屈光专科

高度的轴性近视，尤其是病理性近视，眼底往往有后巩膜葡萄肿。但多数患者或患儿的家长听到葡萄肿就有种莫名的恐慌，以为是眼睛里长肿瘤了。其实只是他们不了解什么是后巩膜葡萄肿而已。 后巩膜葡萄肿（posterior scleral staphyloma），是眼球的后半部巩膜局部变薄，并向后扩张、凸起。变薄的巩膜可能透出它里面的脉络膜视网膜的颜色而呈现为蓝紫色，酷似紫葡萄的颜色，从而被形象地称为葡萄肿。它可以发生在黄斑区，也可以发生在黄斑临近的区域。它的危害在于容易引起脉络膜视网膜萎缩、结构紊乱，以及视网膜裂孔等病理性改变，影响视力功能。 下方是个有点夸张的示意图: 病理性近视的后巩膜葡萄肿一般不考虑做巩膜缩短术。后巩膜加固术对它可能有一定的控制作用，就是减缓或控制它的进一步扩张、后凸。

术前：术者要求与术前评估1、术语和缩略语Myopia 近视 Astigmatism 散光上海和平眼科医院屈光专科翟爱琴ICL：中心孔后房屈光型人工晶状体（Collamer Implantable Contact Lens）ICL V4C：中心孔型有晶体眼后房型人工晶状体（V4C指ICL型号，C也指Centraflow)“可植入式眼内镜”TICL：中心孔后房散光屈光型人工晶状体（Toric Collamer Implantable Contact Lens）WTW：白到白 角膜横径（White to White）STS：睫状沟到睫状沟（Sulcus to Sulcus）拱高：ICL后表面到晶状体前囊的距离（Vault）ATA:房角到房角（Angle to Angle）2、ICL拱高（Vault）3、环境要求建议参照内眼手术要求，遵循以下规范。《2012年中华人民共和国医疗机构消毒技术规范》GB 15982-2012《医院空气净化管理规范》WST368-2012※保证手术进行环境的安全性，是减少并发症发生的重要环节。4、术者要求手术医师应持有中华人民共和国医师资格证书（眼耳鼻喉科专业），取得主治医师及以上资格，具有一定的内眼手术经验。手术医师必须经过ICL手术培训并取得认证。5、设备要求※所有设备应获得国家食品药品监督管理局检测证书。1、检查必须设备眼科常规检查设备，如：裂隙灯、眼底镜（前置镜、三面镜、倒像镜）、眼压计等；角膜地形图或眼前节分析系统：角膜前（角膜地形图：筛查圆锥角膜前房深度不含角膜厚度）、后表面形态以及前房深度等参数）；角膜内皮镜；房角检查设备；主、客观验光设备；角膜直径测量设备：例如卡尺（角膜直径测量：Orbscan、Pentacam、前节OCT、游标卡尺）等；可测量眼轴的光学生物测量仪（IOLMaster, Lenstar）；A/B超。2、建议配备以下辅助检查设备波前像差仪；对比敏感度仪；前节OCT或UBM，UBM建议有条件者作为必查设备，了解睫状体有无囊肿，房角角度以及水平和垂直沟到沟距离（STS）；眼底照相；眼后节OCT；视觉治疗分析仪（iTrace、OPD、OQAS）。3、手术室配备满足眼前节手术的显微镜，局部人工晶体植入的专用器械和符合标准消毒设备。6、术前关键指标※完善的设备、准确的术前检查是保证手术效果的首要环节！7、术前评估①病史建议屈光不正及其矫正史，屈光状态稳定，近两年度数增长-0.5D。配戴角膜接触镜的患者，建议术前停戴角膜接触镜，一般建议软镜停戴1周，RGP停戴4周，有明确的屈光状态稳定、角膜状况无异常及角膜地形图稳定的参数。眼部疾病、外伤及手术史。家族史：尤其是屈光不正史、角膜营养不良及青光眼等眼病。全身疾病史。药物史、药物不良反应及过敏史。职业、生活及用眼习惯等社会学资料。②常规检查项目裸眼远、近视力，戴镜视力。屈光度数（含睫状肌麻痹的主觉验光和客观验光）、最佳矫正视力。眼位及主视眼，主视眼手术设计时要由于非主视眼，预留屈光度非主视眼，如果伴散光，建议主视眼选择TICL。外眼、眼前后节检查。眼压。眼压警惕临界眼压值。必要时做24小时眼压描记曲线。角膜横径WTW。角膜内皮检查，角膜内皮细胞>2000个/mm2，六角形细胞形态与数量同样重要。前房深度。瞳孔直径。眼轴长度。角膜地形图及角膜厚度。其他：包括血常规和/或参照眼内手术要求。白到白（WTW）与其他14.术前WTW检查设备WTW: 卡尺，规尺，Orbscan，Pentacam，Visante OCT，IOL-Master，UBM15.术前ACD检查设备前房深度：Orbscan，Pentacam，Visante OCT，IOL-Master，UBM，A超。③建议检查项目视觉质量相关检查：如波前像差、对比敏感度及眩光检查等；泪液功能检查：如泪液分泌试验、泪膜破裂时间等；视功能相关检查：如调节幅度等。调节建议查正负相对调节（NRA/PRA）；UBM与OCT检查。UBM查房角角度、睫状体囊肿等；OCT查黄斑及视盘等眼底情况。UBM：睫状体囊肿：大小、部位、数量不同，对手术影响不同。④关于眼底等检查（白种人）高度近视视网膜裂孔发生率13%；高度近视眼患者中青光眼发病率1.2%；高度近视炎患者中Fuchs斑5.2%，漆裂纹4.3%，格子样变性7%。术前二：手术适应证、禁忌证1、手术适应证a.患者本人有通过ICL手术改善屈光状态的意愿，心理健康，对手术具有合理的期望。b.21-45岁相对稳定的近视、散光患者；屈光度数相对稳定（连续2年每年屈光度变化 0.50D）。若情况特殊，如21岁以下或45岁以上者，有择业要求、高度屈光参差、角膜疾病等可酌情考虑，在充分理解的基础上，须本人和/或家属共同签署知情同意书。c.矫正范围为近视-0.50D以上，散光度数-6.00D。d.前房深度2.80mm，角膜内皮计数2000/mm2，房角开放。角膜形态稳定、晶体无进行性混浊。玻璃体无增殖性病变，黄斑及周边视网膜无活动性病变。特殊情况下如前房深度2.8mm以下者、相对稳定的圆锥角膜等，可酌情考虑。e.无其他眼部疾患和/或影响手术恢复的全身器质性病变。f.术前检查排除手术禁忌证者。2、绝对禁忌证存在下列情况之一者，不能接受手术：明确诊断为圆锥角膜并在进展期、其他角膜扩张性疾病且角膜情况不稳定；重度干眼症；存在眼部活动性病变或感染；严重的眼附属器病变，如眼睑缺损、变形，严重眼睑闭合不全；未控制的青光眼；严重影响视力的白内障；严重眼底疾病；存在全身结缔组织疾病或自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多发性硬化等（经相关专科医生评估后认为不影响手术及效果的除外）；患有无法配合检查和手术的疾病，如癫痫、癔症等；严重甲亢或甲亢性突眼并且病情尚未稳定。3、相对禁忌证年龄未满18周岁；屈光度数欠稳定（每2年屈光度数变化在1.00D或以上）；眼底病变，经过观察或治疗后较为稳定，如视网膜劈裂、视网膜脱离、黄斑病变等；在术前视功能检查中发现一些手术效果的眼动参数明显异常，包括调节、集合等参数；妊娠期和哺乳期；眼压偏高但已排除青光眼、已控制的青光眼；轻中度睑裂闭合不全、面瘫；轻中度干眼症；糖尿病（经药物治疗血糖稳定）；正在服用全身药物，如糖皮质激素、雌激素、孕激素、免疫抑制剂等。手术知情同意术前必须向患者说明以下问题，并签署知情同意书。ICL是矫正屈光不正的方法之一。手术目的：矫正近视和散光，减少对眼镜的依赖，并不会改变眼球结构和视功能。手术局限性：仅矫正度数。术后可能出现欠矫、过矫或散光矫正不足。替代的方法与种类：框架眼镜、角膜接触镜、角膜屈光手术。手术过程的配合问题：遵嘱医嘱，全身放松并自然睁大眼睛，避免眼部和身体过度移动。可能出现的并发症：医学并发症包括感染、出血、角膜内皮损伤、人工晶体旋转、青光眼、白内障等；光学并发症包括眩光、光晕、夜间视觉表现欠佳等；近视相关并发症：飞蚊症、视疲劳、视网膜疾病等。术后需要定期随访，一般建议术后1天、1周、1个月、3个月、6个月、1年复查，以后每半年复查一次；常规检查项目包括：眼前后节检查、视力、眼内压、屈光度、ICL位置、拱高等。必要时检查其他项目包括角膜内皮计数、眼部B超等。手术流程1、术前准备①散瞳术前使用短效散瞳剂，适度散瞳（直径6-8mm或虹膜边缘留1-1.5mm）。②TICL专有步骤：散光标记TICL应坐位，采用裂隙灯下轴向标记，有条件者可采用手术轴向定位/导航系统。③核对患者身份信息、眼别及晶体参数主刀医师与巡回护士、助手共同核对ICL参数（参照卫办医政发[2010]41号《手术安全核查制度》）。2、麻醉与消毒可首选表面麻醉剂，特殊情况可口服镇静剂和/或旋转球周麻醉;按内眼手术常规消毒铺巾，粘贴薄膜贴，包裹睫毛根部。3、手术过程1）ICL/TICL装载首先用平衡盐溶液（BSS）水化晶体舱，再注入适量粘弹剂润滑舱壁，使用充分水化的海绵棒取出晶体，置于晶体舱，并用专用拉镊稳妥拉入舱内。防止晶体翻转和晶体破损。将海绵棒导入推注器内，将晶体舱置于推注器中并将晶体推至距晶体舱前端1mm。将装载好的推注器，置于装有BSS的容器内。2）手术切口：开睑，主切口选择2.8-3.0mm透明角膜切口，建议水平颞侧位置，可选择是否注入适量粘弹剂以维持适当前房深度，可选择是否做辅助切口。3）植入晶体注入适量粘弹剂以维持适当前房深度，将晶体舱前端斜面朝下插入角膜主切口，将晶体平缓推注入前房内。确认晶体展开时襻孔位于右前襻和左后襻，避免晶体翻转。当ICL完全进入前房之后，在ICL上方注入粘弹剂以维持前房，伸入晶体调位钩，先调整远端襻，再调整近端襻，使其置于睫状沟内。常规晶体长轴处于水平位。TICL专有步骤：调整TICL轴向，根据晶体定位图表和角膜标记，将TICL调整至适当轴位。4）清除粘弹剂： 充分清除前后房粘弹剂，再次确认TICL轴向。5）眼压与切口： 检查切口闭合情况。可水密切口。确认眼压适中。视频链接:https://pan.baidu.com/s/1GWf3SkrprQifMFHIOBo8HA提取码: h1ma4、手术相关注意事项1）切口与术源性散光:选择适当切口，尽可能避免或减小术源性散光，叶可以选择切口位置松解部分角膜散光。2）双眼手术时间：要求双眼分台手术。3）装载ICL：装载ICL要保持对称折叠，不能扭曲。4）粘弹剂应用：选择前房支撑性好，利于冲洗清除的粘弹剂，注意合适的填充量和眼内压。5）推注ICL：推注器前端插入切口与内切口持平；ICL注入前房须平缓不能急就。确认识别标记。如发现ICL有翻转倾向，需推注旋转推注器。ICL进入前房后若翻转，须取出ICL，重新装载后植入，不建议在前房内翻动晶体。6）避免接触光学区：建议所有操作都在ICL光学区之外的周边区域，避免直接接触光学区。7）清除粘弹剂：不论手动冲洗法、手动注吸法、超乳仪I/A法，都需充分清除粘弹剂。8）收缩瞳孔：卡米可林注射液稀释后注入前房。9）副作用:术后疼痛、眼痛或伴头痛、手术源性近视、视野变暗。5、围手术期用药及随访处理1）常规术前三天和术后使用广谱抗生素滴眼液术后酌情使用糖皮质激素滴眼液1-2周，人工泪液1-3个月。2）术后一般观察2-4小时，可以包括裂隙灯显微镜检查瞳孔、ICL位置及眼压（>25mmHg应注意）等检查。3）定期复查：一般为术后第一天、1周、1月、3月、6月1年，以后每半年检查一次。具体根据患者情况决定，及时发现并处理术后并发症。4）术后2周内避免不洁液体进入眼内。并发症处理要点1、主要手术并发症及处理原则1.术中并发症1）ICL破损主要原因：操作不当或不熟练处理原则：1.暂停手术，更换晶体。2.终止手术，择期植入。2）晶状体损伤主要原因：做角膜切口或ICL调位时操作不当，手术器械接触晶状体导致前囊穿破。处理原则：轻微损伤且前囊膜完整者可继续手术，加强术后观察。若囊膜破损，皮质溢出，应及时行透明晶状体摘除+IOL植入术。3）ICL翻转主要原因：ICL装载有异，和/或推注过快且未注意标记。处理原则：需取出ICL，重新装载后再次植入。4）术中高眼压、虹膜脱出主要原因：粘弹剂注入过多，积聚于后房，前后房交通受阻，后房压力增加。处理原则：及时清除后房粘弹剂，降低眼压后将虹膜回纳。5）术中出血：包括结膜出血、切口出血、前房出血等主要原因：术中损伤包括虹膜损伤等。处理原则：及时止血。2.术后并发症1）眼压升高高眼压或青光眼：0.04%~0.15%主要原因：术后早期高眼压与粘弹剂残留、小梁网水肿、拱高异常等有关。处理原则：及时前房放液；如有瞳孔阻滞，给与散瞳；与晶体尺寸相关的高拱高，需要更换晶体。围手术期后出现的高眼压，有较多因素，如糖皮质激素高敏感、拱高过大导致前房角部分关闭、虹膜色素播散等。处理原则：查找原因，对因处理。2）眼内炎发生率0.016%主要原因：术中消毒不严格或术中污染或围手术期患者未遵医嘱。处理原则：按白内障术后眼内炎专家共识处理。3）角膜内皮损伤主要原因：术中创伤。处理原则：密切观察。4）白内障主要原因：可能与拱高过低，ICL与晶状体接触有关。处理原则：密切观察，若最佳矫正视力（发生率为0.9~1.3%，有临床意义0.67% 术后70%白内障中央拱高