胎儿生长受限又称宫内生长受限,是产科常见并发症之一,也是围产儿死亡的第2大原因。可引起多种围产不良结局,且与多种远期成年疾病相关。因此,及早进行病因学诊断, 合理监测胎儿健康状况,准确评估胎儿生长发育情况以及选择合适分娩方式,适时终止妊娠对于改善胎儿生长受限预后, 降低围产儿病率和死亡率至关重要。 胎儿生长受限(fetal growth restriction, FGR)又称宫内生长受限(intrauterine growth restriction,IUGR),是指胎儿在母体子宫内因遗传或环境因素影响而未达到其生长潜能。 1、FGR概述 根据美国妇产科学会(The American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG) 以及英国皇家妇产科学院(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG )的定义, FGR是指胎儿腹围(abdominal circumference,AC)或估测胎儿体重(estimated fetal weight, EFW)低于其孕龄正常标准的第10百分位数。但需注意的是,EFW小于孕龄第10百分位数的胎儿中有多达70%仅仅是因为体质性因素而偏小,例如,女性胎儿或母亲种族、产次或体质指数;其围产儿病率和死亡风险并不升高,因此不纳入本文讨论范围。而由于各种病理因素导致的,不能达到遗传生长潜能的生长受限胎儿,可引起胎儿窘迫、死胎、死产及新生儿窒息等多种围产不良结局,且与远期成年疾病如心血管疾病、糖尿病、肥胖等的发生有关。 我国FGR的发生率为6.39%,是围产儿死亡的第2大原因。 FGR引起的围产儿病率和死亡率较正常发育儿高4~8倍。在围产儿死亡中约30%为FGR,产时宫内缺氧围产儿中50%为FGR。 2、FGR的病因 FGR的病因可概括为3个方面,即母体因素,胎儿因素及胎盘脐带因素。而胎盘因素所致的FGR是最主要的原因。 2.1 母体因素 患有呼吸循环系统疾病(如慢性高血压)、肾功能不全、子痫前期、贫血、抗磷脂抗体综合征、系统性红斑狼疮等疾病的孕妇,其FGR的发生率显著增高。母亲的年龄大于40岁或者小于17岁,生育低出生体重儿的相对风险升高2~3倍。另外,抗肿瘤药物、麻醉剂等药物以及母体不良嗜好(如吸烟、酗酒等)均可导致FGR 的发病率增加。 2.2 胎儿因素 研究发现孕早期出现的FGR大约17 %有染色体异常, 如Turner综合征、染色体不平衡、性染色体异常等, 其中三体综合征 (包括13-三体、18-三体和21-三体) 最为常见。胎儿先天发育异常如先天性心脏病胎儿(特别是圆锥动脉干畸形及间隔缺损)出现FGR的可能性是无出生缺陷胎儿的2倍。多达25%的腹裂患儿为FGR胎儿。另外,5%~10%的FGR是由宫内感染所致,如巨细胞病毒、弓形虫、疟疾和梅毒等感染。 2.3 胎盘脐带因素 2.3.1 胎盘大小及形态 研究表明胎盘重量与胎儿出生体重呈正相关,且随着妊娠的进展,胎盘重量将不断增加;胎盘本身的大小比胎盘的营养代谢及转运功能对胎儿生长的影响更大。当胎盘轻度发育不良时,可通过增加营养交换表面积,促进胎盘血管生成及降低胎盘厚度等代偿性形态学适应来增加营养转运功能。但当胎盘发育严重不良时,胎盘代偿功能将不能满足胎儿进一步生长发育的需求,从而导致FGR。此外,胎盘的厚度对母儿间的物质交换也有重要影响。胎盘本身就是一个代谢极为活跃的高代谢器官,它可消耗从母体循环中获得的大部分氧气与营养物质,在中孕期可高达80%,在晚孕期也可高达40%~60%。且过厚的胎盘由于其绒毛结构过于复杂或绒毛生长过密也会导致其绒毛间隙的灌注与物质交换的迟钝。因此,胎盘本身的大小或厚度不适也是导致FGR的重要原因。 2.3.2 胎盘血管形成及滋养细胞分化 胎盘血管形成及滋养细胞分化异常所致的FGR主要与子宫胎盘血流量及胎盘物质交换面积减少有关。研究表明FGR孕妇子宫胎盘血流量比正常孕妇降低超过50%,且FGR胎盘中的绒毛血管密度、绒毛间隙体积、终末绒毛的数量、滋养细胞及滋养干细胞的分化均显著降低。滋养细胞分化发育不良,终末绒毛的数量、体积及表面积均减少,对子宫螺旋动脉的侵蚀不足,从而导致子宫胎盘血管重铸不良,胎盘浅植入,胎盘交换面积及绒毛间隙减少,继而导致胎盘血液灌注不足,胎盘血氧供应缺乏。为改善胎盘的血氧供应,母体循环的血液将以更高的速度进入胎盘,而高速冲击的血流又将损伤胎盘绒毛以及胎盘内分泌及转运功能,如此恶性循环,最终造成FGR。 2.3.3 胎盘炎症及胎盘细胞凋亡 有研究表明,慢性绒毛膜炎与FGR息息相关,大多数FGR胎盘病理检查均显示绒毛膜炎及胎盘滋养细胞凋亡增加。无论是感染所致胎盘炎症(如孕期巨细胞病毒、弓形虫感染等),还是非感染所致胎盘炎症(如母体自身免疫性疾病)均可导致胎盘滋养细胞发育不良,凋亡增加,绒毛血管内皮损伤,进而出现胎盘功能不全,影响胎儿生长发育而致FGR。 2.3.4 脐带因素 脐带是母体向胎儿输送营养物质的惟一通道,脐血管血流量、血流速度及阻力的大小直接影响胎儿的生长发育。单脐动脉时母儿间的循环血液减少,母体向胎儿运送营养物质及排除胎儿代谢产物减少,从而使FGR的发病风险增加。另外,脐带帆状附着、脐带边缘附着也可使FGR的发病风险增加。 3、FGR诊断 诊断FGR的前提是确保孕周的准确性,准确了解孕龄对于FGR的诊断至关重要,因为FGR的诊断是通过将可疑FGR胎儿的各项指标(如EFW,AC等)与同孕龄正常胎儿进行比较来定义胎儿大小正常或异常。 3.1 耻骨上宫底高度测量 采用卷尺测量耻骨联合上缘至子宫底顶部的距离是一种简便且广泛用于产前检查的方法。在孕龄准确的情况下,若发现此测量值与该孕龄对应的正常值不一致时,则开始怀疑FGR。其最常见的标准是宫高(以厘米计)至少低于相应孕周对应数值3 cm (例如,妊娠36周时宫高为32 cm)。但采用耻骨-宫底高度测量的敏感度范围较大(13%~86%),且孕妇肥胖、子宫肌瘤、膀胱容积以及产次等问题也会影响宫高对胎儿体重估计的准确性。 3.2 产前超声筛查 目前通过联合使用超声测定胎儿双顶径(biparietal diameter,BPD)、头围(head circumference,HC)、AC、股骨长(femur length,FL)来预测胎儿体重已被广泛应用于临床。ACOG 和RCOG 都认为单独使用AC或EFW低于第10百分位来筛查FGR最为合适。腹围降低是FGR最敏感的单个形态测定指标。腹围测量预测FGR的敏感度、特异度、阳性和阴性预测值分别为61%、95%、86%和83%。当腹围小于孕龄第5百分位数时,缺氧和酸血症的生化指标更常见。使用EFW来评估FGR的平均敏感度、特异度、阳性和阴性预测值大约分别是90%、85%、80%和90%。且分娩前2周内进行EFW比在妊娠更早期进行的EFW预测性更好。EFW预测FGR和FGR相关不良结局的敏感度通常对严重生长受限(出生体 重第95百分位数,或AEDF/REDF的生长受限胎儿的围产期死亡率显著增高。因此,对高危孕产妇进行脐动脉多普勒超声检查可以降低FGR围产期死亡率和产科处理率。但此检查并不能改善低危孕产妇的围产期结局,故不建议对正常和低危孕产妇进行常规脐动脉多普勒超声检查。 4.2.2 静脉导管 静脉导管位于脐静脉与下腔静脉之间,是胎儿时期运输高含氧血流的重要通道。FGR时静脉导管及其他大静脉舒张期血流减少。肝静脉和下腔静脉舒张期逆向血流是静脉导管异常的标志;静脉导管a波缺失或反向提示心血管系统不稳定,且是即将发生酸血症和胎儿死亡的征象; FGR伴随心房收缩期静脉导管血流缺失或逆向提示1周内胎儿死亡的高风险;静脉导管扭转波连续发生7 d预测胎死率的敏感度达100%,特异度达80%。 4.2.3 大脑中动脉 胎儿大脑中动脉直接反映胎儿脑循环的变化。FGR胎儿缺血缺氧时会出现大脑中动脉血管舒张及舒张期血流量增高等代偿性反应(脑保护效应)。从而在多普勒超声上会出现脑RI/脐动脉RI下降及S/D比值和大脑中动脉搏动指数(middle cerebral artery-pulsatility index, MCA-PI)下降;这些变化可能发生在胎儿生物物理参数恶化前1~3周,但是其预后价值很低。 4.3 监测间隔 监测间隔长短取决于多普勒频谱异常的情况。美国母胎医学会建议最初每1~2周进行1次脐动脉多普勒超声检查,如果正常,可以延长每次检查之间的时间间隔。若脐动脉EDF减少,但无其他异常, 可以每周检查1次至足月;当FGR并发羊水过少、子痫前期、胎儿生长减速、脐血流多普勒指数增加或其他并发症时,即使脐动脉EDF存在,也应在每周1次多普勒监测的基础上加用每周2次的BPP或NST联合改良BPP或BPP进行补充;若出现AEDF/REDF,则应尽快终止妊娠,若此时胎儿远未成熟而不能立即分娩,则应每日行BPP和多普勒超声监测。 5、FGR的产前处理 目前,尚无证据表明任何针对母亲的产前治疗会改善生长受限胎儿的生长情况。对于吸烟者,强化戒烟计划可能有一定价值。由于胎盘灌注不足引起的FGR,低剂量阿司匹林可能有作用。有报道指出长期高氧暴露可降低围产期死亡率,但这种差异可能是由于氧疗组的胎龄更大所致。其他疗法如营养补充、扩充血容量、肝素、卧床休息和拟β药物、钙通道阻滞剂或西地那非等均未显示对生长受限胎儿的生长具有改善作用;高血压孕妇的降压治疗不会改善胎儿生长状况。 但在妊娠24~34周之间、预计分娩前1周给予1个疗程的类固醇促胎肺成熟以减少早产生长受限新生儿的并发症和死亡是推荐的。具体时机取决于FGR的严重程度、多普勒检查结果、病情进展的速率以及是否有共存疾病。 在积极处理FGR的同时还应告知家属FGR儿可能合并有胎儿畸形且可能出现多种围产期并发症。因此,FGR新生儿需转儿科进一步观察治疗。并且FGR儿高血压、冠心病、糖尿病等远期并发症的发生率升高,出生后需长期在儿科随访观察。 6、FGR的分娩时机 ACOG建议“当胎儿宫内死亡风险超过新生儿死亡风险时, 应终止妊娠”。出生孕周和体重是预示FGR新生儿预后的重要因素。孕周≤26周或出生体重低于500 g时生存率不足50%, 孕26~29周, 每延长宫内妊娠1 d可以增加2%生存率。 对于远未足月的生长受限胎儿(
写给超声发现胎儿心室点状强回声的准妈妈们 2015-09-06 即时超声 在最近的一年工作中,发现了很多准妈们做超声会被提示有心脏点状强回声,很多孕妈不明晓这个是什么东东,可悲的是很多孕妈把检查报告给门诊医生看了后,很多产科门诊医生也不知道这个是什么东东,然后就告诉孕妈妈是心脏病啊什么的,就叫孕妈妈们过一段时间来复查,如果好了就没事,但是科学的做法真的如此吗?个人不是很赞同此做法。 心室内点状强回声究竟是个什么东西呢?2009年我毕业的时候,我也不知道究竟什么是点状强回声,那个时候我才上临床,跟着老板坐了近一年的门诊,也没有听说过点状强回声。后来真正毕业后经常出去开会听别人的讲座,才知道什么是点状强回声,什么是NT,什么是肾盂分离。随着超声诊断技术的发展和进步,目前对胎儿结构的研究越发深入,在超声检查设备越来越好的背景下,目前常常在超声影像下看到胎儿心室内有一颗颗的亮点,最开始,大家都怀疑是不是胎儿心脏病,甚至有人说是肿瘤、炎症等等,但是最后大家发现,其实这个东东不是胎儿心脏病,和胎儿心脏病是没有多大关系的。更直接的后果是,研究发现,当有点状强回声后,宝宝出生后被发现有染色体异常的概率比没有点状强回声的宝宝要大5-10倍左右。简单的说,点状强回声不是胎儿心脏病的表现,而是胎儿染色体异常的一种潜在体现,也被称为超声软指标(不是器质的异常,仅仅是染色体异常的一种体现,其他的软指标还有NT增宽、肾盂分离、侧脑室增宽、肠道强回声、四肢长骨短、鼻骨短小等)。 具体的后果会怎么样呢?我简单的说一下自己的临床经历吧,因为仅仅是一种潜在的表现,所以就不是金标准,就是说不是都会有问题,最终有问题的概率多大呢,差不多五百个点状强回声的话,可能里面有问题的有一个人。也就是说其他499个人都会过多担心了。但是也有悲催的,我自己的一个朋友,是一个护士,做了早期筛查、中期筛查都是好的,做系统的时候就什么都是好的,但是就有一个点状强回声,考虑到点状强回声的可能问题,我当时建议她做染色体检查,但是她没有做,我就碰到她一次就问她一次,过了一个多月她又被我撞到了,我又问她,她都不耐烦了说我烦不烦嘛,我说我宁愿您去浪费2300块,最后恨我都要的。最后去做了无创DNA,吓我一跳,无创提示是21-三体,先天愚型。此事就很吓人了,然后我赶快给她抽了脐带血,最后明确是一个21-三体,我一直在后怕要是我最后一次没有碰到她,要是这个宝宝出生了会怎么样?也许我朋友会抱着宝宝来看我说,幺儿,看,这就是为你保驾护航的医生哦。我想我会一辈子愧对她的。我不是那个悲催的人,但是我们科室有个主任就真的碰到这样悲催的事情,ta老公的朋友一直找她产检的,早期和中期筛查都是好的,最后生出来就是一个唐氏儿,那家人还喊她去吃满月酒,我问她说你敢去啊??? 那究竟怎么办呢?是不是该复查呢?我一直不建议就此复查了事。为什么呢?举一个例子,您到一个房间,发现里面有脚印,能证明什么事情,也许是代表这个房间除了您还有人来过。然后您去上了一个厕所,转头回来了,发现房间里没有脚印了,能证明这个房间的安全吗?既然他不是心脏病,那复查有何意义呢?可能大家还是没有清楚怎么做。但是大家首先明白一点复查意义不大。下一步怎么办?因为是怀疑染色体的问题,那您可以看您之前的血清学筛查,那个就是查染色体的,但是很遗憾的告诉您,那个的准确率不高。所以就要看您的期望值了,还是那句话,您发现点状强回声后,应该怀疑胎儿染色体的问题,但是如果您做了唐氏筛查的,那就推断基本没有问题,但是要知道说“没有问题”的准确率是不到90%的(即唐氏筛查的准确率)。如果您很自信的话,我觉得就完全相信自己的宝宝,不做这方面的检查;但是如果您的经济情况可以,并且您深刻的懂得唐氏筛查本身是一个垃圾检查的话,那我建议您可能选择做无创DNA可能会更安全一点,但是又要说的是,您的2000多元很可能浪费掉,因为最终有问题的人的概率不到1%。 不晓得我毛计计的给大家说清楚没有,简单的描述一个流程:1.发现点状强回声(同时适用于其他超声软指标)---2.和医生分析您的染色体的风险(包括年龄、血清学筛查、NT、早期的风险暴露、药物使用等等)--3.两种选择,要么完全相信宝宝,不做检查;要么做进一步检查,主要是染色体检查(以前只能抽羊水、脐带血,目前可以考虑使用准确率约98-100%的无创DNA检测) 。 总结:1.心室点状强回声不是心脏病;2.心室点状强回声发现率很高,近50%的人有;3.心室点状强回声是超声软指标,目前的研究证明其可能是胎儿染色体异常的一种表现;4.希望通过复查超声看点状强回声消失与否来得到心理安慰的方法是不实际的;5.如果您做了唐氏筛查,那基本不用担心,但是可悲的唐氏筛查准确率不高;6.目前的现实可行的处理办法是进行无创DNA检查;7.因为点状强回声去做无创,你浪费钱的概率超过99%,不过谁都希望是浪费了;8.如果无创正常了,那点状强回声等基本不用担心了哈。 来源:重庆医科大学附属第一医院/产科/黄帅
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