我在门诊经常接待这样一类患者,她们最突出的症状就是疼痛,这种疼痛往往持续几个月,甚至十几年以上,反反复复,迁延不愈,反复就诊于各种大大小小的医院,看过各大科室,反复查过各种检查,均查不出什么严重的疾病,也吃了几年的中药,但就是不见好转,真的不知道去哪里看病,不知道看什么科室,看什么医。当我给她们开抗抑郁药物的时候,她们总是半信半疑,总说,“我精神正常的很,也没有抑郁,心理没毛病,就是疼痛,要是不疼痛就什么都好了,叶医生,有没有搞错呀?为啥给我吃抗抑郁药呀?”举个例子:吴女士,51岁,患者近十年来反复胃痛,不敢吃冷的凉的,不敢饿着,睡着了不痛,上午好一些,下午加重,伴胸口发麻,心情不好的时候严重一些。做了胃镜显示慢性非萎缩性胃炎,经常服用胃病的药物,病情时好时坏。肺部CT正常,食管造影未见异常,乳腺B超:双乳小叶增生,肝脏肾脏等都正常。近一年以来,感觉疼痛在游走,有时下腹痛,有时上腹痛,有时腋下痛,有时前胸痛有时后背痛,时那种紧绷的痛,说不出具体的部位疼痛。无故烦躁,发热感伴出汗,几分钟后消失,多的时候每1-2个小时发作一次,少则一天2-3次,每次持续几分钟。精力不如以前,话也不多了,话讲多了就感觉嘴巴发软,感到乏力,记忆力差。不知道自己哪里有毛病。既往健康,个性外向,做事风风火火,果断、干脆。婚育史:25岁结婚,夫妻关系可,生育一个女儿。月经史:13岁5-6天/30天。47岁绝经。家族史阴性。体格检查:无阳性体征。精神检查:意识清,定向准,接触良好,情绪低落,表情焦虑,诉腰背酸痛,自我评价偏低,未引出幻觉妄想,自知力部分。吴女士的突出症状就是慢性疼痛,我国慢性疼痛在普通人群中的发生率为20%~30%,平均病程10.7年。其中英国为11%,加拿大为11%,新西兰为14%~24%,瑞典为40%,美国为2%~45%。慢性疼痛是病理机制是什么呀?中枢神经系统功能失调学说认为慢性疼痛和抑郁障碍在中枢神经系统存在着共同的上行或下行通路,也就是慢性疼痛的患者,5一羟色胺和去甲肾上腺素活动显著降低,使得来自躯体内部感受器的微弱刺激信号也会被放大,各种躯体不适及疼痛信息容易被感知并引起关注。神经内分泌调节机制学说认为,慢性应激引发HPA轴功能紊乱,进而导致慢性疼痛与抑郁的发生,因而提出HPA轴功能失调可能是两者发病的共同中介机制。慢性疼痛和抑郁有什么关系呢?慢性疼痛与抑郁有着紧密的关联,患有慢性疼痛的病人会有抑郁的倾向,而抑郁会同时加重慢性疼痛的症状。大多数学者认为,疼痛和抑郁是相互影响,相互促进的,可形成一恶性循环。如果患者发生其中一种症状,那么他发生另一症状的可能性明显增大。在慢性疼患者中,临床上可诊断为抑郁症的发生率是30%~60%。而一些研究者认为所有的慢性疼痛患者均是抑郁症。在抑郁症病人中,有33%~64%的人同时伴有疼痛症状者。慢性疼痛有什么特点?1、慢性疼痛其病因非常复杂,既可以是先天的,也可以是后天的,如感染、代谢、内分泌、免疫等各种原因;既可以是躯体疾病所致,也可以由精神疾病引起。2、疼痛常与其基础病变不相符或没有可解释的器质性病变。3、其发生、发展、持续或加重与心理因素如焦虑、抑郁、情绪应激等密切相关。4、疼痛部位常常不只限于一处,可以是多个部位。慢性疼痛最常见的部位是头部,其次是腰骶部。5、其表现形式多为持续性的钝性疼痛,可有不规则的波动。慢性疼痛怎么办呢?首先,慢性疼痛需要临床各项检查,如果能查到病因,则以病因治疗为主,如果查不到病因,则建议来精神科作全面的评估后使用以下精神综合治疗,可以取得意想不到的疗效。(一)抗抑郁药物治疗新型抗抑郁剂如选择性5-羟色胺回收抑制剂(SSRIs),如氟西汀、帕罗西汀,疗效较明显,多数患者于用药第二周即有明显疗效,且无严重不良反应,较为常见的不良反应为口干及恶心。(二)认知—行为疗法(cognitive behavior treatment,CBT)人类负面的情绪及行为与错误的认知有着千丝万缕的联系。CBT治疗方法促使病人本人对自身疾病有一种正确的认知,进而纠正错误的认知,以此减轻因负面情绪而忍受慢性疼痛的病人的疼痛。(三)支持心理疗法:支持心理疗法是心理医生应用心理学的知识和方法,采取劝导、启发、鼓励、支持、同情、说服、消除疑虑、保证等方式,来帮助和指导患者分析认识当前所面临的问题,使其发挥自己最大的潜力和优势,正确面对各种困难和心理压力,以渡过心理危机,从而达到治疗目的的一种心理治疗方法。(四)暗示疗法常用安慰剂治疗,配合护士的言语暗示,强调止痛方法的镇痛时间及镇痛作用可起到良好的镇痛效果。(五)松弛技术通过有规律的收缩及放松全身肌肉,将注意力集中于肌肉收缩,放松的过程及感觉,缓解血管肌肉痉挛,减轻疼痛。也可引导患者将注意力集中于疼痛以外的刺激,忽视疼痛的感觉。
1.抗抑郁药不存在依赖性,然而,停用此类药物的确可能造成一系列停药反应。 2.常见症状:头晕、平衡感受损、头痛、恶心、失眠、生动梦境等,个别患者还可能出现感觉麻木、过电感、人格解体及易激惹,甚至幻视及幻听等。 3. 抗抑郁药的停药反应可持续1-2周,通常程度轻微,但也有对患者构成严重困扰的情形出现。 4. 停药副作用只会短暂存在,可以自行消失,且这些不适并不意味着对该药的依赖。 5.小部分患者的停药症状可能较为严重,并可持续数周,可能被误诊为抑郁复发。 6.停药反应与抗抑郁药消除半衰期相关。短半衰期的药物更易出现,如SSRIs中的帕罗西汀及SNRIs中的文拉法辛。 7.如何安全停药: 每周减停25%的剂量即足以避免停药反应的发生,相当于4周完全减停。更谨慎的推荐为6-8周甚至更长。 8.停药期患应该采取密切监测。 9.对于停药反应严重的患者,重新起用原药物,并以更缓慢的速度减停。 10.试图停药之前,可换用至另一种长半衰期药物(如氟西汀)。
精神病人的婚恋和生育 一、法律层面的问题 1.精神病患者的婚姻问题——结婚 首先,精神分裂症患者在婚姻问题上与普通公民一样享有同等权利和义务!但精神病人在急性发病期间不宜结婚,这是因为病人很难履行家庭成员的义务,并且精神症列明显者丧失了正常人的行为自控能力。因此民间的所谓用“冲喜”来治疗精神病例不宜提倡。其次,反复发作、病情控制差的重性、慢性退缩的精神病人也不宜结婚,因为病人不能建立和维持正常夫妻的家庭生活。但病情缓解、间歇期长者则例外。再者,中度或重度的精神发育迟缓(俗称低能、白痴)的病人不宜结婚,因为病人不能理解婚姻、家庭的实质意义。 严重癫痫、反复发作的病人也不宜结婚,因为病人具有行为冲动、对他人和自身造成伤害的危险性。某些特殊的神经、精神疾病,如有明显的性功能或性心理障碍的病人同样不宜结婚。 神经症、轻度精神发育迟缓、人格障碍、抑郁症等均不属于不能结婚的范畴。 2.精神病患者的婚姻问题——离婚 精神病人无行为能力而不能自行办理离婚手续的,需由家属、单位组织、司法部分共认指定的监护人代替履行各种法律手续。否则无签约能力的精神病例人所签署的文件无效。 精神病人的配偶仅以“感情破裂”或“不堪忍受”为由提出离婚早诉的至少承担举证下列三种情况的责任,提交有关部门审查:①婚前精神病发病的经过和病情;②结婚时精神活动表现及诊治情况;③目前的精神状态对家庭生活是否带来妨碍和危害性。 一方在结婚以后发精神病的,根据《婚姻法》“夫妻有互相抚养的义务”规定,考虑到过去共同生活的感情基础,原则上配偶有抚养、照顾病人的义务。不过,在考虑维护精神病人的利益同时,实际生活中另一方的合法权益亦需兼顾。如对方难以忍受精神病人无休止的折磨和痛苦而提出离婚,经调查情况属实的,应准许离婚 进行登记结婚前,不宜结婚的精神病人及其家属对另一方隐瞒了病情,登记结婚后,另一方发现并提出离婚申诉的,法院可酌情宣布解除婚约。 二、优生优育优教 优生,是指生育身心健康的婴儿,促进人类在体力和脑力上优秀个体的繁衍。简单地说,也就是生一个健康、聪明、活泼的孩子。 (一)要优生先优婚 第一,树立正确的择偶观。 第二,不应结婚或暂时不能结婚的对象包括: 1、直系血亲和三代以内的旁系血亲禁止结婚。这是婚姻法明确规定的。 2、未经治愈的麻风病病人禁止结婚。 3、双方都患精神分裂症、躁狂抑郁性精神病不得结婚。 4、精神分裂症、躁狂抑郁性精神病、癫痫病治俞尚未稳定2年以上者不宜结婚。 5、各种法定传染病隔离治疗期间不宜结婚。 6、双方严重的智力低下患者,不宜结婚。 7、患有性传播性疾病者,未彻底治愈不宜结婚。 第三,婚前检查很重要。 (二)要优生须优孕 第一、注意把握最佳生育年龄。 从科学的角度来说,妇女最佳生育年龄是24—29岁。 第二,选择最佳受孕季节。 一般认为6—8月是最佳受孕季节。 第三,选准男女双方生物节律最佳时期受孕。 也就是说选择夫妻双方体方、情绪、智力三大生律节律“高潮期”受孕。 第四,要避开受孕的不利因素。 要尽量避免新婚“蜜月”怀孕,要做到饮酒后不受孕、带病不怀孕、高龄不妊娠、停服避孕药后不到6个月不要立即怀孕,要避开病毒感染季节受孕等。 (三)要优生必须做好孕期保健 第一、注意孕期营养。 第二、生活要有规律。 第三、要搞好孕期卫生。 第四、保持家庭环境优美。 第五、孕期慎用药物。 第六、孕期要节制性生活。妊娠头3个月及分娩前2个月禁止性生活。 第七、注意做好胎教。 第八、积极参加孕期检查。 第十,孕期发现异常情况应及时处理。 病人和家人常常希望有自己的孩子,这是人之常情。从孩子的安全考虑,最好是怀孕头三个月停用一切药物,以免出现胎儿畸形、影响胎儿发育。停药容易导致病情复发,二者有矛盾。但是,归根结底,如何选择、如何要孩子,最终只有病人、家属自行斟酌,决定权在病人、家属。 根据国内外专家意见,在罹患精神疾病时如果怀孕的话,可以按照以下执行: 1)怀孕时,完全可以用抗精神病药或抗抑郁药,一般说,没有致畸的问题。 2)安眠药有致畸可能,但不严重,可以选用唑吡坦;或用某些抗抑郁药代替。 3)碳酸锂、丙戊酸钠有致畸可能,只能暂用抗精神病药代替,或可改用卡马西平、拉莫三嗪。 再说,怀孕时服用的只是较小的维持量;这些药物往往不溶于水,所以通过血液、胎盘,到达胎儿,仅只是微乎其微的一点点,不会产生什么影响。千万不要轻信某些妇产科医生“怀孕期不准吃药”的说法。否则,孕妇的精神病一旦复发,吃的药量更大,得不偿失。由于药物往往溶解在脂肪中,所以药物在乳液里的浓度就比较高,所以建议女精神疾病患者在产后不宜给孩子喂以母乳,以免影响婴儿发育。 如果服药,建议多做产前检查,如多维超声检查、羊水检查,看胎儿有无肢体畸形、心脏畸形、脊柱裂等等,以防止意外。
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