氨基酮戊酸光动力疗法(ALA-PDT)是一种药械结合的治疗方法。1990年国外学者首先将ALA-PDT用于治疗皮肤基底细胞癌(BCC)[1]。1997年我国学者将ALA-PDT用于治疗尿道尖锐湿疣(CA)和外生殖器CA[2-3]。2000年ALA-PDT被美国食品药品监督管理局(FDA)批准治疗光线性角化病(AK)。随后ALA-PDT在欧洲用于治疗鲍恩病、浅表型和结节型BCC等[4]。2007年中国国家食品药品监督管理总局(CFDA)正式批准ALA-PDT治疗CA。 一、作用机制 ALA是一种天然的亲水性小分子化合物,是血红素合成途径的前体物。当给予大量外源性ALA后,其被肿瘤细胞及增生旺盛细胞选择性吸收,经过一系列酶促反应在线粒体内生成大量光敏性物质原卟啉IX(PpIX)。经一定波长光源照射后组织内产生单态氧、氧自由基等氧活性物质以杀伤病变细胞,从而达到治疗目的。因此,光敏剂、光源、氧是光动力治疗的三大要素。 二、ALA配制和用量 我国批准上市的ALA药物是一种散剂,临床给药时可根据所需,分别用偏酸性的注射用水、基质霜、热敏凝胶配制成一定浓度的溶液、乳膏、凝胶三种不同剂型外敷给药。若采用ALA溶液、凝胶外敷于特殊部位如腔道内、外生殖器时可将其浸润于棉球或纱布上一次性给药,必要时也可多次给药。配制后的ALA稳定性较差,故临床应用时需新鲜配制,保存时间不宜超过4 h。临床给药时,除药物浓度外,ALA用量也是一项重要指标[5],如以20% ALA乳膏为例,118 mg外用盐酸氨酮戊酸散溶解于0.2 ml注射用水后加入0.27 g基质乳膏可用于直径2 cm范围的圆形病变,临床根据病变实际面积按此标准进行等比例换算。 三、光源选择 用于ALA-PDT的光源主要有蓝光(波长410 nm左右)和红光(波长630 ~ 635 nm)。常用的光源发射器有半导体激光器、氦氖激光器、发光二极管(LED)光源等。腔道内病变推荐采用带有光纤的半导体激光、氦氖激光器或特制用于腔道的LED光源;对于体表多发、面积广泛的病变推荐采用照射光斑大的LED光源。 四、照光参数 临床应用时,必须统一照光参数。能量密度、功率密度、照光时间是照光的三大参数,三者之间的换算公式如下:照光时间(s) = 能量密度(J/cm2)/功率密度(W/cm2)。照光时间和功率密度是临床应用时可供调节的两个照光参数。照光时间越长、功率密度越大,即能量密度越大,ALA-PDT疗效越好,不良反应也越重。 五、临床应用 ALA-PDT临床应用前应仔细询问病史,以下情况禁用:①对红光、蓝光过敏;②卟啉症患者或已知对卟啉过敏;③已知对局部用ALA溶液、乳膏、凝胶中任何一种成分过敏。以下情况慎用:①正在服用光敏性药物;②患有系统性红斑狼疮等有光敏症状的疾病。 近年,ALA-PDT的临床应用越来越广泛,可治疗皮肤肿瘤、感染性皮肤病、炎症性皮肤疾病等,如CA、AK、BCC、鲍恩病、痤疮等,分别叙述如下。 (一)CA:CA是目前我国ALA-PDT治疗的适应证,循证医学证据Ⅰ级[6]。 1. 腔道内CA:主要包括尿道、阴道、子宫颈、肛管CA,ALA-PDT治疗腔道内CA。优势在于对病灶周围组织损伤小,避免了其他传统物理疗法可能导致的腔道穿孔、瘢痕和狭窄等副作用,且能治疗传统方法不易达到的腔道深部病灶,对亚临床病灶和HPV潜伏感染有效,故复发率低[2]。可作为腔道内CA的一线治疗方法清除腔道内病灶。 推荐方案:①采用腔镜(尿道镜、阴道镜、肛门镜等)结合醋酸白试验以明确诊断,对病灶进行定位;②将10% ~ 20% ALA溶液或凝胶外敷于病灶表面及其周边1 cm范围内。腔道口避光封包3 h[7];③敷药结束后采用红光照射(100 ~ 150 J/cm2,60 ~ 100 mW/cm2),重点照射疣体部位;④治疗后1周复诊,病灶未完全消退则可重复治疗;若3次治疗后皮疹消退 < 50%[2],建议换用其他治疗方法。 治疗要点:尿道CA:①治疗前进行宣教,避免因心理紧张出现排尿困难,对于老年女性患者还要特别注意治疗后发生急性尿潴留;②敷药前嘱患者少饮水,排空尿液;③推荐630 ~ 635 nm半导体激光器和柱状弥散光纤;④治疗后多饮水,定期排尿,预防尿道粘连、感染。宫颈CA:①治疗前需要清除宫颈表面黏液;②有条件的医院照光时可用带有宫颈帽的光纤。肛管CA:①ALA-PDT治疗后注意保持大便通畅,预防肛裂和感染;②患者合并痔疮时,治疗后有可能会导致痔疮加重、出血,必要时外科处理。 2. 外生殖器及肛周CA:ALA-PDT治疗外生殖器CA的优势在于创伤性小,由于敷药面积和照光面积大可达到“面清除”效果,可清除亚临床病灶和HPV潜伏感染细胞,复发率低[8-9]。对于特殊部位(如男性阴茎冠状沟、女性大小阴唇等)地毯状的、或多发的疣体可直接予ALA-PDT治疗清除疣体、亚临床病灶和潜伏感染的细胞。对于直径 > 0.5 cm或角化增厚型的疣体推荐先予其他物理方法快速清除肉眼可见疣体后再予ALA-PDT治疗[10]。 推荐方案:①清洁病灶后,将10% ~ 20% ALA溶液或乳膏外敷于病变表面及其周边至少1 cm范围内,避光封包3 ~ 6 h;②其余治疗方案同腔道内CA。 (二)AK:AK治疗的关键是早诊断、早治疗,以预防恶变和转移,由于AK好发于头面部等暴露部位,去除皮损的同时还需要兼顾美容效果。ALA-PDT可作为AK的治疗方法之一,循证医学证据Ⅰ级[4]。尤其适用于头面部、多发性或大面积AK皮损的治疗[11]。 推荐方案:①对于较肥厚的AK,治疗前需要对皮损进行预处理以破坏皮肤屏障并增加ALA的渗透和吸收,有利于更多ALA转化成PpIX。推荐选择以下方法进行预处理:微针、点阵激光、胶布反复粘贴、刮勺刮除;②新鲜配制10% ~ 20% ALA乳膏或溶液敷于皮损及其周边1 cm范围,避光封包3 ~ 6 h;③采用红光照射(100 ~ 150 J/cm2,60 ~ 120 mW/cm2)。对于区域性多发病变推荐LED光源照光;④每1 ~ 2周治疗1次。如果1次治疗后皮损未完全消退,可重复治疗。共计治疗次数不超过6次。 (三)BCC:ALA-PDT可作为浅表型BCC及侵袭不深(< 2 mm)的结节型BCC的临床治疗方法[11],循证医学证据Ⅰ级[4]。其他类型BCC建议首先手术治疗,特殊部位BCC、无法耐受手术或对美容要求高的BCC患者也可尝试使用ALA-PDT。 推荐方案:①治疗前需清洁肿瘤表面的污垢、痂皮,然后对皮损进行预处理,以破坏肿瘤表面增加ALA的渗透性。推荐预处理方法同AK;②新鲜配制10% ~ 20% ALA乳膏或溶液敷于皮损及其周边1 cm范围,避光封包3 ~ 6 h;③采用红光照射(100 ~ 200 J/cm2,60 ~ 150 mW/cm2);④每1 ~ 2周治疗1次。如果2次治疗后2周皮损无改善,建议选择其他有效治疗方法。若皮损有改善但未完全消退,可重复治疗。共计治疗次数不超过6次。 (四)鲍恩病:ALA-PDT治疗鲍恩病主要用于不能耐受手术、或因特殊部位手术切除后影响美观和功能等原因不愿手术,并愿意承担保守治疗相应风险的患者[11],循证医学证据Ⅰ级[4]。治疗前需多点病理活检明确诊断,排除侵袭性皮肤鳞状细胞癌,并进行全身系统检查排除转移的可能,若为侵袭性鳞状细胞癌或已发生转移则建议手术治疗。 推荐方案:同ALA-PDT治疗BCC推荐方案。 (五)痤疮:ALA-PDT适用于中重度痤疮(Pillsbury分类为Ⅲ ~ Ⅳ度)的治疗,尤其适用于其他治疗方法效果不佳、不能耐受系统抗生素和维A酸类药物者[12-13],循证医学证据Ⅰ级[6]。 ALA-PDT治疗痤疮尚缺乏统一的治疗参数,推荐采用以下方案[14]:①新鲜配制5% ALA乳膏、溶液或凝胶,清洁皮肤后将其敷于皮损处,避光封包1 ~ 3 h;②推荐采用LED光源红光对皮损处进行整体照光(30 ~ 126 J/cm2,40 ~ 120 mW/cm2);③如果治疗后皮损未明显改善,可重复治疗。共计治疗次数不超过4次。根据治疗后反应确定两次之间的间隔时间,一般为1 ~ 2周,在前次治疗反应基本消退后进行下次治疗;④病灶明显改善后可改为局部外用药继续巩固治疗。 痤疮治疗的注意事项:①治疗前注意宣教,告知患者ALA-PDT治疗痤疮原理、治疗过程、可能出现的主要不良反应(如疼痛,治疗后红肿、渗出、结痂、色素沉着、脱屑、干燥等);②ALA-PDT与其他治疗方法一样可能在治疗后出现反应性痤疮,主要出现在首次治疗后,随着病情改善逐次减轻;③在治疗中重度痤疮时,推荐“首次短时间、低能量,之后逐渐递增”的治疗原则[13],即首次敷药时间1.5 h,能量密度36 ~ 50 J/cm2,根据治疗后的疗效及不良反应调整治疗参数。敷药时间和能量密度逐渐递增,推荐敷药时间最长不超过3 h,能量密度不高于126 J/cm2;④治疗后加强保湿、防晒有利于减少不良反应、促进皮肤屏障修复;⑤虽然ALA-PDT对于Ⅱ度痤疮的炎性皮疹也有疗效,但是考虑到治疗成本及不良反应,目前并不推荐该疗法用于治疗Ⅱ度痤疮。 (六)ALA-PDT潜在的临床应用:除上述提及的疾病外,已有诸多文献报道ALA-PDT治疗鲍恩样丘疹病、寻常疣、扁平疣、角化棘皮瘤、增殖性红斑、早期浅表的鳞状细胞癌、Paget病、头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎、化脓性汗腺炎、皮脂溢出、扁平苔藓、硬化性苔藓、皮肤光老化、光线性唇炎、真菌性皮肤病等也有一定疗效[6]。考虑到,ALA-PDT与手术相比一次治疗不够彻底,经常需要多次治疗,与外用药物及其他传统物理治疗方法相比费用较高,所以,以上疾病在传统治疗方法疗效不佳或者实施困难的情况下,可尝试ALA-PDT治疗。 六、常见不良反应及其应对措施 1. 治疗中疼痛是ALA-PDT的主要不良反应,可给予局部冷喷、风扇降温、间断照光、局部注射利多卡因或外用利多卡因喷雾剂缓解疼痛,同时嘱患者放松、不必紧张,必要时治疗前可服用止痛药,尽量避免因为疼痛而移动照光部位或减小所需的照光剂量。 2. 治疗后可能出现红肿、渗出、结痂、脱屑、干燥以及轻中度烧灼感。为缓解这些症状,治疗后治疗部位可予冰袋冰敷,润肤霜外涂。 3. 面部等曝光部位治疗结束后若再次受到光照,可能出现光敏反应,加重光动力的不良反应。治疗结束后建议患者立即清洁治疗部位,所有曝光皮肤均涂抹防晒霜,回家途中戴帽。48 h内减少室外活动,避免直接强光下暴晒,在室内也需避免长时间暴露于各种室内光源,如电视、电脑显示屏、照明设备等。 七、疗效评估 ALA-PDT治疗前后应定期评估,每次评估都需要拍摄照片作为客观的评判依据,并与患者沟通疗效,使其对疗效有合理的期望、正确的判断。部分疾病治疗结束后应进行随访,CA等HPV相关性疾病建议随访6个月,AK、BCC、鲍恩病等皮肤肿瘤至少随访1年。
【作者简介】刘渡舟(1917~),辽宁营口县人。毕生致力于《伤寒论》的教学和研究,成绩卓著。主要著作有《伤寒论通俗讲座》、《伤寒论选读》、《医宗金鉴·伤寒心法要诀白话解》等j此外,还主编过垒国试用中医教材《中医基础理论》等。现任北京中医学院古典医著教研室主任、中华全国中医学会理事、中华全国中医学会中医理论整理研究委员会常务蚕员等职。 在旧社会,师带徒的方法因人而异,大致有两种形式: 第一种,老师采用浅显的读物,如《汤头歌》、《药性赋》、《濒湖脉学》、《医学三字经》等教材,向学生进行讲授,并要求记诵。 据我了解,凡是用这种教材的老师们,儿乎都有一个共同点,那就是偏重传授自己的经验为主,而对《内经》、《伤寒论》等经典著作的讲授,则重视不够。因此,他们培养出来的学生,往往是侧重于临眯,而忽于理论方面的研究。 第二利-,与以上正好相反,老师在启蒙教学阶段,就以四部经典著作开始。他们的主张,和《千金方·大医习业第一》的精神遥相呼应。所以,他们培养出来的学生,一般地讲,理论水平较高,而且基础也打得牢固,有发展的潜力,故被历代医家所拥护。 清代的医学大师徐灵胎,在《慎疾刍言》一文中指出:"一切道术,必有本源,未有目不略汉唐以前之书,徒记时尚之药数种,而可为医者。"他说的汉唐以前之书,指的是《内》、《难》等经典著作。可见,徐氏也主张先学经典著作为学医的根本。 我是怎样学起中医来的呢?因为我体弱多病,经常延医服药,而接近了中医,并以此因缘加入了中医队伍。我的学医老师,在营口行医为主,他收了三个徒弟,我的年纪为最小。当时我学的中医课程,现在回忆起来,大体上分为中医基础理论和临床治疗两个阶段,共花费了六年的时间。 在理论基础阶段,学了张、马合著的《黄帝内经》、《本草三家注》以及《注解伤寒论》和《金匮心典》等著作。 由于我曾读过几年私垫,古文有点基础,所阻,文字方面的困难不大。但对老师所讲的医理方面,就存在很大的难题。记得有一次老师讲《素问·阴阳应象大论》中的"东方生风,风生木。木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心……"的内容时,尽管老师讲得眉飞色舞,而我却象腾云驾雾一样了。对中医理论基础,我学了整整三年。虽然对一些问题还有些艨眦,但把一些经典著作系统地学了一遍,这就对进一步学习中医打下了坚实的基础,也算是很大的收获。, 学列第四年,老师为我讲授了《医宗金鉴》中的临床课程,如"杂病心法要诀"、"妇科心法要诀"和"幼科心法要诀"等。由于这些内容是用歌诀格式编写的,因之老师要求一边学一边背,直到背得滚瓜烂熟时为止。背书对我来说虽不陌生,但它很压人,来不得半点虚假,必须每天早起晚睡付卅辛勤劳动。 关于背书的问题,历来也有争论。。我的意见,倾向于应该背点书的。"医宗金鉴·凡例》中说:"医者书不熟则理不明,理不明则识不清,临征游移,漫无定见,药证不合,难以奏效。"岂指出"背。是为了书熟,书熟是为了理明,理明是为了识清,识清是为了临床辨证。由此可见,《金鉴》所写的大量歌诀体裁,是为了人们的背诵和记忆,这也就勿怪其然了。 然而,中医的书浩如烟海,谁也不能~皆读。困 此,就有地区之所尚,或因师传之所异,而不能不有所选择。例如,南方的医家则多宗孟河派的费、马之学,而东北三省,则多把《医宗金鉴》奉为圭柬。 《医宗金鉴》这部书,原为清·乾隆太医院右院半Ⅱ吴谦的未成之著,后被政府发展,认为可以作国家的医典,仍指令吴谦、刘裕铎本昔'酌古以准今,芟繁而摘要"的宗旨,存原书的基础上,进行了认真的修骁。大约又过了两年,于公元一I=四二年方始告竣。 金书共为九t卷,计分十一个科目。它与唐代的"新修小草》,宋代的"和荆局方》可以互相媲美而并驾齐驱。 徐灵胎评价此=珏有"源木《灵》,《素》,推崇《伤寒沦》、《金匮要略》以为宗旨,后乃障采众论,严其去取,不尚新奇,全无偏执"的美誉,也就i兑明了这部书的成就是非凡的。它不仅在东北三省发生影响,而且远及全国和东南亚各地。 在老师的指示下,我买了一部"医宗金鉴》。通过自己的学习,发现其巾的《¨证伤寒论注≯搜集了诸家之氐,参以己意,说理明畅,使人读之发生兴趣。 于足,我如饥似渴地埋片于《伤寒论》的学习。从这开始,方由被动的学习,变为主动的学习,丽向自学迈出了新的一步。现在谈淡自学的问题。自学娃每一位科学工作者的必由之路。因为我们不能跟老师一辈于,嘘该走自己的奋斗之路。 但是,自学必须讲求方法,必须有一个切实可行的计划,必要时还得有人指点一二。 自学也需要条件,主要的要有时间保证,要争分夺秒,爱惜光阴,要有必要的工具书和参考书,如果有上图书馆的条件,那就再理想不过了。 自学也有三忌。一忌浮:指自学之人,心不专一,不能深入书中,只是浮光掠影地浏览一下,当然这种学习是没有什么结果可言;二忌乱:指自学之人,没有一个完整的学习计划和步骤,一会儿看这本书,一会儿又看另一本书,好象蜻蜓点水,这种杂乱无章,没有系统的学习,也必然学无所成;三忌畏难:指自学之人,在自学过程中,有的内容看不进去,发生了困难。殊不知,凡是自己看不懂的地方,也正是知识贫乏的具体反映。如果不以钉子的精神向难处深钻以求解决,反而畏难自弃,必然柱费一番心机,半途而废。记得古人鞭策人们学习,说出许多的格言和警句,如什么"石杵磨绣针,功到自然成"啦,"精神一到,铁石为开"呻j,"不经一番寒彻骨,焉得梅花扑鼻香"啦,部说明了一个真理,那就是只有坚持学习而不鼹难的人,才能取得最后的胜利。 术着这种精神,我刻苦自励,寒暑不辍地学习中医知识。我阅读了很多的医学名著,如金、元四家和清代的伤寒注家和温病学家以及明、清其他有代表性的作品,使我眼界大开?学识随之不断提高。 在这里,我再谈谈学与用的关系。学中医理论,日的是指导临床去解决防病和治病的问题。困此,在学习中就贯穿一个理论与实践统一的问题。清人陈修同为什么主张白天看病、夜晚读书呢?不过是强调学以致用、学用结合罢了。我很喜欢《三国演义》舌战群儒时孔明对东吴谋士程德枢所讲的一段话,他说:"若夫小人之播,惟务雕虫,专工翰墨;青春作赋,皓发穷经;笔下虽有千言,胸中实无一策。……虽日赋万言,亦何取哉?"孔明在这里嘲笑了那些读书虽多,而不成其经济学问,尽管终日吟咏,而于事实无所补的人。学习中医也最忌纸上淡兵。应该看到,不论任何一家名著,也都有一分为二的问胚,也都有待于在实践中检验和在实践中发展的问题。如果离开实践,就很有可能造成盲目的崇拜,或者粗暴地加阻否定。对这种学风,我们是坚决反对的。 以《伤寒论》来说,它是一部公认的经典巨著,是中医临床的指南。但由于医学的不断发展,临床资料的大量总结,我们发现它在叙征方面有的则过于省略。例如,五个泻心汤的"心下痞"是以无痛为主,但从临床上来看,痛的与不痛的两种情况皆有。这是事实,用不营大惊小怪。 另外,心下痞,还可出现心下隆起一包,形如鸡卯太小,按之则杏然面消,抬手则又随之雨起。这个包起伏不定,中实无物,不过气的凝聚或消散。所以,也管它叫"心下痞",而不能另叫其他的病名。关于这个特殊的心下痞症候,也没能写进书中。 我认为通过临床实践去验证理论的是非,是一个可行的办法。为此,我想把《伤寒论》存在争论的两个问题提出来讨论一下: 一个是六经的实质墙否与经络有关,一个是桂枝去桂加茯苓白术汤,是去佳还是去芍。这两个问题向来争论不休,莫衷一是。究其原因,多是从理论上进行了辩沧,而在临床实践上则很少有人加以说明。为此,应把理论和实践结合起来进行讨论,以求得到问题的解决。 (一)穴经与经绍是否有关有一年,我在天津汉拈农场巡诊至北泊的一户农民家中,恰巧这家一个十五岁的男孩发烧而且头痛。试其体温3g.6。c,切其脉浮,舌苔则薄白而润。乃直告其父:你的孩子患的是风寒外感,吃一服发汗的药就会好的。其父说村中无药,耍中药须到总场。惟时已午后,且交通不便,只有俟于明日。他又说:"先生为何不用针灸治疗,而何必用药?"他不知道我对针灸并非所长,姑应其请,以慰其心。于是,为针大椎、风池、风府等穴,而实未料定能效,然令人惊奇的是针后患儿竟也了逢汗,热退身凉而病愈。 我本不是针灸医生,因为到农村,诊箱内备有一 套跃针,以为偶尔之需。至于我的配方选穴,是遵照《伤寒论》的"先刺风池、风府"和"当刺大椎第一问"的精神进行的。 通过针灸发汗解裘的市实告诉了我,太阳q经络的戋系是多么的密切!再重温足太阳晴眦经络嘀下项,行于腰脊和"太阳、三阳也,其脉连风府,故为诸阳主气"的一句话,是悦得多么中肯。 循经取穴的方法,经在前而穴在后,所以有穴必百经堵的存在。太阳主表的关键,在于它的经络行于背后而连于风府,故为诸附主气。以此推论,刚经府相连以及膀胱为水府,津液藏焉,气化则能出,故有"三焦膀胱者,腠理毫毛其应",气津皆行于表的说法。由此可见,太阳,实际上是膀胱与经络的概括,并不是一个空洞的名称。这就是中医的传统理论。否!i!IJ,那就违背了中医的理论,而实为中医之所不取。 (二)桂枝去桂加茯苓白术汤的争议《伤寒论》第28条的桂枝去桂加茯苓白术汤,《医宗金鉴》认为去桎是去芍之跌。从此,遵其说者火有人在,形成了去桂和去芍的两种观点而纠缠不清。我想通过以下两个病例,证实桂枝去桂加茯苓白术汤确实无误,使这个问题得到澄清。 1.陈修同在清·嘉庆戊辰年问,曾治吏部谢芝田先生令亲的病。症状是头项强痛,身体不适,心下发满。『n3其小便则称不利。曾吃过发汗解表药,但并不出汗,反增加了烦热。 切其脉洪数。陈疑此证颇似太阳、阳明两经合病。然谛思良久,始恍然而悟,知此病前在太阳无形之气分,今在太阳育形之水分。治法,但使有形之太阳小便一利,使水邪去而气达,则外证自解,而所有诸证亦可痊愈。乃用桂枝去桂加茯苓白术汤,目硅一剂而瘥。 2.我校已故老中医陈慎吾,生前曾治一祗热不退的患者,经他人多方治疗,丽终鲜实效。切其脉弦,视其舌水,问其小便则称不利。 陈老辨此证为水邪内蓄、外祁阳气、不得宣达的发热证,与《伤寒论》28条的意义基本相同。乃疏桂枝去桂加茯苓白术汤,三剂小便畅利,发热随之而愈。 通过这两个治例,完全可以证实六经和经络脏腑有关,桂枝去桂加茯苓白术汤也是没有错误之可言。 趁此机会k我想顺便淡谈如何学习《伤寒论》的问题。 学习《伤寒论》应先打好一定基础,其中包括学好《内经》中的阴阳辨证思想和方法,以及学好脏腑经络的生理病理知识。同时把《医宗金鉴·伤寒心法要诀》和陈修园的《长沙方歌括》学荫吃透,并要背诵如流,牢记不忘。这是第一步。' 在这个基础上,再看白文(指不带注解的原文)。《伤寒论B原文,是以条文形式写战。据赵开美复刘的宋水《伤寒论》有398条之多。《伤寒论》既然用条文表达辨bE论冶的思想方法,因此,学习《伤寒论》就有一个理解条文和条文之间相互关系的意义而为基本要求。 应该看到,《伤寒论》398条是一个完整的有机体,在条文之间,无论或显或脖,或前或后,彼此之间部是有机的联系着。 作者在写法上,充分运甩了虚实反正、含蓄吐纳、参证互明,宾主假借的文法和布局,从而把辨证论治的方法表达无余。 由此可见,学习《伤寒论》先要领会条文和条文排列组合的意义,要在每一内容中,看出作者组文布局的精神,要从条文之中悟出条文以外的尔两,要与作者的思想相共鸣。这样,才能体会出书中的真实意义。 白文最少看它四五遍,并对其中的六经提纲和一百一十三方的适直证都熟背牢记方有妙用。在这一阶段,可能感到枯燥无味,那也无关紧要,只要坚恃下来就是胜利,这是第二步。 在熟读白文的基础上,然后就可以看注了。《伤寒论》的注家不下数百之多,看哪一家为好呢?在认识上也不一样。我以先看成无己的《注解伤寒论》为好。因为成注的优点是在学术上不编不倚,以经解论,最为详明,说理比较中肯。成氏写的还有《伤寒明理论》和"方解》两种书,同《注解伤寒论>)鼎足而立,缺一不可。所以,在看成注之前,这两种著作也应认真地看一看,才能对它选写的五十个症侯,在定体、分形、析j正、辨非等环节上育所认识,以加强辨证论治的方法和运用。 成氏三书读完后,可以看看徐大椿的《伤寒论类方》、柯韵伯的《伤寒来苏集》、尤在滏的《伤寒贯珠集》。 以上的三位注家,在伤寒学中影响很深。他们的注解,或以方归类,或以证归类,或以法归类,角度不同,而殊途同归,可以开拓思路,实有破迷解惑的作用。 柯注的优点,从原则上讲,他指出了《伤寒沦》不专为伤寒一病而没,而六经辨证实能统摄百病。.他的话卓识灼见,而能jj仲景的思想相共鸣。他的不足之地,误把经络解为经略J又别开生面将《伤寒论》的太阳膀胱经当作心阳来论,未免牵强附会,有失仲景之旨。 尤注的魄力似逊于柯,在文字方面也不及柯氏的笔墨纵横淋漓尽致。然而,尤氏得马元一先生的真传,构思精辟,言简而眩j对脏腑经络、气血荣卫之理与正邪变化之机,上逮《内》、《难》,下历百家,而极见功夫。他比柯氏更为扎实,惜乎人之不识也。 此外,如方有执的《伤寒论条辩》、钱璜的《伤寒渊源集》,皆是知名之酱,亦可加以涉览。 以上几个专著读后,可以再看一点综合性的作'^,其中应以日人月lI波元筒著的《伤寒论辑义》为理想。这是第三步。 通过卜述的三个步骤,而又能坚持到底,对《伤寒论》这部经典著作也就可阻蜕学的差不多了。 我讲"伤寒论》已有二十多年的历史了,但现在箭起课米,还有可学的东西,还可筮现自己在认识上的错误,可见这本书的深度和广度是难以蠡测的。为此,对于读这率书的人来说,研不可浅尝辄止,亦不可略有所获,便沾沾自喜而停顿不前。 归纳一下我以上所讲的内容:那就是学中医先从学习经典著作入手,不要怕难,要有一点精神;二是对于中医学的原文和汤头、药性及歌诀,既要明其义而又要背其文。不背一点书,是没有工夫可言的j三是变被动学习为主动学习,从被动学习中解放出来,自学不是权宜之计,而是要一生奉行;四是要树立学用结台、学以致用的优起学风。这对中医来说更为重要。
传说华佗给一黄痨病人治病,苦无良药,无法治愈。过了一段时间,华佗发现病人突然好了,急忙问他吃了什么药?他说吃了一种绿茵茵的野草。华佗一看是青蒿,便到地里采集了一些,给其他黄痨病人试服,但试了几次,均无效果。华佗又去问已痊愈的病人吃的是几月的蒿子,他说三月里的。华佗醒悟到,春三月阳气上升,百草发芽,也许三月蒿子有药力。第二年春天,华佗又采集了许多三月间的青蒿,给黄痨病人们服用,果然吃一个好一个,但过了三月青蒿却又没有功效了。为摸清青蒿的药性,第三年,华佗又把根、茎、叶进行分类试验。临床实践证明,只有幼嫩的茎叶可以入药治病,并取名“茵陈”。这就是“华佗三试青蒿草“的传说。他还编歌供后人借鉴:“三月茵陈四月蒿,传于后人切记牢。三月茵陈治黄痨,四月青蒿当柴烧。”
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