抽动障碍(Tic Disorders,TD)是一种起病于儿童和青少年时期,以运动性抽动(motor tics)和(或)发声性抽动(vocal tics)为特征的神经精神疾病[1]。国际大样本流行学调查估计全球TD发病率约1.00%,近几十年来其发病率有明显增多趋势。大约半数TD患儿伴发一种或者多种精神障碍性疾病,包括注意缺陷多动障碍(ADHD)、强迫症、抑郁、焦虑、学习障碍等[2]。对抽动障碍儿童的治疗,目前尚无明确的药物治疗指征,需医师根据患儿抽动症状的严重程度、共患病、功能受损程度与药物不良反应等多方面进行一个综合权衡,做出是否用药物治疗的判断和使用何种治疗药物的选择。我国指南推荐对于影响到日常生活、学习或社交活动的中至重度TD患儿,单纯心理行为治疗效果不佳时,需要加用药物治疗[3]。药物治疗原则鉴于抽动障碍症状的波动性、易反复等特征,药物治疗需要一定的疗程,适宜的剂量,不宜过早换药或停药。药物治疗注意事项1.绝大多数治疗抽动障碍的药物在治疗初始时需要「爬坡」,由起始剂量逐渐加量至治疗剂量,停药也需逐渐减量停药,防止抽动症状反弹加重;2.治疗剂量建议根据年龄进行选择,≤7岁者使用最小治疗剂量~约1/2最大治疗剂量,>7岁者,使用约1/2最大治疗剂量~最大治疗剂量[3];3.治疗抽动障碍的药物有许多超病种、超年龄适应证范围用药,用药前应与患儿家长进行有效沟通;4.为减少药物副反应,应保持最低有效剂量,最小程度地合并用药,并在使用中监测药物不良反应。药物治疗方案我国指南给出的治疗方案分为四个阶段,第一阶段:医师选择药物后,从最低剂量起始,逐渐缓慢加量(1~2周增加一次剂量)至目标治疗剂量。第二阶段:病情基本控制后,需继续治疗剂量至少1~3个月,予以强化治疗。第三阶段:强化治疗阶段后病情控制良好,仍需维持治疗6~12个月,维持剂量一般为治疗剂量的1/2~2/3。第四阶段:经过维持治疗阶段后,若病情完全控制,可考虑逐渐减停药物,减量期至少1~3个月。若症状再发或加重,则恢复用药或加大剂量[3]。常用药物抽动障碍具体病因和发病机制不清,可能是遗传、生物、心理和环境等因素相互作用的综合结果[4],其治疗的药物种类及作用机制亦纷繁复杂,在此根据指南推荐,介绍几类常用药物:1.多巴胺受体阻滞剂治疗抽动障碍的经典药物为多巴胺受体阻滞剂一类,广为大家所熟知的氟哌啶醇已被我国指南列为二线药物,需加服等量苯海索,以防止药源性锥体外系反应,起始剂量为0.25~0.5 mg/d,治疗剂量为1~4 mg/d,2~3次/d;硫必利,一线药物,副作用少而轻,主要为嗜睡、胃肠道反应,起始剂量为50~100 mg/d,治疗剂量为150~500 mg/d;舒必利,一线药物(标签外用药),以镇静和轻度锥体外系反应较常见,起始剂量为50~100 mg/d,治疗剂量为200~400 mg/d,2~3次/d;阿立哌唑,一线药物(标签外用药),是近几年研究较多的新型第3代非典型抗精神病药,为多巴胺受体部分激动剂,有研究认为,阿立哌唑治疗抽动障碍疗效佳且不良反应少[5],常见副作用为嗜睡、胃肠道反应等,推荐起始剂量为:2.5 mg/d,治疗剂量为5~20 mg/d,1~2次/d。2.α肾上腺素能受体激动剂副作用相对于多巴胺受体阻滞剂轻微,且可治疗共患病注意缺陷多动障碍(ADHD)。可乐定,一线药物(标签外用药),常见副作用嗜睡、低血压、心电图改变,起始剂量0.025~0.05 mg/d,治疗剂量0.1~0.3 mg/d,根据临床经验,起始剂量后每3~5日增加0.025~0.05 mg,直至出现疗效。对口服制剂耐受性差者,可使用贴剂,能提供更持续的药效以避免多次给药,提高依从性。贴片治疗的推荐用法用量:20 kg<体重≤40 kg,用1.0mg/片/周;40 kg<体重≤60 kg,用1.5 mg/片/周;体重>60 kg,用2.0mg/片/周[6]。胍法辛,一线药物(标签外用药),国内使用该药物的临床经验并不多,但普遍认为其镇静及低血压的副作用比可乐定轻,是更好的替代药物[7]。初始剂量:0.25~0.5 mg/d,治疗剂量为1~3 mg/d,2~3次/d。3.抗癫痫类药物托吡酯,二线药物(标签外用药),可出现食欲减退、体重下降,泌汗障碍、认知损害等副作用,起始剂量为0.5 mg/(kg·d),治疗剂量为1~4 mg/(kg·d);丙戊酸,二线药物(标签外用药),有肝功能损害等副作用,起始剂量为5~10 mg/(kg·d),治疗剂量为15~30 mg/(kg·d)。4.其他如选择性5羟色胺再摄取抑制剂、免疫调节药物等,在此不一一列举。另外,一部分难治性抽动障碍需要联合用药,或者联合其他治疗方法如重复经颅磁刺激等。同时,亦有部分TD患儿还涉及到对其共患病的治疗,这些都增加了抽动障碍治疗的难度与复杂性,本文仅抛砖引玉,进一步的探索与研究还有待完善。参考文献[1]H.Rickards,A.E.Cavanna,R.Worrall.Treatment practices in Tourette syndrome:the European perspective.Eur J Paediatr Neurol,2012,16(4):361-364.[2]Robertson M M.The Gilles de la Tourette syndrome:the current status.Arch Dis Child Educ Pract Ed,2012,97(5):166-175.[3]中华医学会儿科学分会神经学组,中华儿科杂志,2013,51(1):72-75.[4]Catb DC,Hedderly T,Ludolph AG,et a1.European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders.Part I:assessment.Eur Child Adolesc Psychiatry,2011,20(4):155-171.[5]Hartmann A,Worbe Y.Pharmacological treatment of Gilles de la Tourette syndrome.Neurosci Biobehav Rev,2013,37(6):1157-1161.[6]Du YS,H.F.Li,A.Vance,et al.Randomized double-blind multicentre placebo-controlled clinical trial of the clonidine adhesive patch for the treatment of tic disorders.Aust N Z J Psychiatry,2008,42(9):807-813.[7]郑毅.儿童抽动障碍药物治疗.中国实用儿科杂志2012,27(7):491-494.
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