一、肿瘤患者是否需要忌口 忌口是医生对病者配合治疗的一种饮食要求,有人认为只是中医讲究忌口,实际上,西医对于某些疾病例如肝炎、肝硬化、胆囊炎、糖尿病、痛风、肾炎、高血脂、冠心病等,同样也有忌口的要求,对于肿瘤患者,适当的忌口更是必要的。 二、忌口的依据 忌口的依据:中医是以病者机体的辩证和食物的性味作为忌口的依据,以一些回顾性的临床现象为论据,例如肿瘤患者食用狗肉、烤羊肉或油炸食物后,肿瘤会明显增大,患食道癌或肝癌的病人,虽经手术切除肿瘤,若术后经常喝酒,极易导致肿瘤的复发或转移,其机理尚未清楚,对于如 “无鳞鱼、鲤鱼、公鸡”等等民间流传的忌口食物,是否会引起肿瘤的复发或转移,目前仍然缺少有说服力的实验室(动物)研究或临床研究结果。 西医则是以疾病的病理、食物的化学成分作为忌口的依据,以及实验室(动物)研究结果为忌口的论据,例如,对含有黄曲霉素B1(如发霉的花生和玉米)、含大量亚硝胺(腌制食品)、含大量多环芳烃(如烤制食物)等,业已被证实是强烈致癌物,这类的食物,已被西医建议为不宜食用的食物。 现在对某些肿瘤例如肝癌、鼻咽癌、肺癌、胃癌、大肠癌等的一些发病原因,已经明确,如簧曲霉素可致肝癌、霉变咸鱼可致鼻咽癌、吸烟可致肺癌、长期喝酒可致胃癌或食道癌等。同时,临床上已证明:喝酒,常吃烧烤油炸食物,可增加肿瘤的复发和转移的几率,减少这些致癌要素对人体侵害的措施之一,就是适当的忌口。 中医与西医在忌口方面的异同点 共同点:对某些肿瘤都有忌口的要求。 不同点:忌口的依据:中医以食物的属性为依据,西医以疾病的机理和食物成分为依据。 忌口范围:中医的忌口范围较广,西医的忌口范围较小。 忌口的种类:中医的忌口较笼统且种类较多,西医的忌口种类较少且较具体。 三、如何科学地忌口 1、了解自己身体的状况 从西医角度了解自己的体质状况,可根据相关的检验结果,了解自己的身体状况。从中医角度了解自己的体质类型,常见的体质类型有正常型、偏热型(包括实热型和虚热型)和偏寒型。偏热型体质的特点:容易出现皮肤长疮,咽喉疼痛,口干口臭,大便干结等。偏 寒型体质的特点:畏寒,手足不温,口淡,大便稀烂,夜多小便等。 2、了解日常食物的性质 (1)从已有的研究资料中了解相关食物的成分:如霉变花生中的黄曲霉素B1、腌制食品中的亚硝胺、烤制食物中的多环芳烃等,都属致癌物。 (2)从中医角度了解食物的属性,中医将食物的属性分为热性、温性、平性、凉性、寒型这五种类型。 因此,应根据不同的体质类型,选择适宜的食物,热性体质者,宜选择凉性食物,寒性体质者,宜选择温性食物。 3、结合具体情况 少数患者因体质特殊,在治疗期间可出现不常见的症状,如放疗期间出现虚寒症状,食欲极差,患者想吃油炸或烤制的食物,化疗期间如果出现大热体质,患者想吃寒凉食物,此时,应以维持患者身体的基本需要为首要,不必过于拘泥忌口。此外,地理和气候环境的差异,对忌口要求也有所不同,气候寒冷的地区或季节,寒性的食物不宜多吃, 气候炎热的地区或季节,热性的食物则不宜多吃。 4、忌口的尺度 严格地说,世界上没有任何一样物质是绝对不能食用的,关键在于掌握好其尺度,例如人所周知的毒药砒霜,其主要成分叫“三氧化二砷”,因发现其有抗癌作用,现已被制成抗癌药,在严格掌握其用量的原则下,可用作对白血病和肝癌治疗,同样,对被人们普遍认为的忌口物,如果是偶尔少量地尝尝,对所患的疾病也未必会产生严重的影响。 四、常见食物的种类及属性 属性偏热的食物如:酒、狗肉、鹿茸、羊肉、辣椒、花椒、八角、烤制食品、油炸食物、荔枝等。 温性的食物如:牛肉、鹿肉、猫肉、鸽子、鹌鹑、鹧鸪、鸡、虾、有毒蛇、鳝鱼、鲶鱼、鲤鱼、鲨鱼、红豆、红糖、灵芝、枣、栗子、桃子、榴莲、芒果、樱桃、柑橘、菠萝等。 平性的食物如:猪肉、草鱼、鲫鱼、鲳鱼、鱼鳔、鱼翅、鲍鱼、乌贼、泥鳅、蛋类、奶类、无毒蛇、白豆、猴头菇、木耳、香菇、花生、无花果、葡萄、草莓、苹果等。 凉性食物如:龟、鳖、鸭、鹅、兔、蛙类、枇杷、甜瓜、白菜、绿豆、菱角等。 寒性食物如:田螺、蟹、蛤蜊(蚬)、牡蛎、西瓜、梨、香蕉、柿子、苦瓜、竹笋等。 五、烹调方式对食物属性的影响 不同的烹调方式可改变食物的属性,常见的烹调方式 包括:烤、油炸、煎、炒、焖、清炖、蒸、焯等,其中烤、油炸,可使食物属性变热性;煎、炒、焖可使食物属性变温性;清炖、蒸、焯可使食物属性保持不变。 六、肿瘤的治疗方式对体质的影响 手术后的患者多出现气滞血瘀的症状;化疗的患者均有不同程度的气血两伤的凉性或寒性体质症状;放射治疗的患者,大多出现局部热盛伤阴的症状。因而,手术后的患者多宜选择平性或温性的食物;化疗的患者宜选择温性的食物;放射治疗的患者则应选择平性或凉性的食物。 七、肿瘤的类型与忌口 肿瘤患者宜戒烟、酒、狗肉、烤制或油炸类食物,乳腺癌患者应避免食用含高雌激素的食物如蜂皇浆、蛤士蟆油(树蛙的卵巢);前列腺癌患者,应避免食用含高雄激素的食物如鹿茸、动物睾丸;鼻咽癌患者,应避免食用热性食品如辣椒、鹿茸、高丽参、羊肉、虾等以及咸鱼、腌制霉变的这类致癌性食物;胃癌或食道癌患者,应避免食用霉变的食品,大肠癌或胰腺癌的患者应少吃动物脂肪含量较高的肉类。 肝部肿瘤经介入栓塞或射频治疗或微波治疗后,多出现局部疼痛、发热、恶心、食欲下降等症状,中医辩证属药石损伤,热邪内停。 小 结 一、对于肿瘤患者,适当的忌口是必要的。 二、了解自己身体的属性,熟悉相关食物的性味,是掌握如何忌口的基本依据;了解不同治疗方式对身体属性的影响,了解不同烹调方式对食物性味的改变,有助于用饮食疗法配合治疗。脾胃受损,饮食宜选用平性的食物。 随着医学的不断进步,医疗水平的不断提高,癌症已不再是绝症,而是一类可以治愈的慢性疾病,让我们共同携起手来,以科学的态度和方法,战胜疾病,共同生活在这片美丽的蓝天下!
一、发病机制cSCC发病涉及多个基因和通路驱动基因突变。TP53突变是皮肤癌变的早期事件,多达90%的cSCC可发生此突变,常认为由紫外线照射引起。约80%的cSCC癌变早期可见NOTCH1或NOTCH2突变。约19%的cSCC中存在紫外线相关的KNSTRN基因重复热点突变。转移性cSCC中可见TP53、NOTCH-1/2/4和CDKN2A基因突变。表皮生长因子受体基因常在cSCC中发生突变而过表达。此外,位于6p21的HLA、3p13的FOXP1、3q28的TP63和IRF4的单核苷酸多态性与cSCC相关。二、临床表现(一)原位cSCC又称鲍恩病(Bowendisease),表现为红色鳞屑性斑片或斑块,多发生于曝光部位,也可发生于躯干、四肢。(二)侵袭性cSCC常表现为红色角化性斑块或结节,可有溃疡,常发生于曝光部位,肿瘤呈侵袭性生长。(三)cSCC特殊亚型1.角化棘皮瘤:可分为单发型、多发型、巨大型、甲下型、掌跖型、口内型、边缘离心型和综合征相关型(Ferguson-Smith综合征、Grzybowski综合征、Witten-Zak综合征)。单发型角化棘皮瘤最常见,常表现为数周内快速增大的丘疹、结节,并演变成有中央角栓的火山口样破溃,数月后可缓慢消退,遗留萎缩性瘢痕。2.疣状癌:最常见于足跖、外阴、口腔黏膜等处。表现为疣状增生性斑块、结节、溃疡,临床生长缓慢,常引起局部破坏,但一般不发生转移,预后相对较好。三、病理活检及组织病理判定组织病理学检查为确诊cSCC的金标准。规范的病理活检和准确完整的病理报告是cSCC规范化诊断治疗的基础。病理报告可采用表格报告模式,见表1。对于诊断困难的病例,建议会诊。由于cSCC组织细胞的异质性,应根据肿瘤分化程度最低的区域及占比综合判定其组织学分级。高分化肿瘤细胞有细胞间桥,胞体较大,可见角化珠、角化不良细胞及鳞状涡。低分化肿瘤细胞胞体较小,细胞质少,核深染,常有较多不典型核分裂象,无角化珠及角化不良。未分化或低分化cSCC与多种梭形细胞肿瘤病理表现类似,需免疫组化染色鉴别。不同的cSCC组织病理类型具有不同的风险级别。(一)原位cSCC表皮全层出现不典型角质形成细胞、核异形和凋亡,有丝分裂象常见,肿瘤细胞可累及皮肤附属器,可有多种病理亚型。其中Paget样型肿瘤细胞体积较大,细胞质丰富、苍白淡染,散在分布于整个表皮,类似原位黑素瘤或Paget病,但根据免疫组化可鉴别。(二)侵袭性cSCC肿瘤细胞浸润性生长突破表皮基底膜,可侵犯真皮深部、皮肤附属器、血管及神经,有多种组织学亚型。1.促结缔组织增生型SCC(desmoplasticsquamouscellcarcinoma):是极高危型cSCC,组织学特征是肿瘤细胞聚集呈巢状和索条状,肿瘤细胞周围有密集的结缔组织增生。细胞多形性和神经周围浸润也是本型的特征。应与硬化性基底细胞癌、微囊肿性附属器癌、促结缔组织增生性毛发上皮瘤及促结缔组织增生性黑素瘤鉴别。2.棘层松解型SCC(acantholyticsquamouscellcarcinoma):特征是肿瘤细胞间连接松解,形成间隙,有时形成明显的腔样结构,与血管肉瘤易混淆。免疫组化肿瘤细胞pan-CK、p63阳性,而细胞角蛋白7(CK7)、癌胚抗原(CEA)、CD31阴性。3.梭形细胞SCC(spindlecellsquamouscellcarcinoma):主要由梭形肿瘤细胞组成,其鳞状细胞分化特征基本丧失。需借助免疫组化染色与梭形细胞黑素瘤、非典型性纤维黄瘤、平滑肌肉瘤等鉴别。本型cSCC肿瘤细胞p63、p40、pan-CK阳性,CD68、S100、SOX-10、平滑肌肌动蛋白阴性。4.腺鳞癌(adenosquamouscarcinoma):肿瘤细胞向鳞状细胞和腺细胞混合分化。腺鳞癌由小至大的间变性鳞状细胞巢组成,细胞质角质化,腺分化成分可占肿瘤成分的5%~80%,包括导管和腺体。本型肿瘤细胞常表现出严重的核异型性、高有丝分裂比例和侵袭性,常累及神经、皮下组织及肌肉和骨骼。免疫组化染色显示腺分化细胞CEA和CK7阳性。5.肉瘤样分化型SCC(squamouscellcarcinomawithsarcomatoiddifferentiation):具有SCC成分和肉瘤样成分,包括成软骨样细胞、成骨样细胞、横纹肌肉瘤和肌样分化成分,需通过免疫组化染色与肉瘤鉴别。6.其他:①透明细胞SCC(clearcellsquamouscellcarcinoma):25%以上的肿瘤细胞胞质透明,肿瘤可能是侵袭性癌或原位癌,应注意与其他透明细胞肿瘤鉴别;②淋巴上皮瘤样癌(lymphoepithelioma-likecarcinoma):特征是低分化的肿瘤细胞岛被淋巴细胞和数目不一的浆细胞包围和浸润,建议检测Epstein-Barr病毒编码RNA排除转移性未分化鼻咽癌;③伴破骨细胞样巨细胞SCC(squamouscellcarcinomawithosteoclast-likegiantcells):分化程度中至低,包含多核肿瘤性巨细胞,类似破骨细胞。(三)cSCC特殊亚型1.角化棘皮瘤:典型改变为表皮呈火山口样增生,中央为角质物质,周边表皮细胞增生,肿瘤团块内常见异形细胞、坏死及中性粒细胞微脓疡,基底部有密集的混合炎症细胞浸润和真皮瘢痕样纤维化。2.疣状癌:表现为复合的外生和内生结构,伴有突出的角化过度,表皮呈特征性舌状增生伸向皮下,肿瘤细胞体积大,胞质苍白,呈毛玻璃样,细胞异型性小,真皮可有炎症细胞浸润。需与巨大病毒疣鉴别。四、鉴别诊断临床上,cSCC需与其他良性、恶性皮肤肿瘤和伴假上皮瘤样增生的感染性、炎症性疾病鉴别。病理上,高分化cSCC需与各种原因所致假上皮瘤样增生及附属器来源或分化的肿瘤等鉴别。低分化cSCC必须与黑素瘤、纤维肉瘤、淋巴瘤等鉴别。肿瘤组织的结构模式、异形细胞识别对诊断最为重要,免疫组化染色技术有助于鉴别某些特殊类型及低分化cSCC。五、风险等级评估总结近年来循证医学的证据,风险因素主要包括临床特征(肿瘤直径、位置、神经受累症状)、病理学特征(肿瘤厚度或浸润深度、分化程度、组织学亚型以及是否有血管、淋巴管及神经浸润)以及放射治疗病史、免疫抑制状态等。根据这些因素可将cSCC分为极高危型、高危型和低危型。(一)极高危型特征1.临床特征:皮损直径≥4cm(任何部位)。2.病理学特征:组织学低分化,促结缔组织增生型,肿瘤浸润深度≥6mm或超过皮下脂肪,真皮深部或直径≥0.1mm的神经鞘内肿瘤细胞,有血管或淋巴管受累。具备上述任一极高危型临床或病理学特征即为极高危型cSCC,具备的危险特征越多,复发的风险越高。(二)高危型特征1.临床特征:原发皮损位于躯干和四肢,直径2~<4cm,或位于头、颈、手、足、胫前、肛门生殖器(任何大小);边界不清;复发性肿瘤;有免疫抑制状态、局部放射治疗史或慢性炎症病史、肿瘤快速生长、神经受累症状。2.病理学特征:高风险组织学亚型(棘层松解型、腺鳞癌、肉瘤样分化型、梭形细胞型);有神经周围浸润。具备上述任一高危型临床或病理学特征即为高危型cSCC,具备的危险特征越多,复发或转移的风险越高。(三)低危型特征1.临床特征:原发皮损位于躯干或四肢,皮损直径<2cm,边界清楚;原发性肿瘤;无免疫抑制状态、局部放射治疗史或慢性炎症病史、肿瘤快速生长、神经受累症状。2.病理学特征:高分化或中分化肿瘤,非高风险组织学亚型;肿瘤厚度≤6mm且浸润未超过皮下脂肪层,无神经周围浸润;无血管或淋巴管浸润。六、分级分期目前,布莱根妇女医院(BWH)肿瘤T分期系统以4个临床和病理危险因素为基础进行分级,简便易操作。但BWH系统对有淋巴结或远处转移的cSCC患者不适用,此类患者仍建议参考美国癌症联合委员会(AJCC)关于cSCC的TNM分期系统(第8版)。因此,本共识建议以上2个分期系统相互补充使用。七、治疗(一)手术治疗1.标准切除加术后切缘评估:为cSCC的常规治疗方法。建议对直径≤2cm的原发性低危型cSCC扩大4mm切除,直径>2cm者扩大6mm切除。对于原发性高危型以上cSCC,对直径<1cm的皮损至少扩大4mm切除,1~1.9cm者至少扩大6mm,≥2cm者至少扩大9mm,切除后需进行切缘组织病理学检查以确定肿瘤组织学清除。2.Mohs显微描记手术:为局灶性高危型、极高危型以及特殊功能部位cSCC的首选手术方式。通过术中冰冻切片,检查所有手术切缘情况,以最大限度保存正常组织,满足功能和美观需求。3.慢Mohs显微描记手术:适合高危型及极高危型cSCC的手术治疗。手术切口延迟缝合,切除组织经石蜡包埋切片后进行全面的切缘评估,以确保肿瘤组织完全清除,之后再处理切口。4.前哨淋巴结活检及清扫:建议AJCC分期系统(第8版)T3期及以上或BWH分期系统T2b/T3期cSCC患者行前哨淋巴结活检。手术的可行性及范围应该由有区域淋巴结清扫经验的临床医生评估。(二)非手术治疗1.局部药物:原位cSCC可选用局部药物治疗,对侵袭性cSCC应谨慎使用。氟尿嘧啶和咪喹莫特乳膏可联合外用。2.冷冻疗法和电干燥刮除术:主要用于局灶性低危型cSCC,特别是原位cSCC以及直径<2cm、界限清楚的皮损。3.光动力疗法(PDT):可用于原位cSCC的局部治疗,对侵袭性cSCC应谨慎使用。4.放射治疗:通常用于不能手术治疗的患者,或者联合手术及其他辅助方案进行综合治疗。5.系统治疗:针对晚期或转移cSCC患者,主要包括化疗、维A酸类药物、免疫治疗、靶向治疗等。(三)治疗流程cSCC治疗目标是确保原发肿瘤的完全切除,防止转移并兼顾美观。如治疗对外观或功能会产生较大影响,治疗方法的选择应权衡利弊,应由皮肤科、外科、放射科及肿瘤科医师共同讨论。八、随访对于局灶性低危型cSCC患者,一般1年随访1次,随访5年。对于局灶性高危型和极高危型cSCC患者,可在治疗后前2年每3~6个月随访1次,第3~5年每6个月随访1次,此后每6~12个月随访1次,终生随访。 转载自中华医学会皮肤性病学分会皮肤肿瘤研究中心,中国医师协会皮肤科医师分会皮肤肿瘤学组.皮肤鳞状细胞癌诊疗专家共识(2021)[J].中华皮肤科杂志,2021,54(8):653-664.