什么问题,也可以随后通过医疗排畸检测手段进行排除。现在的产科检测技术已经相当成熟了,能通过B 超、羊水穿刺以及各方面的检测手段监测胎儿发育情况。万一检测出胎儿发育出现了什么问题,再去终止妊娠也还来得及,不要轻易地对一个生命宣判死刑。
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